UJIAN MINI REVIEW

PNEUMONIA

Oleh:
Debby Soraya
105070100111055

Pembimbing:
dr. M.Fahrul Udin, Sp.A, M.Kes

LABORATORIUM/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG
2015

LAPORAN KASUS

I.

Identitas
Identitas Pasien
Nama

: An. ALS

Usia

: 1 tahun 4 bulan

Tempat/Tanggal lahir

: Malang, 10-11-2013

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Dusun Busu RT 22/3 Jabung, Malang

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Tanggal MRS

: Jumat, 13 Maret 2015

Nomer Register

: 11227xxx

Identitas Orang tua Pasien

Ayah

II.

Nama
Usia
Perkawinan kePekerjaan
Penghasilan 1 bulan
Pendidikan terakhir

: Tn. A
: 50 tahun
:1
: Petani
: Rp 1.500.000
: SD kelas 3

Ibu
Nama
Usia
Perkawinan kePekerjaan
Penghasilan 1 bulan
Pendidikan terakhir

: Ny. S
: 45 tahun
:1
: Pedagang keliling
: Rp 1.500.000
: SD kelas 5

Anamnesis
Heteroanamnesis (dengan ibu pasien) pada hari Jumat, tanggal 13 Maret
2015.
Keluhan utama
: Batuk dan sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengeluhkan batuk muncul sejak rabu malam (2 hari
SMRS). Batuk grok-grok, riak tidak bisa keluar. Batuk tersebut tidak

dipengaruhi oleh hawa dingin. Nafas berbunyi ngik-ngik disangkal ibu pasien.
Napas pasien berubah menjadi cepat sejak 1 hari SMRS. Napas ngosngosan, rewel dan tidak mau menyusu. Sesak Napas tersebut dipicu oleh
batuk yang terus menerus. Saat sesak pasien tidak biru. Sebelumnya pasien
tidak pernah mengalami sesak. Pasien juga dikeluhkan panas sejak 2 hari
SMRS, panas tidak diukur, saat panas pasien tidak kejang. Keluar cairan dari
telinga (-). Demam tersebut turun dengan pemberian obat panas (sanmol) tapi
tetap teraba sumer-sumer. Pasien juga mengalami pilek sejak 1 hari SMRS,
ingus berwarna bening kekuningan. Makan dan minum pasien jumlah nya
berkurang dari biasanya. Muntah (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. BAB
terakhir 1 hari SMRS, BAK terakhir 2 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah sakit batuk pilek, diberi obat yang beli di apotik lalu
sembuh.
Riwayat Pengobatan
Saat pasien demam diberi sanmol oleh ibu pasien. Pagi SMRS
pasien dibawa ke polindes langsung dirujuk ke PKM. Di PKM diberi infus dan
oksigen lalu dirujuk ke RSSA.
Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi apapun, keluarga pasien juga
tidak ada yang memiliki riwayat alergi.

Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak keenam dari enam bersaudara.
Saudara :
1. Laki-laki, usia 23 tahun, tidak pernah ada riwayat opname di RS
2. Laki-laki, usia 21 tahun, tidak pernah ada riwayat opname di RS.
3. Laki-laki, kelas 6 SD, tidak pernah ada riwayat opname di RS.
4. Laki-laki, kelas 5 SD, tidak pernah ada riwayat opname di RS.
5. Laki-laki, usia 7 tahun, tidak pernah ada riwayat opname di RS.
6. Pasien
Ayah : Tidak ada keluhan dan riwayat penyakit lain, tidak pernah opname di
RS.
Ibu : Tidak ada keluhan dan riwayat penyakit lain, tidak pernah opname di RS.
Kakak : Mempunyai keluhan batuk dan pilek, diberi pengobatan puyer dan
antibiotik dari puskesmas.

Anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat DM dan hipertensi.

Riwayat Kehamilan
Hamil saat ibu berusia 45 tahun, melakukan Antenatal Care (ANC) 2x
selama masa kehamilan di bidan. Selama kehamilan, demam (-), batuk (-),
pilek (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-), perdarahan (-), keputihan (-),
anyang-anyangan (-). Konsumsi obat obatan (-), jamu (-), trauma (-), pijat
oyok (-), riwayat pecah ketuban dini (-) dan abortus (-). Ibu naik berat badan
sebanyak 10 kg selama kehamilan.
Riwayat Kelahiran
Pasien lahir spontan, cukup bulan (9 bulan) di bidan pada tanggal 10
November 2013. Pada persalinan sebelumnya, yaitu kakak pasien, ibu juga
melahirkan dengan spontan. Pasien lahir langsung menangis, bergerak aktif,
tidak didapatkan biru, kejang atau kuning. Berat badan lahir 3,0 kg dan
panjang badan 47cm.

Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan bahwa imunisasi pasien lengkap, terakhir
usia 6 bulan sesuai buku KIA, tetapi ibu tidak membawa buku KIA.
Riwayat Tumbuh Kembang
Pertumbuhan
Ibu tidak sering menimbang berat badan pasien dan tidak menghafal
berat badannya selama pertumbuhan.
BBL
: 3,0 kg
PB lahir
: 47 cm
BB saat ini : 8,5 kg
PB saat ini : 73 cm
Perkembangan
Menurut ibu kandung pasien.
Motorik Kasar

Motorik Halus

Verbal

Sosial

 Angkat kepala Memegang tangan

Tertawa usia 3

usia 4 bulan
Tengkurap

bulan
Babbling usia 6

sendiri usia 4

Tersenyum
spontan usia 3

bulan
bulan.

Menggenggam

Datang
usia 9 bulan
bulan
Duduk tanpa

Bicara
1-2 kata
mainan pada usia
dipanggil
bantuan
usia 12 bulan
5 bulan
12 bulan

jika
usia

usia 11 bulan Mencoret-coret usia

Berjalan tanpa
13 bulan
bantuan usia
13 bulan

Riwayat Nutrisi
Pasien minum ASI sejak lahir dengan frekuensi sering sesuai
permintaan

pasien

dan

volume

sesuai

kemampuan

pasien.

Pasien

mengkonsumsi ASI hingga saat ini. Belum MPASI, anak susah makan. Sering
dimuntahkan jika disuapi. Mulai usia 1 tahun dicobakan nasi biasa seperti
orang dewasa
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan anak keenam dari enam bersaudara. Pasien
tinggal bersama ayah, ibu, dan tiga kakak laki-laki terakhir. Saat ini keluarga
pasien tidak ada yang sakit batuk. Di lingkungan tetangga dan teman
sepermainan ibu tidak mengetahui apa ada yang mengalami sakit serupa
dengan pasien.
Ayah pasien bekerja sebagai petani dengan penghasilan Rp 50 ribu
per hari manakala ibu pasien merupakan seorang pedagang keliling dengan
penghasilan Rp 50 ribu per hari.
Pemeriksaan Fisis (tanggal 19 Februari 2015)
Keadaan Umum
GCS 456, compos mentis, tampak sakit sedang
Napas spontan, ngos-ngosan
Tanda distress napas/napas Kusmaul (-)
Kesan gizi cukup
Wajah tidak dismorfik, tidak ikterik, tidak sianosis, dan tidak edema
Rambut tampak hitam, tipis, tidak mudah dicabut
Kulit berwarna kuning langsat, tidak pucat, tidak biru, tidak kuning/ikterus
Pakaian dan higienitas baik
Tanda-tanda Vital
Denyut jantung : 142 kali/menit, reguler, kuat

 Laju napas : 52 kali/menit, reguler, spontan

Suhu aksila : 37,5 0C
Status Antropometri

Berat Badan : 8,5 kg ( -2SD s/d mean)

Panjang Badan: 73 cm (-2SD s/d mean) ~11 bulan

BB/PB : -2SD s/d -1SD
Lingkar Lengan Atas : 14 cm (-1SD s/d mean)
Lingkar kepala : 46 cm (mean s/d 1SD)
Kesimpulan: Gizi Cukup
Kepala
Bentuk : normosefal, simetris, tidak ada benjolan dan massa, ubun-ubun tertutup
Ukuran : normosefal
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
Wajah : simetris, deformitas (-), rash (-), sianosis (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), mata
cowong (-/-), air mata (+/+), pupil bulat isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya (+/+)
Telinga : bentuk dan ukuran normal, posisi normal, sekret (-)
Hidung: bentuk simetris, deviasi (-), sekret (+), perdarahan (-), hiperemi (-),
pernapasan cuping hidung (+)
Mulut: mukosa bibir kering (-), mukosa sianosis (-), faring hiperemi (-),
pembesaran tonsil (-)
Leher
Inspeksi : simetris, pembesaran kelenjar leher (-), massa (-),
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe leher (-|-), kaku kuduk (-)
Thoraks
Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-), deformitas (-), jaringan
parut (-).
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V Mid Clavicular Line sinistra
Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : gerak napas simetris pada kedua sisi dinding dada, retraksi dinding
dada (+) epigastrik
Palpasi : pergerakan dinding dada saat bernapas simetris, stem fremitus normal
Auskultasi :
Suara Napas
Kanan
Vesikular
Vesikular
Vesikular

Kiri
Vesikular
Vesikular
Vesikular

Ronkhi
Kanan
+
+
-

Wheezing

Kiri
+
+
-

Kanan
+
-

Kiri
+
-

Abdomen
Inspeksi : Flat, scar (-), hyperemia (-), hernia umbilicalis (-)

Pemeriks

Atas
Kanan
Hangat

Anemis
Ikterik
Edema
Sianosis
Ptechiae
Tonus otot

aan
Akral

Kiri
Hangat

Bawah
Kanan
Hangat

Kiri
Hangat

kering
-

kering
-

kering
-

kering
-

Kuat

Kuat

Kuat

Kuat

Auskultasi : bising
usus (+) normal
Perkusi
meteorismus

shifting dullness (-), undulasi (-),

Palpasi : abdomen soefl, nyeri tekan (-)
Hepar : tidak terasa pembesaran
Lien : tidak terasa pembesaran
Ekstermitas
Anus
Inspeksi : Anus (+)

IV. Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil laboratorium tanggal 13-3-2015 (MRS)

:
(-),

Jenis
Pemeriksaan
Hematologi
Hemolobin (HGB)
Eritrosit (RBC)
Leukosit (WBC)
Hematokrit
Trombosit (PLT)
MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
MPV
P-LCR
PCT
Hitung jenis
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Lain-lain
Kimia Klinik
Inflamasi
CRP Kuantitatif

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Kesan

12,40
4,98
23,53
36
391
72,30
24,90
34,40
14,40
8,8
8,7
14,6
0,34

g/dL
106/L
103/L
%
103/L
fL
pg
g/dL
%
fL
fL
%
%

11,4-15,1
4,0-5,0
4,7-11,3
38-42
142-424
80-93
27-31
32-36
11,5-14,5
9-13
7,2-11,1
15,0-25,0
0,150-0,400

Normal
Normal
Meningkat
Menurun
Normal
Menurun
Menurun
Normal
Normal
Menurun
Normal
Menurun
Normal

0,1
0,2
89,5
8,7
1,5
-

%
%
%
%
%
-

0-4
0-1
51-67
25-33
2-5
-

Normal
Normal
Meningkat
Menurun
Menurun
-

3,46

mg/dL

<0,3

Meningkat

Metabolisme Karbohidrat

Glukosa Darah

106

mg/dl

Sewaktu
Elektrolit

<200

Normal

Kalsium (Ca)
Phospor

9,8
4,6

mg/dl
mg/dl

7,6 11,0
2,7 4,5

Normal
Normal

Analisa Gas Darah (dengan masker NRBM 6L/menit)

pH
pCO2
pO2
Bikarbonat (HCO3)
Kelebihan Basa (BE)
Saturasi O2
Hb

7,34
24,8
180,5
13,6
-12,3
99,3
11,6

mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
%
g/dl

2. Hasil Pemeriksaan Radiologi

10

7,35 7,45
35 45
80 100
21 28
(-3) (+3)
>95

Normal
Menurun
Meningkat
Menurun
Menurun
Normal

Cor : Bentuk, Ukuran, Posisi Normal.

Aorta : Elongasi (-), Kalsifikasi (-), Dilatasi (-).
Trakea : Ditengah.
Pulmo : corakan vesikuler normal, tampak infiltrate di lapang atas paru

kanan, kavitas (-), hilus D/S Normal.

Sinus Costaephrenicus : D/S Tajam.
Hemidiafragma : D/S Dome shape.
Skeletal dan Soft Tissue: Normal.

Kesimpulan : Pneumonia
V. Diagnosis Kerja (WDx)
1. Pneumonia
VI. Rencana Diagnosis (PDx)
Tidak ada

VII. Rencana Terapi (PTx)

1. Kebutuhan cairan 850cc/hari
2. Oksigen Nasal Canule 2-4L/menit
3. Intravenous: Ampicillin 3x300mg (100mg/kgBB/hari) skin test dahulu
Chloramphenicol 3X150mg (50mg/KgBB/hari)
4. Peroral: Paracetamol 4 x cth (10mg/kgBB/hari)
5. Nebul : Nacl 0,9% 3cc tiap 4-6 jam + suction k/p + chest therapy
6. Diet : nasi tim 3 x porsi
ASI ad lib.
VIII. Rencana Monitoring (PMo)
1. Tanda Vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh)
2. Distress nafas
3. SaO2
IX. Rencana Edukasi (PEd)
1. Menjelaskan

kepada

keluarga

pasien,

dari

hasil

anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan bahwa anak

menderita suatu infeksi saluran pernafasan .
2. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang faktor resiko terjadinya
Pneumonia. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang prognosis
dari penyakit ini serta terapi yang akan dijalankan. Menjelaskan kepada

11

pasien efek samping yang akan dialami oleh pasien disebabkan terapi
pneumonia.
3. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang obat-obatan
yang diberikan dan efek samping obat. Menjelaskan kepada keluarga
pasien mengenai pentingnya status gizi pasien dalam pertumbuhan dan
perkembangan pasien Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang
kepentingan kerjasama keluarga dalam pemberian obat serta makanan
kepada pasien.
4. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa obat dan perawatan dari
tenaga medis adalah sebagian faktor yang mempengaruhi kesembuhan
pasien. Diperlukan juga kerjasama dari keluarga demi tercapainya
tujuan bersama yaitu kesembuhan anak.

12