BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

R01

BALING MSSS (R) 2016

PERMAINAN/SUKAN : BOLA
___________________________________________________
NEGERI
JANTINA

: SELANGOR
PEREMPUAN
:

Nama Pemain

: AMIRAH ATIKAH BT AZMI_____________________________________________________

____________

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: PANGSAPURI TAMAN AMPANG MEWAH 6, 68000 AMPANG, SELANGOR

KUMPULAN UMUR:

BWH 12 THN

____________

______________________________________________________
_
No. Surat Beranak :
No. Telefon (Rumah):
No. Surat Beranak
:BG 25954
No. Telefon (Rumah):014-2645344
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :
No. Daftar Sekolah :
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 03 JANUARI 2011
No. Daftar Sekolah : 14195
No. Angka Giliran UPSR : _______________________

____ ____________
____

1 keping lekatkan di sini

Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
1 keping lekatkan di sini

___________
___________

Tarikh : 18 FEBRUARI 2016

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :
Nama IbuBapa / penjaga : FATIMAH BINTI MOHAMED
No. Telefon (Pejabat) :
No. Telefon (Pejabat) :
-

No. KP :
____
____________ No. KP : 691001-07-5174
No. Telefon bimbit :
_______
No. Telefon bimbit : 014-26453444

________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
peserta BOLA
MERENTAS
DESA
untuk
pasukan
SK. BERANANG
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
BALING (R)
PEREMPUAN untuk pasukan
HULU
LANGAT dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan, dan
bersetuju
mematuhi
Perlembagaan, undang-undang,
peraturan-peraturan,
Pekeliling-pekeliling
dan syarat-syarat
mengenai
pertandingan
ini. Saya
juga faham
undang-undang,
peraturan-peraturan,
Pekeliling-pekeliling
dan syarat-syarat
mengenai pertandingan
ini. Saya juga
faham bahawa
pihak tuan
sentiasa
bahawa pihaksegala
tuan sentiasa
memberikan
penerangan
dan akan mengambil
langkah-langkah
keselamatan
dan pengawasan
yang kejohanan
diperlukan tersebut.
sepanjang
memberikan
penerangan
dan akansegala
mengambil
langkah-langkah
keselamatan
dan pengawasan
yang diperlukan
sepanjang masa
masa kejohanan tersebut.
Tandatangan :
Tarikh : 18 FEBRUARI 2016
Tandatangan :
Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : HALIDON BIN SAMSURI

No.
No.Telefon
TelefonSekolah
Sekolah: :03-92849270
03-87667226

Alamat Sekolah : SK TAMAN

SEKOLAH
NIRWANA,
KEBANGSAAN
JALAN NIRWANA
BERANANG,
13, 43700
TAMANBERANANG,
NIRWANA, 68000
SELANGOR
AMPANG, SELANGOR________________________
_______________________________________________________________________________
Saya
Saya mengesahkan
mengesahkan segala
segala keterangan
keterangan di
di atas
atas adalah
adalah betul
betul dan
dan gambar
gambar di
di atas
atas adalah
adalah terbaru
terbaru dan
dan benar
benar
18 FEBRUARI 2016
Tarikh
Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

(Tandatangan dan Cop Rasmi)
Nama
Nama
No. KP
No. KP

: HALIDON BIN SAMSURI

:: 650716015895
:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Nama :
No. KP :
Jawatan:
Tarikh :

Pengurus Pasukan
CIK NORZALIAH BINTI ALIAH
810721145870
PENGURUS PASUKAN
19 FEBRUARI 2016

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Cop Rasmi:Cop Rasmi:
Tarikh :

Tarikh :