BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

R01

BALING MSSS (R) 2016

PERMAINAN/SUKAN : BOLA
___________________________________________________
NEGERI
JANTINA

: SELANGOR
LELAKI
:

Nama Pemain

: AHMAD AQIL TAUFIQ BIN JAFNI_______________________________________________

____________

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: LOT 18 LORONG PANDAN TAMBAHAN 2 KAMPUNG PANDAN 55100 KUALA LUMPUR

____________

KUMPULAN UMUR:

BWH 12 THN

______________________________________________________ ____ ____________

____
_
No. Surat Beranak :
No. Telefon (Rumah):
___________
No. Surat Beranak
: BL 35366
No. Telefon (Rumah):011-15370342
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :
No. Daftar Sekolah :
___________
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 03 JANUARI 2012
No. Daftar Sekolah : 14569
No. Angka Giliran UPSR : _______________________

1 keping lekatkan di sini

Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
1 keping lekatkan di sini

Tarikh : 18 FEBRUARI 2016

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :
Nama IbuBapa / penjaga : NORZUHAIRAH BINTI HASAN
No. Telefon (Pejabat) :
No. Telefon (Pejabat) :

No. KP :
____
No. KP : 760202-10-5778
No. Telefon bimbit :
_______
No. Telefon bimbit : 011-15370342

________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
peserta BOLA
MERENTAS
DESA
untuk
pasukandan bersetuju
SK. BERANANG
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
BALING (R)
LELAKI untuk pasukan HULU
LANGAT
mematuhi Perlembagaan, undang-dan
bersetuju
mematuhi Perlembagaan,
undang-undang,
peraturan-peraturan,
Pekeliling-pekeliling
syarat-syarat
pertandingan
ini. Saya
juga faham
undang, peraturan-peraturan,
Pekeliling-pekeliling
dan
syarat-syarat mengenai
pertandingan ini.dan
Saya
juga fahammengenai
bahawa pihak
tuan sentiasa
memberikan
bahawapenerangan
pihak tuan sentiasa
segala penerangan
dan akan mengambil
langkah-langkah
keselamatan
dan masa
pengawasan
yang
diperlukan sepanjang
segala
dan akanmemberikan
mengambil langkah-langkah
keselamatan
dan pengawasan
yang diperlukan
sepanjang
kejohanan
tersebut.
masa kejohanan tersebut.
Tandatangan :
Tarikh : 18 FEBRUARI 2016
Tandatangan :
Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : HALIDON BIN SAMSURI

No.
No.Telefon
TelefonSekolah
Sekolah: :03-92849270
03-87667226

Alamat Sekolah : SK TAMAN

SEKOLAH
NIRWANA,
KEBANGSAAN
JALAN NIRWANA
BERANANG,
13, 43700
TAMANBERANANG,
NIRWANA, 68000
SELANGOR
AMPANG, SELANGOR________________________
_______________________________________________________________________________
Saya
Saya mengesahkan
mengesahkan segala
segala keterangan
keterangan di
di atas
atas adalah
adalah betul
betul dan
dan gambar
gambar di
di atas
atas adalah
adalah terbaru
terbaru dan
dan benar
benar
18 FEBRUARI 2016
Tarikh
Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

(Tandatangan dan Cop Rasmi)
Nama
Nama
No. KP
No. KP

: HALIDON BIN SAMSURI

:: 650716015895
:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Nama :
No. KP :
Jawatan:
Tarikh :

Pengurus Pasukan
EN NORDIN BIN ABD RAHMAN
610508-10-5187
PENGURUS PASUKAN
19 FEBRUARI 2016

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Cop Rasmi:Cop Rasmi:
Tarikh :

Tarikh :