Asthma-COPD overlap syndrome

(ACOS)

MUHAMMAD ILYAS
DEPARTEMENT OF PULMONOLOGY AND RESPIRATORY MEDICINE
FACULTY OF MEDICINE - UNIVERSITY OF HASANUDDIN
DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO HOSPITAL

Global Initiative for Asthma

Diagnosis of asthma, COPD and

asthma-COPD overlap syndrome
(ACOS)
A joint project of GINA and GOLD

GINA Global Strategy for Asthma Management

and Prevention

GOLD Global Strategy for Diagnosis,

Management and Prevention of COPD
GINA 2014

Global Initiative for Asthma3.

Latar Belakang

Pasien dengan gejala pernapasan, penyakit infeksi, dan kondisi

non-paru harus dibedakan dari penyakit saluran pernapasan
kronis
Bagi pasien dengan penyakit saluran pernapasan kronis,
diagnosa harus dibedakan berdasarkan usia
Anak-anak hingga dewasa muda: cenderung asma
Dewasa > 40 tahun: PPOK lebih umum, dan semakin sulit
membedakan asma dari PPOK

Banyak pasien dengan gejala penyakit saluran pernapasan

kronis memiliki fitur-fitur asma maupun PPOK

GINA 2014

Global Initiative for Asthma

Latar Belakang

Pasien usia lanjut dengan sejarah alergi dan asma

kambuhan, merokok aktif atau di masa lalu, dan dispnea
akut kronis. Mereka mungkin menunjukkan obstruksi aliran
udara permanen atau reversibilitas sebagian pada uji
spirometri, peningkatan total IgE, dan sedikit peningkatan
level nitrat oksida.
Apakah pasien tersebut menderita PPOK dengan AHR,
asma bentuk baru yang meningkat ke obstruksi aliran udara
reversibel sebagian atau permanen, atau tumpang tindih
PPOK dan asma, yang disebut sindrom tumpang tindih
asma-PPOK?
Global Initiative for Asthma

Latar Belakang

Pasien dengan fitur-fitur asma dan PPOK mengalami kondisi

lebih buruk dari pasien dengan asma atau PPOK saja

Sering mengalami eksaserbasi

Kualitas hidup buruk
Fungsi paru menurun lebih cepat
Mortalitas lebih tinggi
Lebih banyak menjalani perawatan kesehatan

Prevalensi sindrom tumpang tindih bervariasi sesuai definisi

Dilaporkan terjadi pada sekitar 15-15% pasien dengan penyakit
saluran pernapasan kronis
Diagnosa dokter untuk asma dan PPOK bersamaan ditemukan
pada 15-20% pasien dengan penyakit saluran pernapasan kronis
Prevalensi bervariasi berdasarkan usia dan jenis kelamin

GINA 2014

Global Initiative for Asthma

Gambar. Persentase eksaserbasi sering dan parah pada subjek dengan PPOK
dibandingkan subjek dengan ACOS (Louie 2013)
Global Initiative for Asthma

Definisi

Asma
Gejala episodik, variasi obstruksi aliran udara, inflamasi saluran pernapasan.

PPOK
Obstruksi aliran udara tidak sepenuhnya reversibel.

Sindrom tumpang tindih asma-PPOK (ACOS)

Keterbatasan aliran udara persisten dengan beberapa fitur yang biasanya
berhubungan dengan asma dan beberapa fitur yang biasanya berhubungan
dengan PPOK.

GINA 2014, Box 5-1

Global Initiative for Asthma

Tahapan pendekatan diagnosa dan

pengobatan awal

Bagi pasien dewasa yang datang

dengan gejala pernapasan:
1. Apakah pasien memiliki penyakit
saluran pernapasan kronis?
2. Diagnosa gejala asma, PPOK, dan
ACOS
3. Spirometri
4. Pelaksanaan terapi awal
5. Rujukan untuk pemeriksaan
spesialis (jika diperlukan)

GINA 2014, Box 5-4

Global Initiative for Asthma

Tahap 1 Apakah pasien memiliki

penyakit saluran pernapasan kronis?

GINA 2014

Global Initiative for Asthma

Tahap 1 Apakah pasien memiliki

penyakit saluran pernapasan kronik ?

Sejarah klinis: pertimbangkan penyakit saluran pernapasan

kronik jika
Batuk kronis atau kambuhan, sputum, dispnea atau wheezing, atau
infeksi saluran pernapasan bawah akut berulang
Diagnosa asma dan/atau PPOK oleh dokter sebelumnya
Pengobatan sebelumnya dengan obat inhalasi
Riwayat merokok dan/atau substansi lainnya
Paparan ke bahaya lingkungan, misalnya polutan udara

Pemeriksaan fisik
Mungkin normal
Bukti hiperinflasi atau insufisiensi pernapasan
Wheeze dan/atau kertak (crackle)

GINA 2014

Global Initiative for Asthma

Tahap 1 Apakah pasien memiliki

penyakit saluran pernapasan kronik ?

Radiologi (CXR atau CT scan untuk keperluan lain)

Mungkin normal, terutama dalam tahap awal
Hiperinflasi, penebalan dinding saluran pernapasan, hiperlusensi,
bula (bullae)
Mungkin mengidentifikasi atau menyarankan diagnosa alternatif
atau tambahan, misalnya bronkiektasis, tuberkolosis, penyakit paru
interstisial, gagal jantung

Kuesioner pemeriksaan
Dirancang untuk membantu identifikasi pasien mengenai risiko
penyakit saluran pernapasan kronis
Mungkin tidak berlaku umum untuk semua negara, situasi praktis,
atau pasien
Lihat laporan GINA dan GOLD untuk contoh

GINA 2014

Global Initiative for Asthma

Tahap 2 Diagnosa gejala asma, PPOK,

dan ACOS

Kumpulkan fitur-fitur, ketika ada, yang paling mendukung

diagnosa asma atau PPOK
Bandingkan jumlah fitur masing-masing
Jika pasien memiliki > 3 fitur asma atau PPOK, maka kemungkinan
besar diagnosa ini benar

Pertimbangkan tingkat kepastian diagnosa

Diagnosa dibuat berdasarkan bobot bukti yang ada
Tidak adanya fitur-fitur umum tidak mengesampingkan diagnosa
lain, misalnya tidak adanya atopik tidak mengesampingkan asma
Ketika pasien memiliki jumlah fitur asma dan PPOK yang sama,
pertimbangkan diagnosa ACOS

GINA 2014

Global Initiative for Asthma

GINA
2014, Box 5-4
GINA
2014

Global Initiative for Asthma

GINA 2014

Global Initiative for Asthma

Tahap 3 - Spirometri

Penting jika diduga penyakit saluran pernapasan kronis

Memastikan keterbatasan aliran udara kronik
Nilai keterbatasan lebih besar dalam membedakan asma dengan
keterbatasan aliran udara permanen, PPOK, dan ACOS

Mengukur pada kunjungan awal atau kunjungan berikutnya

Jika mungkin lakukan pengukuran sebelum dan setelah
pengobatan awal
Obat yang dikonsumsi sebelum pengujian dapat mempengaruhi
hasil pengukuran

Aliran Puncak Ekspirasi (Peak Expiratory Flow, PEF)

Bukan pengganti spirometri
PEF normal tidak mengesampingkan asma atau PPOK
Pengukuran berulang dapat memastikan variabilitas berlebih yang
ditemukan pada pasien asma atau beberapa pasien dengan ACOS

GINA 2014, Box 5-3

Global Initiative for Asthma

Tahap 3 - Spirometri
Variabel Spirometri

Asma

PPOK

ACOS

FEV1/FVC normal
sebelum dan setelah
BD

Cocok dengan asma

Tidak cocok dengan

diagnosa (GOLD)

Tidak cocok kecuali

bukti lain keterbatasan
aliran udara kronik

FEV1/FVC < 0,7

setelah BD

Indikasi keterbatasan aliran

udara, dapat meningkat

Perlu untuk diagnosa

dengan kriteria GOLD

Lazim dalam ACOS

FEV1 = 80% perkiraan

Cocok dengan asma

(kendali baik, atau
interval antar gejala

Cocok dengan GOLD

kategori A atau B jika
FEV1/FVC pasca BD < 0,7

Cocok dengan
ACOS ringan

FEV1 < 80% perkiraan

Cocok dengan asma.

Faktor risiko bagi
eksaserbasi

Indikasi keparahan
keterbatasan aliran udara
serta risiko eksaserbasi
dan mortalitas

Indikasi keparahan
keterbatasan aliran udara
serta risiko eksaserbasi
dan mortalitas

Lazim pada PPOK dengan

kemungkinan lebih besar
jika FEV1 rendah, namun
pertimbangkan ACOS

Lazim pada ACOS

dengan kemungkinan
lebih besar jika FEV1
rendah

Lazim dalam PPOK.

Pertimbangkan ACOS

Cocok dengan
diagnosa ACOS

Peningkatan pasca BD:

Lazim pada beberapa
FEV1 > 12% dan 200 mL
kasus asma, tidak
dari baseline (keterbatasan
selalu ada
aliran udara reversibel)

Peningkatan pasca BD:

FEV1 > 12% dan 400 mL
dari baseline
GINA 2014, Box 5-3

Kemungkinan besar
asma

Global Initiative for Asthma

GINA 2014

Global Initiative for Asthma

Tahap 4 Pelaksanaan terapi awal

Pilihan awal berdasarkan penilaian gejala dan spirometri

Jika fitur konsisten dengan asma, berikan pengobatan asma
Jika fitur konsisten dengan PPOK, berikan pengobatan PPOK
Jika penilaian gejala menunjukkan ACOS, atau ada ketidakpastian
signifikan diagnosa PPOK, mulailah pengobatan untuk asma
sementara menunggu pemeriksaan lebih lanjut

Pertimbangkan efikasi maupun keamanan

Jika ada fitur asma, jangan resepkan LABA tanpa ICS
Jika ada fitur PPOK, berikan pengobatan gejala dengan
bronkodilator atau terapi kombinasi, namun bukan ICS saja
Jika ACOS, berikan ICS dan pertimbangkan LABA dan/atau LAMA

Strategi penting lain untuk ACOS dan PPOK

Strategi non-farmakologi termasuk stop merokok, rehabilitasi paru,
vaksinasi, pengobatan komorbiditas

GINA 2014

Global Initiative for Asthma

Step 4 Commence initial therapy

Efficacy of Budesonide + Formoterol (ICS and LABA)

in asthma and COPD

Global Initiative for Asthma

Pemberian Budesonide / Formoterol

dengan strategi SMART pada pasien asma :
Memperbaiki PEF di pagi hari

Mengurangi risiko eksaserbasi berat

Mengurangi kejadian rawat inap dan
kunjungan ke UGD karena asma

Budesonide/Formoterol pada pasien PPOK efektif

Mengurangi eksaserbasi
Meningkatkan FEV1 dan PEF pagi hari
Mengurangi gejala PPOK
Signifikan mengurangi penggunaan 2 agonis atau pelega
Memperbaiki kualitas
Health-Related Quality of Life
Ourhidup
focus (today

atau HRQL)
Ditoleransi dengan baik

GINA 2014

Global Initiative for Asthma

Tahap 5 Rujukan untuk pemeriksaan

spesialis jika diperlukan

Rujukan untuk saran spesialis dan pemeriksaan lanjutan jika

pasien memiliki:
Gejala dan/atau eksaserbasi persisten meskipun sudah menjalani
pengobatan
Ketidakpastian diagnosa, terutama dalam hal diagnosa alternatif
(misalnya TB, penyakit jantung) harus dilaksanakan
Dugaan penyakit saluran pernapasan dengan gejala atau tanda
umum atau khusus (misalnya, hemoptisis, penurunan berat badan,
keringat malam hari, demam, sputum bernanah kronis). Jangan
menunggu percobaan pengobatan sebelum memberikan rujukan
Dugaan penyakit saluran pernapasan kronis namun hanya sedikit
fitur asma, PPOK, atau ACOS
Komorbiditas yang mungkin mengganggu penanganan
Masalah yang muncul selama penanganan asma, PPOK, atau
ACOS

GINA 2014

Global Initiative for Asthma

Tahap 5 Rujukan untuk pemeriksaan

spesialis jika diperlukan
Pemeriksaan

Asma

PPOK

DLCO

Normal atau sedikit naik

Seringkali turun

Gas darah arterial

Normal antara eksaserbasi

Pada PPOK parah, mungkin abnormal

antara eksaserbasi

Hiperresponsivitas
saluran pernapasan

Tidak berguna untuk membedakan asma dan PPOK

Level tinggi cenderung asma

CT scan resolusi tinggi Biasanya normal; mungkin ada

jebakan udara dan penebalan
dinding saluran pernapasan

Jebakan udara atau emfisema;

mungkin ada penebalan dinding
bronkial dan fitur hipertensi paru

Uji atopik (uji sIgE

dan/atau tusuk kulit)

Tidak penting untuk diagnosa;

meningkatkan kemungkinan
asma

Memastikan prevalensi latar belakang;

tidak mengesampingkan PPOK

FENO

Jika tinggi (>50ppb), maka

mendukung inflamasi eosinofilik

Biasanya normal. Rendah pada

perokok aktif

Eosinofil darah

Mendukung diagnosa asma

Mungkin ditemukan selama

eksaserbasi

Analisis sel inflamasi

sputum

Penting dalam diferensiasi diagnosa yang tidak dibuat dalam populasi

dengan jumlah besar

GINA 2014, Box 5-5

Global Initiative for Asthma