FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa
Tempat Praktek
Tanggal Praktek

I.

:
:
:

IDENTITAS DATA
Nama
Tempat/tgl.lahir
Usia
Nama Ayah/ibu

:
:
:
:

Pekerjaan Ayah
Pekerjaan ibu

:
:

Alamat
:
Agama
:
Suku bangsa
:
Pendidikan Ayah :

Pendidikan ibu :

II. KELUHAN UTAMA

Riwayat kehamilan dan kelahiran

1. Prenatal :...
2. Intranatal :...
3. Postnatal :...

III. RIWAYAT MASA LAMPAU

1.Penyakit waktu kecil
2.Pernah dirawatdi RS
3.Obat-obatan yang digunakan
4.Tindakan (operasi)
5.Alergi
6.Kecelakaan
7.Imunisasi

IV. RIWAYAT KELUARGA (DISERTAI GENOGRAM)

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh :
2. Hubungan dengan anggota keluarga
:

3. Hubungan dengan teman sebaya :

4. Pembawaan
secara
umum
:
.
5. Lingkungan rumah:.

VI. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan yang disukai/tidak
disukai
Selera
Alat makan yang dipakai

:
:
:
:
:

Pola makan/jam
2 Pola tidur
.
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita,
benda
yang dibawa saat tidur, dll
:
Tidur siang
:
3. Mandi
:
4 Aktivitas bermain
:
.
5 Eliminasi
:
.

VII KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis :
2. Tindakan operasi :
3. Status nutrisi :
4. Status cairan :

5. Obat-obatan:

6. Aktifitas:

7. Tindakan keperawatan :

8. Hasil laboratoriu :

9. Hasil rontgen :

10. Data tambahan :

VII PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
TB/BB (persentil)
Lingkar kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Tengkuk
Dada
Jantung
Paru-paru
Perut
Punggung
Genitalia
Ekstremitas
Kulit
Tanda vital

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian
dan
bergaul
..
.
.
2. Motorik
halus
..
.
.
3. Kognitif
dan
bahasa

.
.
4. Motorik
kasar

.
.

X. INFORMASI LAIN

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

XII. ANALISA DATA

DATA KLIEN

XII PRIORITAS MASALAH

Masalah Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama bayi

DATA BAYI
: _____________________
Tanggal dirawat

Jenis kelamin
Tanggal lahir/usia
Nama orang tua
Pendidikan ayah/ibu
Pekerjaan ayah/ibu
Usia ayah/ibu
Diagnosa medis

:
:
:
:
:
:
:

_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________

Alamat

: ______________

Riwayat bayi
Apgar score
Usia gestasi
Berat badan
Komplikasi
persalinan
)

Tidakada(

Ada(
)

a. Aspirasi
mekonium (
b. Denyut jantung janin abnormal
)
(
c. Masalah lain : _____________________________
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali
)
pusat (
e. Ketuban pecah
) ; berapa jam :
dini (
________________

Riwayat ibu
Usia

Jenis persalinan :
Pervaginum(
Sectiocesarea(

Gravida

Partus

Abortus

)
);Alasan:___________________________________

Komplikasi kehamilan :
Tidakada(
)
Ada(
Perawatanantenatal(
)
Ruptulplasenta/plasentaprevia(
Preeklampsia/toxcemia(
)
Suspectsepsis(
)

)
)

: ______________

Persalinanpremature/postmatur(

Masalahlain:________________________________

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

( ) Oxihood
( ) Nasal kanul

( ) O / incubator Konsentrasi
O : _______ ltr/mnt

Instruksi : Beri tanda cek ( ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data
dibawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom
datatambahan bila perlu.
1.

2.

3.

Reflek :
Moro (

Menggenggam
(

Menghisap
); kuat/lemah
(
Tonus/aktifitas
a. Aktif (
)
b. Menangis
keras (
Sulit menangis
(
Kepala/lehe
r

Tenang (
)

Lunak (
Datar (
Cekung (
Tepat (

b. Sutura
sagitalis

)
)

Letargi (

Tegas
(
Menonjol
(

Kejang (

4.

Mata

5.

Bersih (
)
Sekresi (
Jarak interkantus _____________
THT

6.

a. Telinga
b.
Hidung;
Sekresi
(
Wajah

7.

a. Bibir sumbing
)
(
b. Sumbing langitlangit/palatum (
Abdomen

Terpisah
)
(
Tumpang tindih (

Asimetris
)
(
) Cephalhematoma (

)
Sklera : _____________

Normal (
)
Abnormal (
Simetris
)
Asimetris
(
(
Napas cuping hidung (
)

)
)

a. Lunak
)
Tegas (
(
b. Lingkar perut . Cm
c. Liver:
Teraba (

Datar
(

Kembung (

kurang 2 cm
(
Tidak teraba (
)

) Lebih 2 cm
(

b. Retaksi derajat 0
(
c. Klavikula normal (

Menjauh
)
(
Simetris
)
(
) Caput succedaneum
(

c. Gambaran
wajah
d. Molding (

Toraks
a. Simetris (

a. Fontanel
anterior

8.

); kuat/lemah

)
)

derajat 1
(

Asimetris
(
derajat 2 (
Abnormal
(

)
)
)

9.

Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri
sama (
b. Suara nafas
)
bersih (
Wheezing
)
(
c. Respirasi spontan
)
(
alat bantu
napas:

)
ronchi (
vesikuler
(

Tidak sama
(
Sekresi ( )

)
)

10. Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rhytim ( NSR )
(
Frekuensi : __________
b. Murmur (
)
PMI (

Lokasi :
___________

c.Waktu pengisian kapiler : ___________

d. Denyut nadi : ____________

11.

Nadi Perifer
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri
Ekstemita
s
Gerakan bebas ( )
Ekstemitas atas
Ekstemitas
bawah

14.
15.

Tidak Ada

ROM terbatas
)
Tidak terkaji
)
(
(
Normal ( )
Abnormal ( ),
sebutkan : ___________________
Normal ( )
Abnormal ( ),

),

Urabilikus
Normal (
Inflamasi (

13.

Lemah

sebutkan : ___________________
Normal ( )
Abnormal (
Tidak terkaji (
)

Panggul
12.

Keras

Abnormal ( )
Drainase ( )

Genital
Perempuan normal )
Laki-laki normal (
)
(
sebutkan : ___________________
Anus
Paten (
)
Imperforata
(
Spina

Normal (

Abnormal (

Abnormal (

)
),

sebutkan : ___________________
16.

Kulit
a. Warna
Pink (
Sianosis pada

Pucat (
kuku (

)
)

jaundice (
)
sirkumoral
)
(
seluruh tubuh ( )

Periorbital (
)
b. Kemerahan (rash)
)
(
c. Tanda lahir : (
) ; sebutkan :
___________________
d. Turgor kulit :
elastis (
)
tidak elastis
(
e. Lanugo
)
(
17.

Suhu
a. Lingkungan
Penghangat
radian (
Inkubator (

Pengaturan suhu
)
(
Suhu ruang ( ) Boks terbuka (

) edema (

b. Suhu kulit : ___________________

RIWAYAT SOSIAL

- Struktur keluarga (genogram tiga generasi)

- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran

- Budaya
- Suku
- Agama
- Bahasa utama
- Perencanaan makanan bayi
- Masalah sosial yang penting
- Hubungan orang tua dan
bayi
IBU

TINGKAH LAKU

:
:
:
:
:
:
:
:

_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________

AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata
- Orang terdekat yang dapat dihubungi : __________________________
- Orang tua berespon terhadap penyakit
ya (
)
tidak (
Respons : _______________________________
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi
ya (
)
tidak (
Respons : _______________________________
- Riwayat anak lain :

Jenis kelamin anak

Riwayat
persalinan

Riwayat
imunisasi

)
)

- Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

Resume Hasil Pengkajian (riwayat masuk hingga

saat ini)

Analisis Data

Prioritas Masalah