SURVEI MAWAS DIRI

Desa
:...
Tanggal :...
I. Data Umum
Nama Kepala Keluarga

:..

Umur

:..

Pekerjaan

:...

Alamat

Jumlah Anggota Kel

: a. Laki-laki
b. Perempuan

:......................................
:......................................

II. Data Kesehatan Lingkungan

1. Jenis Rumah

: a. Permanen

b. Semi Permanen

c. Papan/ Kayu

2. Sarana Air Bersih

: a. PDAM

b. Sumur

c. Sungai

e. PAH (Air Hujan)

d.

b. Cubluk

c. Sungai

d. Sumur Bor
3. Jamban Keluarga

: a. Leher Angsa
d. Semak-2/hutan

4. Pengolahan Sampah

: a. Bakar
d. Kompos

e. .
b. TPA

c. Sungai

e...................................

III. Data Kesehatan Keluarga

1. Apakah persalinan Ibu melahirkan di bantu oleh

: a. Bidan

2. Apakah ibu hamil dilakukan pemeriksaan rutin: a. Ya

b. Dukun Kampung

b. Kadang-2

c. Tidak

3. Apakah anak anda diberikan ASI eksklusif

: a. Ya

b. Tidak

4. Apakah keluarga anda cuci tangan sebelum makan

: a. Ya

b. Kadang-2

c. Tidak

5. Apakah anda dan keluarga merokok di dalam rumah

: a. Ya

b. Kadang-2

c. Tidak

6. Apakah anda/ keluarga menggunakan alat kontrasepsi : a. Ya

b. Tidak

7. Apakah anak anda selalu di bawa ke Posyandu

: a. Ya

b. Kadang-2

8. Apakah anak anda imunisasinya lengkap

: a. Ya

b. Tidak

9. Apakah anak anda mendapatkan vitamin A

: a. Ya

b. Tidak

10. Apakah anak anda mendapatkan obat cacing

: a. Ya

b. Tidak

11. Apakah keluarga anda menggunakan garam beryodium : a. Ya

b. Kadang-2

c. Tidak

c. Tidak

IV. Permasalahan dan Saran Untuk Meningkatkan Derajat Kesehatan

...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Kepala Keluarga,

__________________________