BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

STATUS PASIEN
IDENTITAS
No RM
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Status pernikahan
Alamat
Agama
Suku
Tanggal masuk RS

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

ANAMNESIS
Dilakukan secara
Keluhan Utama:

Keluhan Tambahan:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat Kebiasaan:

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal

pukul

Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran
Status Gizi

:
:
:

Tanda Vital
Tekanan Darah

mmHg

Nadi

kali/menit

Respirasi

kali/menit

Suhu

Kepala

Mata

Mulut

Hidung

Telinga

WIB

Leher

Jantung
Inspeksi

Palpasi

:
Batas atas

Batas kanan

Batas kiri

Perkusi

Auskultasi

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Paru

Abdomen
Inspeksi

Auskultasi

Palpasi

Perkusi

Ekstremitas

Status Neurologis
GCS

:E

Tanda Rangsang Meningeal :

a. Kaku Kuduk
b. Laseque
c. Kernig
Peningkatan Tekanan Intrakranial
a. Penurunan kesadaran
b. Muntah proyektil
c. Sakit kepala
d. Edema papil
Saraf Kranial

:
Kanan

Kiri

N. I Olfactorius
N. II Opticus
Visus
Lapang Pandang
Warna
Funduskopi
N. III, IV, dan VI
Kedudukan bola mata
Kelopak mata
Gerak bola mata
4

Exophtalmus
Nistagmus

N. V
Sensorik
V1
V2
V3
Motorik
N. VII
Sensorik
Motorik
N. VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rinne
Weber
Schwabach
N. IX dan X
Arcus Faring
Refleks muntah
Pengecapan (1/3 posterior lidah)
N. XI
M. Sternocleidomastoideus
M. Trapezius
N. XII

Motorik

:
Kanan

Kiri

Kekuatan
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Tonus
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Trofi
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Refleks
Fisiologis
Biceps
Triceps
Patella
Achilles
5

Patologis
Hoffman-Tromner
Babinski
Chaddock
Gordon
Schaeffer
Oppenheim
Klonus patella
Sensorik

:
Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Raba Halus
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Nyeri
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Suhu
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Getar
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Proprioseptif
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Otonom

Miksi
Defekasi
Sekresi keringat
Gait dan Koordinasi :
Tandem Gait
Disdiadokokinesia
Tes Jari-Hidung
Tes Tumit-Lutut
Rebond Phenomen
Romberg
Romberg dipertajam
Fukuda
Tes Jari-jari
6

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis

Diagnosis Topis

Diagnosis Etiologi

Diagnosis Patologis

DIAGNOSIS BANDING

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TATALAKSANA
Non Medikamentosa

Medikamentosa

PROGNOSIS
Ad Vitam

:
7

Ad Functionam
Ad Sanactionam

:
: