IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama responden :
2. Alamat responden :
3. Jenis kelamin :
a. Laki-laki
b. Perempuan
4. Umur responden :
a. < 18 tahun
b. 18-35 tahun
c. 36-50 tahun
d. > 50 tahun
5. Pendidikan terakhir :
a. Tidak tamat sekolah atau tidak tamat SD
b. SD
c. SLTP
d. SLTA
e. Perguruan tinggi
f. lainnya, sebutkan
6. Pekerjaan responden :
a. Tidak bekerja
b. Buruh
c. Pelajar/Mahasiswa
d. Wiraswasta
e. Pegawai negeri/TNI/POLRI
f. lainnya, sebutkan

7. Apakah anda mengetahui tahapan pengobatan TB paru?

a. Minum obat setiap hari pada tahap awal, dan tahap lanjutan 3 kali dalam seminggu
b. Tahap awal (2bulan) obat diminum setiap hari dan pada taap lanjuan (6 bulan) obat
diminum 3 kali dalam seminggu, dan pemeriksaan dahak sebanyak 3 kali.
c. Tidak tahu
d. lainnya, sebutkan
8.

Menurut anda berapa lama pengobatan TBC itu?

a. < 6 bulan
b. 6 bulan
c. 7-12 bulan
d. > 12 bulan

9. Sampai kapan seorang penderita TBC dinyatakan sembuh?

a. Gejala penyakit hilang
b. Berat badan naik
c. Nafsu makan naik
d. Sampai dinyatakan sembuh oleh dokter
e. lainnya, sebutkan

10. Apakah OAT selalu tersedia di puskesmas pada saat jadwal pengambilan obat di
puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah anda mengetahui kebiasaan yang memperburuk penderita TB paru?
a. merokok, lingkungan yang tidak bersih dan kurang gizi
b. bibit penyakit, merokok
c. tidak tahu
d. lainnya, sebutkan

12. Apakah anda setuju dengan adanya program Pengawas Menelan Obat?
a. Setuju
b. Tidak setuju

13. Apakah anda mengetahui tugas dari Pengawas Menelan Obat?

a. Ya
b. Tidak
14. Bila jawaban no.13 ya, apakah tugas dari PMO menurut anda?
a. Mengawasi/mengingatkan penderita TBC untuk minum obat
b. Mengawasi adanya efek samping dari obat TBC
c. Mengingatkan penderita TBC untuk kontrol bila obat habis
15. Apakah ada yang mengawasi minum obat atau yang disebut PMO (Pengawas
Menelan Obat)?
a.ada
b.tidak
16.Apakah anda mematuhi petunjuk petugas kesehatan/PMO dalam minum obat?
a.Ya
b.Tidak
17. Apakah petugas kesehatan memberikan penjelasan mengenai penyakit anda?
a. Ya
b. Tidak

18. Apakah petugas kesehatan memberikan penjelasan mengenai cara meminum obat?
a.Ya
b.Tidak

19.Apakah petugas kesehatan pernah mengingatkan anda untuk periksa ulang dan
mengambil obat?

a.pernah
b.tidak pernah

20. Apakah petugas kesehatan menanyakan kemajuan yang anda peroleh selama berobat?
a.ya
b.tidak

21.Apakah petugas kesehatan pernah datang ke rumah anda apabila anda tidak datang
untuk kontrol?
a.ya
b.tidak

22.Jika ya, apa yang dilakukan petugas kesehatan di rumah anda?

a.memberikan penyuluhan
b.lainnya

23. Apakah jarak dari tempat tinggal anda ke puskesmas menjadi hambatan untuk
kontrol?
a.ya
b.tidak

24.Apakah anda mempunyai kartu kontrol khusus untuk pasien TB?

a.ya
b.tidak

25. Apakah anda mematuhi jadwal kontrol untuk berobat?

a.Ya
b.Tidak

26. Menurut anda apakah yang menjadi kendala untuk kesembuhan anda?