Format Verifikasi Kelengkapan Dokumen/Berkas

No

Komponen Dokumen yang Diverifikasi

Keabsahan

Ijazah

Kebenaran
Relevansi

SK Mengajar

SK Golongan kepangkatan (PNS) atau SK

Pengangkatan GTY (dari pertama hingga
terakhir)

Rekomendasi dinas pendidikan kab/kota

Rekomendasi kepala sekolah

Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan

terakhir dan bukan polaroid) ukuran 3x4
cm sebanyak 4 lembar

Surat Pernyataan dari peserta bahwa

berkas/dokumen yang diserahkan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya.

KHUSUS PESERTA SERTIFIKASI GURU KE

DUA
a. SK Mutasi (bagi calon peserta
sertifikasi ke dua)
b. Foto copy sertifikat pendidik yang
sudah dimiliki

Keabsahan
Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran

Keabsahan
Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran

Catatan Verifikasi
Guru

Dinas

LPMP

Format A0 yang telah ditandatangani oleh

kepala dinas pendidikan Propinsi atau
Kabupaten/Kota untuk SMA/SMK

Paraf dan Tanggal

Nama
:
Sekolah
Kecamatan
:
Kab/Kota
:
Bid. Studi Sertifikasi

:
:

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

NIP/NIK

NUPTK
Unit Kerja

:
:

Alamat Unit Kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen
yang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan
jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
., .. 2015
Calon Peserta Sertifikasi,
Materai
Rp 6.000

(................)
NIP/NIK ..