DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN BERKALA ANAK SEKOLAH

NAMA SEKOLAH :
STATUS GIZI

KEADAAN UMUM
GIGI
BIBIR

TELINGA
NO

NAMA MURID

L/P

TB

BB

KR

BK

LB

OM

TN

CR

KR PCH

10

11

12

13

14

15

16

17

MATA
DRH

TN

18

19

20

KESEGARAN
JASMANI

HASIL PERIKSA PRKS PENUNJANG

ANEMIA KE CACINGAN
21

22

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
JUMLAH
Penanggung Jawab Program

____________________________

RESIKO
GAKY
23

ROKOK

24

NAPZA

25

SEGAR

TIDAK
SEGAR

26

27

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

SISWA MI/SD
NAMA SEKOLAH : SDN 1 CIPORANG KELAS 1-B
STATUS GIZI
NO

NAMA MURID

L/P
3

1 AZKA

2
3
4
5
6

L
P
L
P
P

ADIN
ALFIRA
BRAYEN
DITA
DARA

TB
4

BB
5

KR

BK

LB

HIGIEN
PERORANGAN

TELINGA
N

TN

CR

KR PCH

10

11

12

13

14

15

16

S
S

10 FIKA RAHAYU

L
L
P
P
L
L
L
L
L
L
L
P
P
P
P
L
P

HANIF
KAESZA
KEISYA
LUTFI D
M ZIYAD
M VAINUR
M FAIRUZ
M HISYAM
M ILYAS
M HISAMUDIN
NOERSANTI
RIZKA SITI
SALSABILA
SILFA
VANDU PRASETYO
TIARA
JUMLAH

18

19

20

KULIT

RAMBUT

KUKU

21

22

23

KET.LAIN
24
TONSIL

P/K
NORMAL

V
V

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

TN

DERMATITIS

S
S

V
V

L
L
P

11 GISYA

17

MATA

DRH

DERMATITIS

7 DAFA
8 FAIRUZ
9 KHAIRAN AULIA S

12 HANDIKA

KEADAAN UMUM
BIBIR

GIGI

PILEK
NORMAL
V
DERMATITIS

TONSIL

TINEA

TONSIL

S
V

TONSIL

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S

TONSIL
V
V
V
V
V
V
V
V

TINEA
DERMATITIS
PILEK
PILEK
TINEA
V

PILEK
TONSIL
TONSIL

V
V
V
V
V
V

KUTU

TINEA

Penanggung Jawab Program

____________________________

PILEK
PILEK
NORMAL
TONSIL

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

SISWA MI/SD
NAMA SEKOLAH : SDN 1 CIPORANG KELAS 1-A
STATUS GIZI
NO

NAMA MURID

L/P
3

TB
4

BB
5

KR

BK

LB

HIGIEN
PERORANGAN

TELINGA
N

TN

CR

KR PCH

10

11

12

13

14

15

16

1 AINUN

2
3
4
5
6

AISYA
ALFRED
DANAR
FADHIL
FAHMI

P
L
L
L
L

S
S
S
S

7 FAHRAN
8 GENTA
9 HAVI

L
L
L

10 MALIKA

11 KIKANIA

12 M FAIZ

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

L
L
L
P
P
P
P
P
L
L
P
P
L
L
P
P

M ILHAM
M SYAHRUL
M ZIQRI
NABILAH
NADYA
NAZWA
FIFIT
RANIA
REIMON
SANDRIA
SAFHA
CINTYA
RIZKY
SANGRAKILA
ZULFA
ZORA
JUMLAH

KEADAAN UMUM
BIBIR

GIGI

17

MATA

DRH

TN

18

19

20

KULIT

RAMBUT

KUKU

21

22

23

KET.LAIN
24

V
TONSIL
TONSIL

V
V
V

TONSIL
TONSIL

DERMTITIS

KOTOR

TONSIL

KOTOR

TONSIL
TONSIL

TONSIL

TONSIL

S
S
S

V
V
V

NORMAL

S
S
S
S

S
S
S
S

DERMATITIS

PILEK

TINEA
NORMAL
NORMAL
TONSIL

V
DERMATITIS

TONSIL
TONSIL
V
V
V
V
V
V
V

Penanggung Jawab Program

____________________________

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

SISWA MI/SD
NAMA SEKOLAH : SDN 2 CIRENDANG KELAS 1-C
STATUS GIZI
NO

NAMA MURID

L/P
3

TB
4

BB
5

KR

BK

LB

HIGIEN
PERORANGAN

TELINGA
N

TN

CR

KR PCH

10

11

12

13

14

15

16

1 APRADITA

2
3
4
5
6

P
L
P
L
L

S
S

V
V
V
V
V

CIKA
FARIS
CAHAYA Z
FAREL A
HIKMAL F

7 JIHAN N
8 NANDA N
9 REIHAN I

P
L
L

10 FIRLY S

V
V
V

11 GIAN

12 KHANSA

13
14
15
16

L
P
P
L

M SYAHRIL
NOVA
INAYA
FERIL
JUMLAH

KEADAAN UMUM
BIBIR

GIGI

S
V
S

V
V
V
V

17

MATA

DRH

TN

18

19

20

KULIT

RAMBUT

KUKU

21

22

23

P
KOTOR

KET.LAIN
24

PILEK
TONSIL

P
PILEK
PILEK + PERSISTENSI

PILEK
TINEA

PILEK + TONSIL
PILEK + TONSIL

TINEA
P
P
KOTOR

Penanggung Jawab Program

____________________________

TONSIL

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

SISWA MI/SD
NAMA SEKOLAH : SDN 2 CIRENDANG KELAS 1-B
STATUS GIZI
NO

NAMA MURID

L/P
3

1 ALFIATUL L

2
3
4
5
6

L
L
L
L
P

EVAN A
FADLAN M
INDRA N
M AKBAR
NIKA PUTRI

TB
4

BB
5

KR

BK

LB

HIGIEN
PERORANGAN

TELINGA

KEADAAN UMUM
BIBIR

GIGI

TN

CR

KR PCH

10

11

12

13

14

15

16

17

MATA

DRH

TN

18

19

20

KULIT

RAMBUT

KUKU

21

22

23

KET.LAIN
24

V
S
S
S
S

V
V
V
V
V
V
V

7 NAFIZ
8 ADIF
9 CANTIKA

L
L
P

S
S

10 M NAZRIL

TINEA
TINEA
KOTOR
TONSIL
P

TONSIL

KOTOR

11 RAHEL

12 RETNA

13 FIKA
14 ZIDAN
15 M NABIL
JUMLAH

P
L

V
V

TONSIL
PILEK
TINEA

Penanggung Jawab Program

____________________________

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

SISWA MI/SD
NAMA SEKOLAH : SDN 2 CIRENDANG KELAS 1-A
STATUS GIZI
NO

NAMA MURID

L/P
3

1 ABI NUR

2
3
4
5
6

P
L
L
P
L

AMELIA
DEFHAN
FADILAH
GIA
ZIBRAN

7 LISA
8 NAZWA
9 RIANA

P
P
P

10 M GAISAN

TB
4

BB
5

KR

BK

LB

HIGIEN
PERORANGAN

TELINGA

KEADAAN UMUM
BIBIR

GIGI

TN

CR

KR PCH

10

11

12

13

14

15

16

17

MATA

DRH

TN

18

19

20

RAMBUT

KUKU

21

22

23

24

PERSISTENSI + PILEK

V
OM

KET.LAIN

KULIT

TINEA

PILEK
V
V
V

V
S
S

PERSISTENSI

V
V
V

11 NURUL

12 RISMAYADI

13 RIZWAR
14 SILFANA
15 FIONA
JUMLAH

L
L

V
V

PERSISTENSI

PILEK

TINEA

Penanggung Jawab Program

____________________________

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

SISWA MI/SD
NAMA SEKOLAH : SDN 1 CIRENDANG KELAS 1-C
STATUS GIZI
NO

NAMA MURID

L/P
3

1 ALDIYANSYAH P

2
3
4
5
6

L
P
L
L
L

ALIF AKMAL
CHINTYA
DIQA RAHMAT
FIRGA BAGAS
INDRA F

TB
4

BB
5

KR

BK

LB

HIGIEN
PERORANGAN

TELINGA

KEADAAN UMUM
BIBIR
MATA

GIGI

TN

CR

KR PCH

10

11

12

13

14

15

16

17

DRH

TN

18

19

20

KULIT

RAMBUT

KUKU

21

22

23

KET.LAIN
24
NORMAL

S
S
S

7 MARYAM
8 M GHANI
9 NADZELA

P
L
P

S
S

10 NOVA RANDINI

KOTOR
V
V
V
V
V
V

KOTOR

DERMATITIS
TONSIL
TINEA

11 FAHRUN NISA

12 RIFAN F

13 RIZKY A
14 SYAHRIFA

L
P

S
S

V
V

NORMAL
TONSIL + PILEK

KOTOR
KOTOR
KOTOR
TINEA

JUMLAH
Penanggung Jawab Program

____________________________

PILEK
TONSIL

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

SISWA MI/SD
NAMA SEKOLAH : SDN 1 CIRENDANG KELAS 1-A
STATUS GIZI
NO
1

NAMA MURID
2

L/P
3

TB
4

BB
5

KR

BK

LB

HIGIEN
PERORANGAN

TELINGA

KEADAAN UMUM
BIBIR

GIGI

TN

CR

KR PCH

10

11

12

13

14

15

16

1 ABIL NUR FAJRI

2
3
4
5
6

ADI HARTONO
ANA ANISA
ANITA
BAYU
CIKA AMELIA

L
P
P
L
P

S
S
S
S
S

V
V
V
V
V

7 DEANDRA P
8 PADIL
9 GALUH INTAN

L
L
P

S
S

V
V
V

10 NABIL IMANUL

17

MATA

DRH

TN

18

19

20

KULIT

RAMBUT

KUKU

21

22

23

24
PILEK

TINEA
TINEA

TONSIL
P

TINEA

PERSISTENSI

TONSIL
PILEK

TINEA

11 RAHMA NUR P

12 RAKA INDIANTO

13 RIZAL RAFELI
14 SATRIA
15 M.UMAR
JUMLAH

L
L

S
S

V
V

TINEA

TINEA

KET.LAIN

KOTOR
KOTOR
KOTOR

V
P

Penanggung Jawab Program

____________________________

TONSIL
TONSIL

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

SISWA MI/SD
NAMA SEKOLAH : SDN 1 CIRENDANG KELAS 1-B
STATUS GIZI
NO

NAMA MURID

L/P
3

TB
4

BB
5

KR

BK

LB

HIGIEN
PERORANGAN

TELINGA

KEADAAN UMUM
BIBIR
MATA

GIGI

TN

CR

KR PCH

10

11

12

13

14

15

16

17

DRH

TN

18

19

20

KULIT

RAMBUT

KUKU

21

22

23

1 AKBAR MAULUDIN

TINEA/SCABIES

2
3
4
5
6

L
P
L
L
P

S
S

V
V
V
V
V

TINEA/SCABIES

7 M ABROR
8 M CAHYA
9 NADIA

L
L
P

S
S

10 NADRA

AKMAL S
CHINDY MEILANI
DECKY SUHENDRI
FARHAN
LILIS S

S
S

DERMATITIS

KET.LAIN
24

KOTOR
TONSIL

V
V
V

TONSIL
PILEK

11 OKTAVIANI N

12 PUTRI RAHMA

13 RASYA DE
14 REVI KARISMA
15 ROHMAN N
JUMLAH

P
P

P/K

TONSIL
PILEK

KOTOR
C
C

CELAH PALATUM

Penanggung Jawab Program

____________________________

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

SISWA MI/SD
NAMA SEKOLAH : MI AL-IKHLAS / KELAS 1-B
STATUS GIZI
NO

NAMA MURID

L/P
3

TB
4

BB
5

KR

BK

LB

HIGIEN
PERORANGAN

TELINGA

KEADAAN UMUM
BIBIR

GIGI

TN

CR

KR PCH

10

11

12

13

14

15

16

17

MATA

DRH

TN

18

19

20

KULIT

RAMBUT

KUKU

21

22

23

1 ASEP S

2 HARISATUL A

3 IPAN M

TINEA

4 M FIKRI
5 M HILMI
6 M RAFA

L
L
L

S
S
S

V
V

TINEA

7 M RAFI
8 M RIDAD
9 M RIFAN

L
L
L

S
S
S

V
V

10 NAZMA L

11 NOVA S

12 PITA P
13 RINA
14 WIDIA
JUMLAH

P
P

V
V

DERMATITIS

DERMATITIS

KET.LAIN
24
NORMAL

KUTU

KOTOR

PILEK
PERSSISTENSI +
FHARINGITIS

P/K
P

DERMATITIS
TINEA
SCABIES

P
P

PILEK
NORMAL

Penanggung Jawab Program

____________________________

PILEK

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

SISWA MI/SD
NAMA SEKOLAH : MI AL-IKHLAS / KELAS 1-A
STATUS GIZI
NO

NAMA MURID

L/P
3

TB
4

BB

KR

BK

LB

HIGIEN
PERORANGAN

TELINGA

KEADAAN UMUM
BIBIR

GIGI

TN

CR

KR PCH

10

11

12

13

14

15

16

17

MATA

DRH

TN

18

19

20

KULIT

RAMBUT

KUKU

21

22

23

1 ADINDA.S

2 AHMAD.Z

3 EVA

TINEA

4 HISYAM.S

TINEA

5 M.DAPA

6 M.NURSYAMSI

7 M.FAISOL

8 M.RAIHAN

9 M.RANDI

10 M.FATHIR

11 SITI

12 FIFIAN

NIDA

14 RAHMA
JUMLAH

13

24
PERSISTENSI

P/K

PILEK
PERSISTENSI +
FHARINGITIS

V
V

KET.LAIN

SCABIES
NORMAL

DERMATITITS +
SCABIES

PILEK

DERMATITIS

PILEK
P

PILEK

V
V
PERSISTENSI +
PILEK
V

Penanggung Jawab Program

____________________________

REKAPITULASI PENJARINGAN KESEHATAN ANAK

PUSKESMAS : .KABUPATEN : KUNINGAN TAHUN 2008

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Nama Puskesmas

Jumlah
Sekolah
3

Jumlah
murid
Kls.1
4

Jml murid murid

yg diperiksa

STATUS GIZI
Gizi kurang

Gizi baik

STATUS HB

TEST KESEGARAN JASMANI

Gizi lebih

> 12 gr %

< 12 gr %

Sangat Baik

Baik

Sedang

PEM. KESEHATAN

Buruk

Sangat buruk

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

10 KEL. PENYAKIT YANG DITEMUKAN

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

TK Negeri
TK Swasta
RA Negeri
RA Swasta
Jumlah
SD Negeri
SD Swasta
MI Negeri
MI Swasta
Jumlah
SLTP Negeri
SL TP Swasta
Tsanawiyah Negeri
Tsanawiyah Swasta
Jumlah
SLTA Negeri
SLTA Swasta
Aliyah Negeri
Aliyah Swasta
Jumlah
Pontren
SLB
Panti Asuhan
Jumlah

KETERANGAN :

- DI ISI KUMULATIF

1 KETERANGAN :
O : OBSERVASI
P : PENGOBATAN
S: RUJUK KE SPESIALIS
M : REHABILITASI
N : NORMAL

2.

10 Kelompok Penyakit yang ditemukan

A:
Penyakit Gigi Mulut
B:
Peny.Infeksi Saluran Per. Atas
C:
Peny.Infeksi Per.Bawah
D:
Penyakit Kulit
E:
Peny.Telinga,Hidung,dan Tenggorakan
F:
Anemia Gizi
G:
Penyakit Mata
H:
Penyakit Diare
I:
Penyakit Perut ( gasteritis )
J:
Penyakit Kecacingan

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas .

.
Nip.

,.200..
Pengelola Program UKS

..
NIP..

UNTUK LAPORAN KE DINAS KESEHATAN

REKAPITULASI PENJARINGAN, PEMERIKSAAN BERKALA DAN KEADAAN UKS
DIISI DAN DILAPORKAN SETIAP MELAKSANAKAN KEGIATAN SAJA SECARA KUMULATIF DALAM 1 TAHUN AJARAN SEKOLAH

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN BERKALA ANAK SEKOLAH

PUSKESMAS.. TAHUN 2008
NO

JENIS SEKOLAH

KELAS

JML MURID
L

JML MURID
YG DIPERIKSA
N
T

JML STATUS HB
> 12 gr %
12 gr %
N
T
N
T

JML STATUS GIZI

KURANG
BAIK
LEBIH
N
T
N
T
N
T

MATA
N
T

JML HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

TELINGA
GIGI
MULUT
KULIT
RAMBUT
N
T
N
T
N
T
N
T
N
T

1 SD Negeri
2 SD Swasta
3 MI Negeri
4 MI Swasta
Jumlah
5 SLTP Negeri
6 SL TP Swasta
7 Tsanawiyah Negeri
8 Tsanawiyah Swasta
Jumlah
9 SLTA Negeri
10 SLTA Swasta
11 Aliyah Negeri
12 Aliyah Swasta
Jumlah
13 Pontren
14 SLB
15 Panti Asuhan
Jumlah

KETERANGAN :

- DI ISI KUMULATIF

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas .

,.2008
Petugas Program UKS

_____________________________
NIP.

___________________________
NIP.

KUKU
N
T

JML PERILAKU BERMASALAH

MIRAS
MEROKOK NAPZA

UNTUK LAPORAN KE DINAS KESEHATAN

REKAPITULASI PENJARINGAN, PEMERIKSAAN BERKALA DAN KEADAAN UKS
DIISI DAN DILAPORKAN SETIAP MELAKSANAKAN KEGIATAN SAJA SECARA KUMULATIF DALAM 1 TAHUN AJARAN SEKOLAH

LAPORAN KEADAAN UKS

PUSKESMAS : ..
TAHUN 2008

NO

Jenis Sekolah

Jumlah
Sekolah

JML
SKLH
UKS
4

JUMLAH GURU UKS

Jml guru
Yg Sdh
Yg Belum
semua
dilatih
Dilatih
5
6
7

JUMLAH SEKOLAH
DANA
TP.UKS
SEHAT
8
9

JUMLAH KADER
Dokcil

KKR

SBH

PKS

PMR

10

11

12

13

14

Sarana
KIT
UKS
15

STRATA PELAKSANAAN
Minimal

Standar

Optimal

Paripurna

16

17

18

19

1 TK Negeri
2 TK Swasta
3 RA Negeri
4 RA Swasta
Jumlah
5 SD Negeri
6 SD Swasta
7 MI Negeri
8 MI Swasta
Jumlah
9 SLTP Negeri
10 SL TP Swasta
11 Tsanawiyah Negeri
12 Tsanawiyah Swasta
Jumlah
13 SLTA Negeri
14 SLTA Swasta
15 Aliyah Negeri
16 Aliyah Swasta
Jumlah
17 Pontren
18 SLB
19 Panti Asuhan
Jumlah
Mengetahui
Kepala Bidang

__________________________
NIP.

Penanggungjawab Program UKS

_______________________
Nip.

UNTUK LAPORAN KE DINAS KESEHATAN

REKAPITULASI PENJARINGAN, PEMERIKSAAN BERKALA DAN KEADAAN UKS
DIISI DAN DILAPORKAN SETIAP MELAKSANAKAN KEGIATAN SAJA SECARA KUMULATIF DALAM 1 TAHUN AJARAN SEKOLAH

FORMAT PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

TANGGAL

: ..

I. IDENTITAS :
NAMA
ORANG TUA
TANGGAL LAHIR
ALAMAT
NAMA SEKOLAH
NIS

:..L/P
:
:
:
:
:

IV. PENDATAAN OLEH PETUGAS LAB. NAMA : (

)
Darah : Hbgr%
Urine ( ) Normal
( ) Keruh
Tinja ( ) Normal
( ) Telur cacing
( ) Cc. Gelang
( ) Cc. Pita ( ) Cc. Tambang
Khusus permintaan dokter
Sputum :
V. PENCATATAN OLEH DOKTER, NAMA DOKTER :..(
)
II. PENDATAAN OLEH GURU , NAMA GURU :(
)
1. Keadaan Umum
1. KEADAAN UMUM
( ) Normal
( ) Scelra Icteris
BBkg
TB.cm
( ) Syanosis
( ) Conjunctiva pucat
2. STATUS GIZI
( ) Dypsnoe
( ) Gizi lebih
( ) Gizi Baik
( ) Gizi Kurang
2. Telinga
3. PENGLIHATAN
( ) Normal
( ) Kelainan pd lubang telinga
( ) Normal
( ) Tidak dapat melihat
( ) Serumen
( ) Kelainan pd gendang telinga
( ) Tidak dapat mengenal orang pada jarak 6 Meter
3. Mulut dan tenggorokan
( ) Sering meraba - raba keseandung waktu jalan
( ) Normal
( ) radang
Mmendapat kesulitan waktu mengambil benda didekatnya
( ) Tonsil membesar( ) Kelainan pd kelenjar gondok
( ) Mata bergoyang terus
( ) Kelenjar Submandibular teraba
( ) Kerusakan nyata pada bola mata
4. Kardiopaskuler
4. PENDENGARAN
( ) Normal
( ) Gangguan irama jantung
( ) Normal
( ) Tidak dapat mendengar
( ) Kelainan jantung
( ) Sering menggunakan isyarat
5. Pernapasan
( ) Tidak/kurang tanggap bila diajak bicara
( ) Normal
( ) Asma Bronchiale
( ) Sering memiringkan kepala dalam usaha untuk mendenga
( ) Bronchitis Kronis
( ) Keluar nanah dari telinga
6. Perut
5. PENAMPILAN
( ) Nomal
( ) Hepar teraba
( ) Normal
( ) Kepala terlalu besar atau kecil
( ) Lien teraba
( ) Gasteritis
( ) Koordinasi gerakan tidak terkendali
7. Alat Kelamin
( ) Kesulitan bergerak, kaku, tak lentur
( ) Normal
( ) Hernia
( ) Gerakan Hiperaktif, tidak dapat tenang
( ) Hidricele testicorum
( ) Gangguan bicara gagap
8. Kulit
( ) Ada cacat pada alat gerak
( ) Normal
( ) Scabies
6.TINGKAH LAKU
( ) Borok
( ) Mycosis
( ) Normal
( ) Sifat Pembangkang
9. Sistem syaraf dan anggota gerak
( ) Mudah terangsang emosinya
( ) Normal
( ) Cerebral plasy
( ) Sering melakukan tindakan yang agresif
( ) Epilepsi
( ) Parkinson
( ) Tidak ada perhatian terhadap lingkungannya
( ) Lumpuh
7. KESULITAN BELAJAR
10. KESIMPULAN
( ) Normal
( ) Sulit Mengikuti pelajaran
1. Medis
( ) Daya tangkap lemah
( ) Normal (N)
( ) Observasi (O)
( ) Pengobatan (P)
( ) Malas belajar
( ) Spesialis (S)
( ) Rehabilitasi (M)
8. KESEGARAN JASMANI
2. Psikologis
( ) Istimewa
( ) Sangat baik
( ) Sedang
( ) Normal (N)
( ) Observasi (O)
( ) Pengobatan (P)
( ) Buruk
( ) Sangat Buruk
( ) Spesialis (S)
( ) Rehabilitasi (M)
III. PENCATATAN OLEH PERAWAT , NAMA PERAWAT :
1. Keadaan Umum
3. Keluhan yang ditemukan
( ) Baik
( ) Kebersihan Kurang
A.
( ) Rambut Kusam
( ) Rambut Mudah dicabut
B.
( ) Bibir Kering, pecah - pecah, Mudah berdarah
C
( ) Sudut mulut luka - luka
D..
2. MATA
E
( ) Normal
( ) Memakai kacamata
F
( ) Tidak normal pada kacamata kanan
G..
( ) Tidak normal pada kacamata kiri
H..
( ) Juling
I.
3.TELINGA
J.
( ) Normal
( ) Tidak Normal telingan kanan
3. Saran dan tindak lanjut
( ) Tidak Normal telingan kiri
4. MULUT
Gigi
( ) Normal ( ) Berlubang
( ) Tertutup kotoran
( ) Karang gigi
Gusi
( ) Normal ( ) Bengkak ( ) Luka
( ) Berdara ( ) Lidah Kotor
( ) Bibir Sumbing
( ) Langir-langit terbelah
5. KARDIOVASKULER
Denyut nadi /menit ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Tensi
6. Khusus untuk wanita 12 tahun keatas
Haid pada usia tahun
Mengetahui,
Kepala Sekolah.

Penanggungjawab,
Kepala Puskesmas..

..

..

NIP :

FORMAT PENJARINGAN PUSKESMAS

NIP :

REKAPITULASI PENJARINGAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

Puskesmas : .
Kecamatan : .
Kab/Kota

No

:..

Nama

JML

Sekolah

Murid

Jml
murid
Yg di

Gizi

periksa

kurang

STATUS GIZI

Gizi baik
L

STATUS HB

TEST KESEGARAN JASMANI

Gizi lebih > 12 gr % < 12 gr %

L

Sangat

Baik

Baik
L

Sedang

Buruk

PEM. KESEHATAN

10 KEL. PENYAKIT YANG DITEMUKAN

Sangat
buruk
L

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
JUMLAH
1

KETERANGAN :

2.

10 Kelompok Penyakit yang ditemukan

O : OBSERVASI

A:

Penyakit Gigi Mulut

P : PENGOBATAN

B:

Peny.Infeksi Saluran Per. Atas

S: RUJUK KE SPESIALIS

C:

Peny.Infeksi Per.Bawah

M : REHABILITASI

D:

Penyakit Kulit

N : NORMAL

E:

Peny.Telinga,Hidung,dan Tenggorakan

F:

Anemia Gizi

G:

Penyakit Mata

H : Penyakit Diare
I : Penyakit Perut ( gasteritis n)
J : Penyakit Kecacingan

Mengetahui
Kepala Puskesmas

,.2006
Petugas Program UKS

..

Nip.

NIP..

UNTUK PUSKESMAS

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN BERKALA

ANAK SEKOLAH PADA PUSKESMAS..

NO

NAMA SEKOLAH

KELAS

JML MURID
L

JML MURID
JML STATUS HB
JML STATUS GIZI
JML HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
JML PERILAKU BERMASALAH
YG DIPERIKSA > 12 gr % 12 gr % KURANG BAIK LEBIH MATA TELINGA GIGI MULUT KULIT RAMBUT KUKU MEROKOK NAPZA
MIRAS
N
T
N
T
N T
N
T N T N T N T N
T N T N T N
T
N
T N T
N
T
N
T
N
T

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas

,.200..
Petugas Program UKS

..

Nip.

NIP..

UNTUK PUSKESMAS

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

SISWA MI/SD
NAMA SEKOLAH :..
STATUS GIZI
NO

NAMA MURID

L/P
3

TB
4

BB
5

KR

BK

LB

HIGIEN
PERORANGAN

TELINGA

KEADAAN UMUM
BIBIR

GIGI

TN

CR

KR PCH

10

11

12

13

14

15

16

17

MATA

DRH

TN

18

19

20

KULIT

RAMBUT

KUKU

21

22

23

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH
Penanggung Jawab Program

____________________________

KET.LAIN
24