/Menumpang *)

12.Jarak tempat tinggal ke sekolah

: .....................................................

NOMOR INDUK

A. KETERANGAN PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Dididk a. Lengkap : ......................................................
b. Panggilan: ......................................................
2.

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan *)

3. Kelahiran

1. Orang Tua Kandung

a. Tempat

a. Nama

: ......................................................
b. Tanggal
4. Agama

B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK

b) Ibu

: ......................................................
: ......................................................

5. Kewarganegaraan

b. Pendidikan
c. Pekerjaan

a. Kandung
b. Tiri

: ......................................................

c. Angkat

: ......................................................

: ......................................................
8. Keadaan Jasmani

a. Berat badan

: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................

: ....................................................

b. Hubungan Keluarga

: ....................................................

c. Pendidikan Tertinggi

: ....................................................

d. Pekerjaan

: ......................................................

: .....................................................

2. Wali Peserta Didik ( Jika ada )

a. Nama

7. Bahasa sehari-hari dalam keluarga

: .....................................................

a) Ayah
b) Ibu

: ......................................................

: .....................................................

a) Ayah
b) Ibu

: WNI / WNA / Keturunan *)

6. Jumlah Saudara

a) Ayah

: ....................................................

b. Tinggi badan
: ......................................................
c. Gol. Darah

: A / B / O / AB /

/ *)
Pas Foto
3x4

d. Penyakit yang
pernah diderita: ....................................................
9. Alamat Rumah

: .....................................................
.....................................................

10.No. Telepon / HP

: .....................................................

11.Bertempat tinggal pada

: Orang tua/ Wali / Asrama

*) lingkari yang sesuai.

Pas Foto
3x4

D. MENINGGALKAN LEMBAGA INI

C. PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK

1. Tamat belajar

1. Pendidikan Sebelumnya :
a. Masuk menjadi peserta didik baru
a) Asal Peserta Didik

: .........................................................

b) Nama Lembaga

: .........................................................

c) Alamat Lembaga

: .........................................................
.........................................................

b. Pindah dari lembga lain

a) Nama Lembaga

: .........................................................

b) Alamat lembaga asal

: .........................................................

c) Dari tingkat kelompok umur

: .........................................................

c. Diterima di lembaga ini

a) Pada tanggal

: .........................................................

b) Kelompok Umur

: .........................................................

2. Prestasi belajar Peserta Didik

: (di halaman tersendiri)

3. Keadaan Jasmani

: .........................................................

a. Tahun Pelajaran

: .........................................................

b. Nomor/Tgl. Surat Keterangan

: .........................................................

c. Melanjutkan ke Lembaga : .........................................................

2. Pindah Lembaga
a. Dari kelompok umur

: .........................................................

b. Ke Lembaga

: .........................................................

c. Tingkat Kelompok Umur

: .........................................................

d. Tanggal Pindah

: .........................................................

3. Keluar Lembaga
a. Tanggal

: .........................................................

b. Sebab / Alasan

: .........................................................
.........................................................

E. LAIN LAIN
Catatan Penting :

a. Tahun
b. Berat Badan (Kg)
c. Tinggi Badan
(Cm)
d. Penyakit
e. Kelainan Jiwa