PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN BANDA SAKTI

GAMPONG LANCANG GARAM

JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 503/
Keuchik Gampong Lancang Garam

/2016

Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Muhammad Fauzan, ST

Tempat/Tgl.Lahir

: Pandrah, 15-16-1986

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Wiraswasta

NIK

: 1173021506860006

Tempat tinggal

: Dusun Cot Capli Gampong Singgah Mata

Kec.Baktiya BaratKab.Aceh Utara

Sesuai dengan keterangan dan Kartu Tanda Penduduk yang bersangkutan adalah Penduduk
Gampong Singgah Mata Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara, menurut
pengakuan ianya akan membuka usaha Jasa Konsultan Perencanaan dengan nama CV.
Kreasi Pratama Consultant yang berdomisili di Jalan Tgk. Chik Ditito No.16 Dusun
Baiturrahman Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe.
Surat keterangan ini dibuat untuk pengurusan : Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
Demikian surat keterangan ini dibuat unntuk dapat dipergunakan seperlunya.
Lhokseumawe, 21 Maret 2016
Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim.AR.ST