KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
LABORATORIUM INSTRUMENT DAN TUGAS AKHIR
Jl. Jambi-Muara Bulian Km 15. Mendalo Darat, Jambi. Email: fst@unja.ac.id

FORMULIR IJIN PENGGUNAAN LABORATORIUM

UNTUK RISET MAHASISWA
Yang bertanda tangan dibawah ini bermaksud mengajukan permohonan ijin
penggunaan Laboratorium Instrument dan Tugas Akhir Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Jambi untuk melakukan riset :
1. Nama Lengkap
: ............................................................................................
2. NIM
: ...........................................................................................
3. Alamat /No.Tlp/Hp : ...........................................................................................
.................................................................................................................................
4. Fakultas
: ............................................................................................
5. Jurusan/Prog. Studi : ............................................................................................
6. Universitas
: ............................................................................................
7. Tanggal Masuk Lab : ............................................................................................
8. Judul Penelitian
: ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
9. Pembimbing

: .............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

10. Bahan Yang Digunakan

N

Bahan

Bahan

o
1

o
7

o
13

14

15

10

16

11

17

12

18

Bahan

11. Alat Yang Digunakan

N

Alat

No

Alat

No

Alat

o
1

15

16

3
4

10
11

17
18

12

19

13

20

14

21

....

Demikian permohonan ijin saya sampaikan dan saya bersedia mentaati semua peraturan

dan ketentuan dari Laboratorium Instrument dan Tugas Akhir Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Jambi.

Pembimbing

Jambi,..
Pemohon,

(.)
(.)
NIP :

NIM :