OLEH :
Apriana Aidiyatul Fitri
H1A 008 007
PEMBIMBING :
dr. Azhari C. Nurdin, Sp.KJ
: Ny. N
Umur
: 39 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
:Gubuk
Muhajirin,
Desa
: Islam
Suku
: Sasak
Pengadangan,
Kec.
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Buruh
Status
: Menikah
MRS
: 21 Oktober 2015
Pemeriksaan
: 7 November 2015
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Status
: Islam
: Sasak
: SMA
: Wiraswasta
: Menikah
A. Keluhan Utama :
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
(alloanamnesis: Adik sepupu pasien)
Pasien dibawa ke IGD RSJ Provinsi NTB karena mengamuk. Ini
merupakan kedatangan ketiga kalinya. Keluarga mengatakan bahwa pasien
mengamuk dirumah sejak malam hari sebelum dibawa ke RSJ. Dua hari
sebelumnya pasien terlihat tampak murung dan kadang marah dengan
2
mengatakan kata-kata yang kasar. Pada hari ketiga pasien tiba-tiba mengamuk
dan memukul beberapa anggota kelurganya, namun pasien tidak sampai
melempar ataupun merusak barang, dan tidak membahayakan tetangga.
Selain itu, dalam satu bulan terkahir pasien juga dikeluhkan sulit tidur,
gelisah serta sering berbicara sendiri. Menurut kakak ipar pasien, perilaku seperti
ini sering terjadi tiba-tiba. Pasien diakui orangnya ceria dan sehari-hari bekerja
sebagai petani.
Sebelum pasien kambuh pasien sempat merasa sedih akibat memikirkan
biaya untuk menyekolahkan anaknya. Ia merasa sangat sedih dan saat itu sering
murung kadang-kadang juga marah sendiri tanpa sebab.
Menurut keluarga, pasien sudah tiga kali dirawat di RSJ Provinsi NTB,
pertama kalinya pasien di rawat sekitar 8 tahun yang lalu dengan keluhan yang
sama namun tidak sampai mengamuk. Pertama kali dirawat tahun 2007 selama
lebih kurang 1 bulan dan kemudian melanjutkan minum obat dirumah. Pasien
dibekali 3 macam obat yaitu Floxetin, Stelazin, dan Alprazolam. Pasien rutin
kontrol ke poli, beberapa bulan sebelum MRS kedua pasien mulai sering tidak
meminum obatnya, dengan banyak alasan. Hingga akhirnya pasien MRS kedua
tahun 2012 pasien dibawa kembali dan dirawat inap untuk kedua kalinya dengan
keluhan yang sama tetapi tidak sampai mengamuk. Saat itu pasien dirawat
selama 1 minggu dan melanjutkan minum obat dirumah. Obat yang diberikanpun
sama dengan sebelumnya. Namun pasien lagi-lagi tidak mau meminum sebagian
obatnya,walaupun rutin kontol ke poli.
Menurut keluarga pasien pasien jarang rutin untuk kontrol, biasanya di
antar suami atau adiknya, namun pasien seringkali hanya meminum obatnya
hanya sebagian tidak sampai habis..
Autoanamnesis
Pasien mengatakan bahwa selama dua minggu dirawat di RSJ Provinsi
NTB perasaan menjadi agak tenang dan perasaan ingin mengamuk sudah
3
berkurang, namun belakangan ini pasien mengaku bosan dan ingin pulang.
Pasien mengaku terkadang masih mendengar bisikan-bisikan yang memanggil
namanya, dan masih melihan bayangan. Pasien mengatakan sudah tidak
mengeluh sulit tidur pada malam hari saat berada di RSJ.
Pasien mengatakan mengamuk karena terlalu banyak hal yang ia pikirkan,
dan bingung harus bagaimana menghadapinya. Pasien mengatakan memikirkan
biaya untuk melanjutkan sekolah anaknya, memikirkan masalahnya dengan
kakak ipar serta mantan pacar suaminya. Pasien mengatakan ia sebelumnya benci
terhadap kakak iparnya karena ayah mertuanya lebih memperhatikan kakak
iparnya dibanding dia. Pasien juga mengatakan benci terhadapa mantan pacar
suaminya yang diyakini sering menggosipkannya.
Saat ini pasien setiap harinya memikirkan anak dan suaminya dan
kehidupannya nanti setelah dari RSJ. Pasien memiliki keinginan untuk tetap
melanjutkan pendidikan sekolah anaknya. Pasien mengatakan ia dan suami
bekerja sebagai petani. Uang yang dihasilkan cukup untuk membiayai kebutuhan
makan sehari-hari dan kebutuhan anaknya.
Pasien mengatakan saat ini masih merasa benci pada mantan pacar
suaminya, pasien meyakini bila mantan pacar suami besertanya keluarganya
sering menggosipkannya. Sedangkan perasaan benci terhadap kakak iparnya
dikatakan sudah tidak lagi
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
1) Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah pernah dirawat inap sebanyak 3 kali. Pasien MRS pertama kali 8
tahun yang lalu. Menurut pasien, obat yang dari RSJ diminum hingga habis.
Pasien juga mengatakan rutin ke poli RSJ untuk kontrol. Pasien hanya dibawa
ke RSJ jika keluhan mengamuknya sudah tidak dapat dikendalikan. Pasien
mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa lainnya seperti depresi.
Ini merupakan ketiga kalinya pasien MRS. Pasien MRS pertama sekitar tahun
2007. Pasien dipulangkan dan tetap kontrol, namun sering tidak meminum
obatnya. Kemudian pasien MRS yang kedua sekitar tahun 2012, dan sekarang
masuk ketiga ditahun 2015. Pasien berulang-ulang MRS karena keluhan yang
sama dan putus obat.
2) Riwayat Gangguan Medis dan Neurologis
Riwayat tekanan darah tinggi (-), sesak napas atau asma (-), riwayat cedera
kepala sebelum MRS (-), Kejang-kejang (-), demam tinggi hingga kehilangan
kesadaran (-), infeksi otak (-), gangguan saraf dan otak (-).
3) Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lain
Pasien tidak pernah merokok, menggunakan mengkonsumsi alkohol,
narkotika dan zat berbahaya lainnya.
Riwayat Agama
Pasien beragama Islam, pendidikan agama didapatkan dari orang tua, kakakkakak pasien dan guru selama di sekolah. Selama ini pasien rajin beribadah
dan menjalankan kewajiban agamanya.
Riwayat Psikoseksual
Pendidikan seksual tidak pernah diberikan oleh orangtuanya. Pengetahuan
tentang pendidikan seksual didapat dari teman-temannya dan televisi. Pasien
pertama kali melakukan hubungan seksual hanya dengan suaminya yaitu saat
pasien berusia sekitar 22 tahun. Pasien tidak pernah melakukan hubungan
seksual di luar pernikahannya. Pasien tidak pernah mengalami kekerasan
seksual saat masih kecil.
Aktivitas Sosial
Pasien memiliki banyak teman. Pasien tidak menyakiti teman-temannya dan
menanggapi dengan santai saja jika diolok-oloh oleh temannya. Menurut
pasien hal tersebut masih wajar dan biasa. Pasien jarang menceritakan
masalahnya pada keluarga atau temannya. Pasien hanya diam dan memendam
perasaannya karena menurut pasien mereka tidak terlalu mengerti jika pasien
menceritakan keluhan-keluhannya. Pasien dapat bergaul dengan cukup baik di
lingkungan rumahnya.
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum selama ini.
E. Riwayat Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien mengalami hal serupa dengan pasien.
Keterangan:
Laki-laki
Tinggal serumah
Perempuan
Meninggal
Pasien
sebelumnya. Keluarga pasien berharap pasien tidak gelisah dan mengamuk lagi.
Keluarga pasien mengerti dengan baik mengenai penyakit pasien dan akan
berusaha mengobatinya dan memberi semangat agar pasien bisa sembuh.
H. Persepsi dan Harapan Pasien :
Pasien sadar dan merasa dirinya memiliki gangguan jiwa. Menurut pasien,
keadaan masuk RSJ saat ini disebabkan oleh karena pasien mengamuk sehingga
pasien mau dibawa berobat ke RSJ. Pasien berharap ia dapat sembuh dan bekerja
seperti biasa menghidupi anak dan istrinya serta tidak kumat lagi seperti
sebelumnya.
IV.
Orang
bulan terakhir.
Daya ingat baru saja (recent memory) baik.
Pasien dapat mengingat makanan yang di makan sebelum
wawancara.
Daya ingat segera (immediate/recall memory) kurang.
Pasien tidak dapat menyebutkan kembali nama dokter yang
memeriksa.
5. Kemampuan Membaca dan Menulis
Kesan baik, pasien dapat membaca dengan baik dan lancar apa yang
ditulis. Kemampuan menulis kesan baik, pasien dapat menuliskan
namanya.
6. Kemampuan Visuospasial
Kesan baik, pasien dapat mengikuti bentuk gambar yang dicontohkan
oleh pemeriksa. Pasien dapat menunjukan kamar dimana tempat ia tidur.
10
7. Pikiran Abstrak
Cukup baik. Pasien dapat mengetahui persamaan dari beberapa benda,
misalnya apel dengan semangka. Pasien juga mampu menjelaskan
perbedaan dari beberapa benda.
8. Intelegensi dan Kemampuan Informasi
Cukup baik, pasien mengetahui nama Presiden Republik Indonesia.
E. Proses Pikir
1) Arus Pikiran
: inkoheren
2) Isi Pikiran
:waham rujukan
3) Bentuk Pikiran : realistik
F. Pengendalian Impuls
Selama wawancara, pasien dapat mengendalikan diri dengan baik. Pasien
masih dapat
Provinsi NTB.
H. Daya Nilai
1) Daya Nilai Sosial
Cukup baik. Pasien mengatakan bahwa tindakan mencuri itu tidak baik.
2) Uji Daya Nilai
Cukup baik. Pasien mengatakan akan mengembalikan dompet orang bila
menemukan di jalan.
3) Penilaian Daya Realita (RTA)
RTA terganggu, dengan adanya halusinasi auditorik, halusinasi visual dan
I.
V.
waham kejar.
Tilikan
Derajat 1, Pasien menyangkal dirinya mengalami gangguan jiwa.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus :
Keadaan
Kesadaran
Tanda Vital
o TD
o Nadi
: baik
: compos mentis
: 120/80 mmHg
: 84 x/menit
11
VI.
o RR
o Suhu
: 20 x/menit
: 36oC
Kepala/Leher
septum (-).
Leher: struma (-), pembesaran KGB (-).
Thorax
: cor/pulmo dalam batas normal
Abdomen
: dalam batas normal
Extremitas
: atas dan bawah dalam batas normal
12
VII.
FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan data dari anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan
pemeriksaan fisik serta status mental, pada pasien ini ditemukan adanya pola
perilaku, dan perasaan yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu
penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan
sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa
pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan pada pasien ini
karena berdasarkan anamnesis, pasien tidak pernah mengalami trauma kepala
atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak
sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Pada pasien tidak didapatkan
riwayat penggunaan alkohol, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental
dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis ditemukan adanya gangguan pada isi pikir pasien berupa
waham rujukan. Pasien juga mengalami halusinasi auditorik dan visual (+),
semua keluhan tersebut telah terjadi selama kurang lebih 1 tahun. Oleh karena
telah memenuhi kriteria waktu dan terdapat gangguan dari daya realita serta
tilikan, maka pasien ini dapat didiagnosis dengan skizofrenia. Pada pasien ini
tidak ditemukan gejala gangguan afektif/mood primer. Gangguan mood/afektif
tidak mendahului gejala psikotik, sehingga diagnosis gangguan suasana
perasaan/mood afektif (F30-39) pada pasien ini bisa disingkirkan. Berdasarkan
PPDGJ III ditegakkan diagnosis untuk Aksis I adalah F20.0 Gangguan
Skizofrenia Paranoid.
Gangguan kepribadian yang bermakna secara klinis saat ini tidak dapat
ditentukan, sehingga untuk Aksis II Tidak Ada Didiagnosis. Pada pasien ini
juga tidak ditemukan kondisi medis umum yang bermakna, sehingga pada
pasien ini Aksis III tidak ada diagnosa.
13
Pada pasien ini, untuk Aksis IV ditemukan adanya dua masalah utama,
yaitu masalah ekonomi dan keluarga. Masalah tersebut sebagai berikut: 1)
kurangnya biaya 2) Merasa diperlakukan tidak adil oleh mertua.
Pada Aksis V GAF (Global Assessment of Functioning) HLPY
(Highest Level Past Year) 60-51, GAF Scale Pada Saat Ini adalah 60-51 yaitu
gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
VIII.
IX.
DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : tidak ada masalah.
B. Psikologis dan Perilaku :
RTA terganggu
Tilikan derajat 1
RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka :
-
Risperidon 2x2 mg
14
Ikalep 2x250 mg
Merlopam 1 x 0,5 mg (malam)
samping obat yang ditimbulkan sehingga pasien harus tetap meminum obat.
Memberikan penjelasan kepada pasien bahwa suara bisikan-bisikan itu tidak
nyata, dan mendorong pasien untuk belajar mengendalikan dirinya terhadap
pikiran yang ada.
15
memahami
-
keadaan
pasien
serta
mendukung
proses
secara teratur.
Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien bahwa pasien dapat
mengambil obat di Puskesmas terdekat dari wilayah pasien tinggal
demi meningkatkan kepatuhan minum obat.
XI.
PROGNOSIS
Hal yang meringankan prognosis :
1. Pasien segera dibawa, sehingga segera mendapatkan pengobatan
2. Kepribadian pasien yang baik sebelum sakit
Hal yang memperburuk prognosis :
1. Pasien tidak mau kontrol dan kurangnya biaya transportasi
2. Keluarga pasien tidak memperhatikan pengobatan yang pasien jalani
Berdasarkan hal-hal tersebut, maka prognosis pada pasien ini adalah :
1. Qua ad vitam
2. Qua ad functionam
3. Qua ad sanationam
XII.
: bonam
: dubia
: dubia
16
(kriteria
Kemudian
didapatkan
waham
dan
halusinasi
menonjol.
17
18
kali lebih besar dibandingkan pada reseptor dopamin sehingga diperlukan dosis
yang lebih tinggi untuk pasien ini. Disamping itu, peningkatan aktivitas
serotonin akan menimbulkan gejala negatif pada skizofrenia, yang tidak terjadi
pada pasien ini. Dengan pertimbangan ini, maka haloperidol dipilih sebagai
terapi lini pertama pada pasien ini.
Bila kemudian terjadi efek samping pada pasien, alur pertama dalam
tatalaksana efek samping adalah penurunan dosis. Bila tetap terjadi, maka diberi
obat antikolinergik yaitu trihexifenidil dosis 3 x 2 mg di awal, dapat dinaikkan
sampai 15 mg/hari untuk mengatasi gejala. Bila pasien kaku sampai tidak bisa
menelan, dapat diberi injeksi difenhidramin 25 50 mg/hari secara IM atau IV.
Selain terapi medikamentosa, pada pasien gangguan psikotik perlu
mendapat psikoterapi dan sosioterapi. Psikoterapi bertujuan membantu
menguatkan pikiran pasien mengenai mana realita dan mana halusinasi
sehingga dapat melawan gejalanya sendiri, menjelaskan mengenai penyakitnya
secara perlahan, sehingga pasien mengerti pentingnya minum obat secara
teratur dan tidak putus. Psikoedukasi juga perlu diberikan kepada keluarga dan
lingkungan sekitar agar tidak terjadi stigmatisasi terhadap pasien, dan
membangun sistem pendukung yang kuat untuk menunjang perbaikkan pasien.
Sosioedukasi mengajarkan pada pasien bagaimana cara untuk kembali
pada masyarakat. Pada sosioedukasi pasien diajarkan untuk tidak malu dengan
penyakitnya, dan cara bermasyarakat yang benar sehingga dirinya dapat
diterima. Sosioedukasi juga seharusnya dilakukan pada keluarga untuk dapat
menerima pasien tanpa stigmatisasi, dan membantu meningkatkan rasa
penghargaan dirinya.
19
2007
Gelisah,
sulit
tidur,
berbicara sendiri, mudah
tersinggung, dan marah
tanpa sebab yang jelas.
2012
Gelisah, sulit tidur,
berbicara
sendiri,
mudah tersinggung,
marah tanpa sebab
yang jelas, murung,
sering
tiba-tiba
menangis.
21 OKTOBER 2015
Gelisah, sulit tidur,
berbicara
sendiri,
mudah
tersinggung,
marah tanpa sebab
yang jelas, murung,
sering
tiba-tiba
menangis,
sampai
mengamuk
tanpa
sebab.
DAFTAR PUSTAKA
20
21