Anda di halaman 1dari 21

TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KESEHATAN JIWA


LAPORAN KASUS
SKIZOFRENIA PARANOID

OLEH :
Apriana Aidiyatul Fitri
H1A 008 007
PEMBIMBING :
dr. Azhari C. Nurdin, Sp.KJ

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA


BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI NTB
2015STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

: Ny. N

Umur

: 39 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

:Gubuk

Muhajirin,

Desa

Pringgasela, Kab. Lombok Timur.


Agama

: Islam

Suku

: Sasak

Pengadangan,

Kec.

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Buruh

Status

: Menikah

MRS

: 21 Oktober 2015

Pemeriksaan

: 7 November 2015

II. IDENTITAS KELUARGA PASIEN


Nama Keluarga : Tn. M
Umur
: 44 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan
: Kakak ipar pasien
Alamat

: Gubuk Muhajirin, Desa Pengadangan, Kec. Pringgasela, Kab.


Lombok Timur.

Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Status

: Islam
: Sasak
: SMA
: Wiraswasta
: Menikah

III. RIWAYAT PSIKIATRI


Data diperoleh dari :

Autoanamnesis pada tanggal 7 November 2015


Alloanamnesis dari Tn.M, kakak ipar pasien, berusia 44 tahun, menikah,

alloanamnesis dilakukan pada tanggal 8 November 2015 via telepon


Catatan Rekam Medik

A. Keluhan Utama :
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
(alloanamnesis: Adik sepupu pasien)
Pasien dibawa ke IGD RSJ Provinsi NTB karena mengamuk. Ini
merupakan kedatangan ketiga kalinya. Keluarga mengatakan bahwa pasien
mengamuk dirumah sejak malam hari sebelum dibawa ke RSJ. Dua hari
sebelumnya pasien terlihat tampak murung dan kadang marah dengan
2

mengatakan kata-kata yang kasar. Pada hari ketiga pasien tiba-tiba mengamuk
dan memukul beberapa anggota kelurganya, namun pasien tidak sampai
melempar ataupun merusak barang, dan tidak membahayakan tetangga.
Selain itu, dalam satu bulan terkahir pasien juga dikeluhkan sulit tidur,
gelisah serta sering berbicara sendiri. Menurut kakak ipar pasien, perilaku seperti
ini sering terjadi tiba-tiba. Pasien diakui orangnya ceria dan sehari-hari bekerja
sebagai petani.
Sebelum pasien kambuh pasien sempat merasa sedih akibat memikirkan
biaya untuk menyekolahkan anaknya. Ia merasa sangat sedih dan saat itu sering
murung kadang-kadang juga marah sendiri tanpa sebab.
Menurut keluarga, pasien sudah tiga kali dirawat di RSJ Provinsi NTB,
pertama kalinya pasien di rawat sekitar 8 tahun yang lalu dengan keluhan yang
sama namun tidak sampai mengamuk. Pertama kali dirawat tahun 2007 selama
lebih kurang 1 bulan dan kemudian melanjutkan minum obat dirumah. Pasien
dibekali 3 macam obat yaitu Floxetin, Stelazin, dan Alprazolam. Pasien rutin
kontrol ke poli, beberapa bulan sebelum MRS kedua pasien mulai sering tidak
meminum obatnya, dengan banyak alasan. Hingga akhirnya pasien MRS kedua
tahun 2012 pasien dibawa kembali dan dirawat inap untuk kedua kalinya dengan
keluhan yang sama tetapi tidak sampai mengamuk. Saat itu pasien dirawat
selama 1 minggu dan melanjutkan minum obat dirumah. Obat yang diberikanpun
sama dengan sebelumnya. Namun pasien lagi-lagi tidak mau meminum sebagian
obatnya,walaupun rutin kontol ke poli.
Menurut keluarga pasien pasien jarang rutin untuk kontrol, biasanya di
antar suami atau adiknya, namun pasien seringkali hanya meminum obatnya
hanya sebagian tidak sampai habis..
Autoanamnesis
Pasien mengatakan bahwa selama dua minggu dirawat di RSJ Provinsi
NTB perasaan menjadi agak tenang dan perasaan ingin mengamuk sudah
3

berkurang, namun belakangan ini pasien mengaku bosan dan ingin pulang.
Pasien mengaku terkadang masih mendengar bisikan-bisikan yang memanggil
namanya, dan masih melihan bayangan. Pasien mengatakan sudah tidak
mengeluh sulit tidur pada malam hari saat berada di RSJ.
Pasien mengatakan mengamuk karena terlalu banyak hal yang ia pikirkan,
dan bingung harus bagaimana menghadapinya. Pasien mengatakan memikirkan
biaya untuk melanjutkan sekolah anaknya, memikirkan masalahnya dengan
kakak ipar serta mantan pacar suaminya. Pasien mengatakan ia sebelumnya benci
terhadap kakak iparnya karena ayah mertuanya lebih memperhatikan kakak
iparnya dibanding dia. Pasien juga mengatakan benci terhadapa mantan pacar
suaminya yang diyakini sering menggosipkannya.
Saat ini pasien setiap harinya memikirkan anak dan suaminya dan
kehidupannya nanti setelah dari RSJ. Pasien memiliki keinginan untuk tetap
melanjutkan pendidikan sekolah anaknya. Pasien mengatakan ia dan suami
bekerja sebagai petani. Uang yang dihasilkan cukup untuk membiayai kebutuhan
makan sehari-hari dan kebutuhan anaknya.
Pasien mengatakan saat ini masih merasa benci pada mantan pacar
suaminya, pasien meyakini bila mantan pacar suami besertanya keluarganya
sering menggosipkannya. Sedangkan perasaan benci terhadap kakak iparnya
dikatakan sudah tidak lagi
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
1) Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah pernah dirawat inap sebanyak 3 kali. Pasien MRS pertama kali 8
tahun yang lalu. Menurut pasien, obat yang dari RSJ diminum hingga habis.
Pasien juga mengatakan rutin ke poli RSJ untuk kontrol. Pasien hanya dibawa
ke RSJ jika keluhan mengamuknya sudah tidak dapat dikendalikan. Pasien
mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa lainnya seperti depresi.

Ini merupakan ketiga kalinya pasien MRS. Pasien MRS pertama sekitar tahun
2007. Pasien dipulangkan dan tetap kontrol, namun sering tidak meminum
obatnya. Kemudian pasien MRS yang kedua sekitar tahun 2012, dan sekarang
masuk ketiga ditahun 2015. Pasien berulang-ulang MRS karena keluhan yang
sama dan putus obat.
2) Riwayat Gangguan Medis dan Neurologis
Riwayat tekanan darah tinggi (-), sesak napas atau asma (-), riwayat cedera
kepala sebelum MRS (-), Kejang-kejang (-), demam tinggi hingga kehilangan
kesadaran (-), infeksi otak (-), gangguan saraf dan otak (-).
3) Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lain
Pasien tidak pernah merokok, menggunakan mengkonsumsi alkohol,
narkotika dan zat berbahaya lainnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi :


1) Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ketiga dari delapan bersaudara. Saat hamil ibu pasien
tidak pernah memeriksakan diri ke bidan. Pasien lahir di rumah dibantu dukun
beranak. Keterangan tentang riwayat kelahiran dan kehamilan yang lain tidak
diketahui oleh keluarga pasien.
2) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibu kandungnya. Pasien mendapat ASI sampai usia sekitar
2 tahun. Pasien tidak ingat apakah pasien mendapat imunisasi atau tidak.
Pasien mendapat kasih sayang yang cukup dari kedua orang tuanya.
3) Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak lain. Pasien dapat bermain
dan bersekolah seperti anak-anak yang lain. Pergaulan dengan teman
seusianya cukup baik, tapi pasien lebih senang menyendiri dibandingkan
5

bergaul dengan teman-temannya. Pasien tidak pernah berkelahi dengan


temannya. Pasien tidak terlalu menonjol dikelas. Hubungan pasien dengan
saudaranya cukup baik. Begitupula hubungan dengan orang tua cukup baik.
Saat ada masalah dengan orang tua pasien biasanya lebih banyak diam dan
tidak membantah saat dimarahi. Pasien tidak pernah dipukuli oleh ibu maupun
ayahnya. Biasanya hanya dinasihati dan dimarahi saja. Pasien sejak tamat
SMP sering ikut membantu ayahnya bekerja sebagai buruh tani
4) Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien sudah bekerja membantu orangtuanya sebagai petani Pasien tidak
terlalu banyak waktu berkumpul dengan teman-temannya saat remaja karena
sibuk bekerja membantu orang tuanya.

Riwayat Agama
Pasien beragama Islam, pendidikan agama didapatkan dari orang tua, kakakkakak pasien dan guru selama di sekolah. Selama ini pasien rajin beribadah
dan menjalankan kewajiban agamanya.
Riwayat Psikoseksual
Pendidikan seksual tidak pernah diberikan oleh orangtuanya. Pengetahuan
tentang pendidikan seksual didapat dari teman-temannya dan televisi. Pasien
pertama kali melakukan hubungan seksual hanya dengan suaminya yaitu saat
pasien berusia sekitar 22 tahun. Pasien tidak pernah melakukan hubungan
seksual di luar pernikahannya. Pasien tidak pernah mengalami kekerasan
seksual saat masih kecil.
Aktivitas Sosial
Pasien memiliki banyak teman. Pasien tidak menyakiti teman-temannya dan
menanggapi dengan santai saja jika diolok-oloh oleh temannya. Menurut
pasien hal tersebut masih wajar dan biasa. Pasien jarang menceritakan

masalahnya pada keluarga atau temannya. Pasien hanya diam dan memendam
perasaannya karena menurut pasien mereka tidak terlalu mengerti jika pasien
menceritakan keluhan-keluhannya. Pasien dapat bergaul dengan cukup baik di
lingkungan rumahnya.
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum selama ini.
E. Riwayat Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien mengalami hal serupa dengan pasien.

Genogram keluarga pasien:

Keterangan:
Laki-laki

Tinggal serumah

Perempuan

Meninggal

Pasien

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Saat Ini :


Setelah tamat SMP pasien bekerja membantu orang tuanya sebagai petani sampai
sekarang. Pada usia 22 tahun pasien menikah dengan suaminya. Pasien memiliki
dua anak, anak yang pertama perempuan, usia 15 tahun dan anak kedua laki-laki
yang berusia 8 tahun. Suami pasien bekerja sebagai petani dan tidak ada
penghasilan sampingan lain yang bisa diandalkan. Saat ini hubungan pasien
dengan suami dan keluarga kurang baik, karena kondisi pasien yang seperti saat
ini. Pasien saat ini tidak bekerja. Untuk biaya berobat setiap kontrol
menggunakan kartu BPJS. Pasien biasanya kontrol di ke poliklinik RSJ diantar
suami atau adiknya.
G. Persepsi dan Harapan Keluarga :
Menurut keluarga pasien, keluarga berharap pasien dapat sembuh sehingga
pasien dapat

menjalani kehidupannya kembali dan bisa beraktivitas seperti

sebelumnya. Keluarga pasien berharap pasien tidak gelisah dan mengamuk lagi.
Keluarga pasien mengerti dengan baik mengenai penyakit pasien dan akan
berusaha mengobatinya dan memberi semangat agar pasien bisa sembuh.
H. Persepsi dan Harapan Pasien :
Pasien sadar dan merasa dirinya memiliki gangguan jiwa. Menurut pasien,
keadaan masuk RSJ saat ini disebabkan oleh karena pasien mengamuk sehingga
pasien mau dibawa berobat ke RSJ. Pasien berharap ia dapat sembuh dan bekerja
seperti biasa menghidupi anak dan istrinya serta tidak kumat lagi seperti
sebelumnya.

IV.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


Berdasarkan pemeriksaan tanggal 7 November 2015.
Pemeriksaan Psikiatri
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan berusia 39 tahun, tampak sesuai usianya,
penampilan cukup rapi, kesan terawat, ekspresi wajah tampak biasa.
2. Kesadaran
Compos Mentis/jernih
3. Aktivitas Psikomotor
Saat wawancara, pasien dapat mengikuti wawancara sampai akhir.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif, pasien dapat mengikuti wawancara dengan cukup baik.
5. Pembicaraan
Cara berbicara spontan, lancar, cepat, volume sedang, kontak mata (+).
Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan pemeriksa, dan
terkadang pasien menambahkan jawaban.
B. Alam Perasaan dan Emosi
a. Mood
: eutimik
b. Afek
: luas
C. Gangguan Persepsi
- Halusinasi auditorik (+), pasien sering mendengar suara suara yang
memanggil namanya.
- Halusinasi visual (+), pasien sering melihat bayangan macan.
D. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan Pengetahuan dan Kecerdasan
Pasien menempuh pendidikan sampai SMP dan memiliki pengetahuan
yang sesuai dengan tingkat pendidikannya.
2. Orientasi

Orang

kesan baik. Pasien mengetahui dokter

yang memeriksanya, dan beberapa pasien lainnya yang


berada di bangsal.
Tempat
:
kesan baik. Pasien mengetahui bahwa
saat ini dia berada di Bangsal Dahlia RS Jiwa Provinsi NTB.
Waktu
:
kesan baik. Pasien mengetahui saat
dilakukan wawancara itu adalah siang hari.
3. Daya Konsentrasi dan Perhatian
Cukup baik. Pasien mampu mengurangi angka 100 dengan 7 dan
seterusnya secara benar dan pasien mampu mengikuti wawancara dengan
baik.
4. Daya Ingat

Daya ingat jangka panjang (remote memory) cukup baik.


Pasien dapat menceritakan masa sekolahnya selama di Sekolah
Dasar.
Daya ingat masa lalu belum lama (recent past memory) cukup
baik.
Pasien dapat mengingat peristiwa-peristiwa penting dalam beberapa

bulan terakhir.
Daya ingat baru saja (recent memory) baik.
Pasien dapat mengingat makanan yang di makan sebelum

wawancara.
Daya ingat segera (immediate/recall memory) kurang.
Pasien tidak dapat menyebutkan kembali nama dokter yang

memeriksa.
5. Kemampuan Membaca dan Menulis
Kesan baik, pasien dapat membaca dengan baik dan lancar apa yang
ditulis. Kemampuan menulis kesan baik, pasien dapat menuliskan
namanya.
6. Kemampuan Visuospasial
Kesan baik, pasien dapat mengikuti bentuk gambar yang dicontohkan
oleh pemeriksa. Pasien dapat menunjukan kamar dimana tempat ia tidur.
10

7. Pikiran Abstrak
Cukup baik. Pasien dapat mengetahui persamaan dari beberapa benda,
misalnya apel dengan semangka. Pasien juga mampu menjelaskan
perbedaan dari beberapa benda.
8. Intelegensi dan Kemampuan Informasi
Cukup baik, pasien mengetahui nama Presiden Republik Indonesia.
E. Proses Pikir
1) Arus Pikiran
: inkoheren
2) Isi Pikiran
:waham rujukan
3) Bentuk Pikiran : realistik
F. Pengendalian Impuls
Selama wawancara, pasien dapat mengendalikan diri dengan baik. Pasien
masih dapat

mengendalikan impuls saat sebelum dibawa ke RS Jiwa

Provinsi NTB.
H. Daya Nilai
1) Daya Nilai Sosial
Cukup baik. Pasien mengatakan bahwa tindakan mencuri itu tidak baik.
2) Uji Daya Nilai
Cukup baik. Pasien mengatakan akan mengembalikan dompet orang bila
menemukan di jalan.
3) Penilaian Daya Realita (RTA)
RTA terganggu, dengan adanya halusinasi auditorik, halusinasi visual dan
I.
V.

waham kejar.
Tilikan
Derajat 1, Pasien menyangkal dirinya mengalami gangguan jiwa.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus :

Keadaan
Kesadaran
Tanda Vital
o TD
o Nadi

: baik
: compos mentis
: 120/80 mmHg
: 84 x/menit

11

VI.

o RR
o Suhu

: 20 x/menit
: 36oC

Kepala/Leher

: dalam batas normal

Mata: anemis (-/-). ikterus (-/-), refleks pupil (+/+), isokor,

perdarahan subkonjungtiva (-/-)


THT: telinga dbn, hidung tampak jejas (-), krepitasi (-), deviasi

septum (-).
Leher: struma (-), pembesaran KGB (-).
Thorax
: cor/pulmo dalam batas normal
Abdomen
: dalam batas normal
Extremitas
: atas dan bawah dalam batas normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Telah diperiksa seorang pasien perempuan berusia 39 tahun, agama
Islam, suku Sasak. Saat ini pasien bekerja sebagai petani, status menikah
dengan dua orang anak, datang dengan keluhan utama mengamuk, dan bicara
sendiri. Dua hari sebelum MRS pasien tampak murung dan sering tiba-tiba
menangis. Keluhan ini muncul kembali setelah pasien tidak minum obat. Ini
adalah yang ketiga kalinya pasien dibawa ke RSJP NTB dengan keluhan yang
sama. Terakhir kali pasien dirawat inap selama 1 minggu 3 tahun yang lalu.
Pasien juga sering mendengar suara bisikan (+), melihat bayangan (+), curiga
terhadap mantan pacar suami dan kakak ipar sering menggosipkannya.
Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan mood: eutimik, afek: luas ; arus
pikir; inkoheren bentuk pikir realistik; halusinasi visual (+), auditorik (+),
waham kejar (+), tilikan: derajat 1. Pada pasien tidak ditemukan gejala
gangguan afektif, tidak ada riwayat penyalahgunaan obat, pasien tidak pernah
mengkonsumsi alkohol , dan pada pemeriksaan fisik umum tidak didapatkan
adanya gangguan fisik.

12

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan data dari anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan
pemeriksaan fisik serta status mental, pada pasien ini ditemukan adanya pola
perilaku, dan perasaan yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu
penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan
sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa
pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan pada pasien ini
karena berdasarkan anamnesis, pasien tidak pernah mengalami trauma kepala
atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak
sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Pada pasien tidak didapatkan
riwayat penggunaan alkohol, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental
dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis ditemukan adanya gangguan pada isi pikir pasien berupa
waham rujukan. Pasien juga mengalami halusinasi auditorik dan visual (+),
semua keluhan tersebut telah terjadi selama kurang lebih 1 tahun. Oleh karena
telah memenuhi kriteria waktu dan terdapat gangguan dari daya realita serta
tilikan, maka pasien ini dapat didiagnosis dengan skizofrenia. Pada pasien ini
tidak ditemukan gejala gangguan afektif/mood primer. Gangguan mood/afektif
tidak mendahului gejala psikotik, sehingga diagnosis gangguan suasana
perasaan/mood afektif (F30-39) pada pasien ini bisa disingkirkan. Berdasarkan
PPDGJ III ditegakkan diagnosis untuk Aksis I adalah F20.0 Gangguan
Skizofrenia Paranoid.
Gangguan kepribadian yang bermakna secara klinis saat ini tidak dapat
ditentukan, sehingga untuk Aksis II Tidak Ada Didiagnosis. Pada pasien ini
juga tidak ditemukan kondisi medis umum yang bermakna, sehingga pada
pasien ini Aksis III tidak ada diagnosa.

13

Pada pasien ini, untuk Aksis IV ditemukan adanya dua masalah utama,
yaitu masalah ekonomi dan keluarga. Masalah tersebut sebagai berikut: 1)
kurangnya biaya 2) Merasa diperlakukan tidak adil oleh mertua.
Pada Aksis V GAF (Global Assessment of Functioning) HLPY
(Highest Level Past Year) 60-51, GAF Scale Pada Saat Ini adalah 60-51 yaitu
gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
VIII.

EVALUASI MULTI AKSIAL


Aksis I
: F20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid
Aksis II
: tidak ada diagnosis
Aksis III
: tidak ada diagnosis
Aksis IV :Masalah ekonomi dan masalah keluarga
Aksis V
: GAF HLPY 60-51
GAF Current 60-51

IX.

DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : tidak ada masalah.
B. Psikologis dan Perilaku :

Mengamuk, sulit tidur, gelisah.


Waham rujukan (+),halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+).

RTA terganggu
Tilikan derajat 1

C. Lingkungan dan Sosioekonomi :


Pasien merasa sering merepotkan keluarganya saat mengantar ke RSJ karena
jarak yang jauh. Keluarga yang memiliki pengetahuan yang kurang terhadap
penyakit atau gangguan jiwa yang diderita oleh pasien serta pengetahuan
bahwa pengobatan yang harus diberikan secara teratur dan dalam jangka
waktu panjang.
X.

RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka :
-

Risperidon 2x2 mg
14

Ikalep 2x250 mg
Merlopam 1 x 0,5 mg (malam)

B. Psikoterapi dan Psikoedukasi :

Kepada pasien dilakukan psikoterapi suportif dengan cara mendukung


pasien. Sistem pendukung pasien harus kuat, tidak terlalu mencampuri
maupun menjauhi pasien. Pasein juga diberikan edukasi mengenai
penyakitnya, gejala, penyebab, pengobatan, bagaimana dampak bila tidak
kontrol atau tidak minum obat dan bagaiman jika keluhan kembali
muncul.

Edukasi terhadap pasien :

Memberi informasi dan edukasi pada pasien mengenai gangguan yang


diderita, mulai gejala, dampak, faktor resiko, pemicu, tingkat kekambuhan,
dan tata cara dan manfaat pengobatan agar pasien tetap taat meminum obat,

dan segera berobat bila mulai timbul gejala serupa.


Memberi edukasi mengenai keuntungan pengobatan sehingga pasien

termotivasi untuk minum obat secara teratur.


Menjelasakan kepada pasien bahwa obat yang diberikan bisa memberikan
efek samping bagi pasien namun dapat diatasi. Dan memberikan pemahaman
bahwa keuntungan akan efek obat lebih besar dibandingkan dengan efek

samping obat yang ditimbulkan sehingga pasien harus tetap meminum obat.
Memberikan penjelasan kepada pasien bahwa suara bisikan-bisikan itu tidak
nyata, dan mendorong pasien untuk belajar mengendalikan dirinya terhadap
pikiran yang ada.

Edukasi kepada keluarga :


-

Memberikan penjelasan tentang penyakit pasien (penyebab, gejala,


hubungan antara gejala dengan perilaku, perjalanan penyakit, serta
prognosis). Pada akhirnya diharapkan keluarga bisa menerima dan

15

memahami
-

keadaan

pasien

serta

mendukung

proses

penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.


Menjelaskan bahwa sakit yang diderita oleh pasien merupakan
penyakit yang membutuhkan dukungan dan peran aktif keluarga

dalam membantu proses penyambuhan penyakit.


Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien
(kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek samping yang

mungkin muncul pada pengobatan).


Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum obat

secara teratur.
Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien bahwa pasien dapat
mengambil obat di Puskesmas terdekat dari wilayah pasien tinggal
demi meningkatkan kepatuhan minum obat.

XI.

PROGNOSIS
Hal yang meringankan prognosis :
1. Pasien segera dibawa, sehingga segera mendapatkan pengobatan
2. Kepribadian pasien yang baik sebelum sakit
Hal yang memperburuk prognosis :
1. Pasien tidak mau kontrol dan kurangnya biaya transportasi
2. Keluarga pasien tidak memperhatikan pengobatan yang pasien jalani
Berdasarkan hal-hal tersebut, maka prognosis pada pasien ini adalah :
1. Qua ad vitam
2. Qua ad functionam
3. Qua ad sanationam

XII.

: bonam
: dubia
: dubia

DISKUSI DAN PEMBAHASAN


Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan
fisik serta status mental, pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku,
pikiran, dan perasaan yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu
penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan

16

sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa


pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan pada pasien ini
karena berdasarkan anamnesis, pasien tidak pernah mengalami trauma kepala
atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak
sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Pada pasien juga tidak didapatkan
riwayat penggunaan alkohol sehingga kemungkinan adanya gangguan mental
dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis ditemukan adanya gangguan pada isi pikir pasien berupa
waham rujukan. Pasien juga mengalami halusinasi auditorik, semua keluhan
tersebut telah terjadi selama kurang lebih 1 tahun. Oleh karena telah memenuhi
kriteria waktu dan terdapat gangguan dari daya realita serta tilikan, maka pasien
ini dapat didiagnosis dengan skizofrenia. Pada pasien ini tidak ditemukan gejala
gangguan afektif/mood primer. Gangguan mood/afektif tidak mendahului gejala
psikotik, sehingga diagnosis gangguan suasana perasaan/mood afektif (F30-39)
pada pasien ini bisa disingkirkan. Berdasarkan PPDGJ-III, adanya halusinasi
auditorik

(kriteria

skizofrenia), dan adanya waham-waham menetap jenis

lainnya seperti waham kejar (kriteria diagnosis skizofrenia) yang terjadi


menetap dan lebih dari 1 bulan sudah menegakkan adanya gangguan
skizofrenia.

Kemudian

didapatkan

waham

dan

halusinasi

menonjol.

Berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis untuk Aksis I adalah F20.0


Gangguan Skizofrenia Paranoid.
Gangguan kepribadian yang bermakna secara klinis saat ini tidak dapat
ditentukan, sehingga untuk Aksis II Tidak Ada Diagnosis.
Pada pasien ini tidak ditemukan kondisi medis umum, sehingga pada
pasien ini Aksis III adalah Tidak ada diagnosis.
Aksis IV ditemukan adanya dua masalah utama, yaitu masalah ekonomi
dan keluarga. Masalah tersebut sebagai berikut: 1) kurangnya biaya 2)
perlakuan tidak adil oleh mertua.

17

Pada Aksis V GAF (Global Assessment of Functioning) HLPY


(Highest Level Past Year) 60-51, GAF Scale Pada Saat Ini adalah 60-51 yaitu
gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
Pilihan terapi farmakologis untuk pasien ini sesuai dengan tatalaksana
fase akut pada skizofrenia paranoid. Terapi medikamentosa yang diberikan di
awal adalah Risperidon dengan dosis 2 x 2 mg, dinaikkan secara cepat setiap 23 hari dalam 1-3 minggu untuk mencapai dosis efektif dalam pengendalian
gejala. Setelah tercapai dosis efektif, terapi dievaluasi setelah 2 minggu,
kemudian dinaikkan menjadi dosis optimal pengendalian gejala yang
dipertahankan selama 8 12 minggu dalam fase stabilitasi, diturunkan setiap 2
minggu, kemudian pada fase pemeliharaan dosis di pertahankan selama 5 tahun
untuk pasien dengan multi episode seperti pada pasien.
Pada penggunaan Haloperidol atau antipsikosis tipikal lainnya dapat
terjadi efek samping berupa gejala ekstrapiramidal (akatisia, distonia akut,
parkinsonisme), yang sering terjadi. Namun efek samping ini timbul secara
individual pada pasien, artinya tidak setiap pasien akan mengalaminya. Pada
pasien ini yang dominan mendominasi adalah gejala halusinasi. Untuk
mengatasi gejala halusinasi yang dominan maka dipilihlah haloperidol
dibandingkan antipsikotik lainnya. Bila kemudian timbul gejala efek samping
pada pasien, ini dapat diatasi dengan pemberian Trihexifenidil dosis 3 x 2 mg.
Haloperidol adalah antipsikosis tipikal dari golongan nonfenotiazin
dengan potensi terapi tinggi, dengan sasaran kerja adalah reseptor dopamin D2
di sistem nigrostriatal, mesolimbokortikal, dan tuberoinfundibuler pada otak.
Obat yang bekerja pada reseptor dopamin dipilih karena gejala positif pada
pasien skizofrenia diperkirakan terjadi akibat aktivitas dopamin berlebih. Pada
terapi pertama pasien, karena reaksi obat masih baik dan rentan terjadi efek
samping, maka dosis awal diberikan mulai dosis terkecil yaitu 1 x 5 mg.
Obat antipsikosis atipikal tidak dipilih walaupun dengan kemungkinan
efek samping ekstrapiramidal lebih kecil (efek terhadap reseptor adrenergik
lebih kecil) karena obat atipikal memiliki afinitas terhadap reseptor serotonin 10

18

kali lebih besar dibandingkan pada reseptor dopamin sehingga diperlukan dosis
yang lebih tinggi untuk pasien ini. Disamping itu, peningkatan aktivitas
serotonin akan menimbulkan gejala negatif pada skizofrenia, yang tidak terjadi
pada pasien ini. Dengan pertimbangan ini, maka haloperidol dipilih sebagai
terapi lini pertama pada pasien ini.
Bila kemudian terjadi efek samping pada pasien, alur pertama dalam
tatalaksana efek samping adalah penurunan dosis. Bila tetap terjadi, maka diberi
obat antikolinergik yaitu trihexifenidil dosis 3 x 2 mg di awal, dapat dinaikkan
sampai 15 mg/hari untuk mengatasi gejala. Bila pasien kaku sampai tidak bisa
menelan, dapat diberi injeksi difenhidramin 25 50 mg/hari secara IM atau IV.
Selain terapi medikamentosa, pada pasien gangguan psikotik perlu
mendapat psikoterapi dan sosioterapi. Psikoterapi bertujuan membantu
menguatkan pikiran pasien mengenai mana realita dan mana halusinasi
sehingga dapat melawan gejalanya sendiri, menjelaskan mengenai penyakitnya
secara perlahan, sehingga pasien mengerti pentingnya minum obat secara
teratur dan tidak putus. Psikoedukasi juga perlu diberikan kepada keluarga dan
lingkungan sekitar agar tidak terjadi stigmatisasi terhadap pasien, dan
membangun sistem pendukung yang kuat untuk menunjang perbaikkan pasien.
Sosioedukasi mengajarkan pada pasien bagaimana cara untuk kembali
pada masyarakat. Pada sosioedukasi pasien diajarkan untuk tidak malu dengan
penyakitnya, dan cara bermasyarakat yang benar sehingga dirinya dapat
diterima. Sosioedukasi juga seharusnya dilakukan pada keluarga untuk dapat
menerima pasien tanpa stigmatisasi, dan membantu meningkatkan rasa
penghargaan dirinya.

XIII. RIWAYAT PERJALANAN GANGGUAN JIWA PASIEN

19

2007
Gelisah,
sulit
tidur,
berbicara sendiri, mudah
tersinggung, dan marah
tanpa sebab yang jelas.

2012
Gelisah, sulit tidur,
berbicara
sendiri,
mudah tersinggung,
marah tanpa sebab
yang jelas, murung,
sering
tiba-tiba
menangis.

21 OKTOBER 2015
Gelisah, sulit tidur,
berbicara
sendiri,
mudah
tersinggung,
marah tanpa sebab
yang jelas, murung,
sering
tiba-tiba
menangis,
sampai
mengamuk
tanpa
sebab.

DAFTAR PUSTAKA

20

1. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 1993.


Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta :
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya
2. Dilip VJ, Jeffrey AL,et al. 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 5th Edition. American Psychiatric Association.
3. Kaplan HI, Saddock BJ, et al.2007. Kaplan and Saddock Comprehensive of
Psichiatry. 8th Edition.Philadelphia : Lippincott William& Wilkins.
4. Maramis WF, Maramis AA. 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2.
Surabaya : Airlangga University Press.
5. Maslim R. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi
Ketiga. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.

21