Anda di halaman 1dari 32

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA
III.1. Anatomi dan Fisiologi Ginjal
III.1.1 Anatomi Ginjal
Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua
sisi kolumna vertebralis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri karena
tertekan ke bawah oleh hati. Vena renalis menyalurkan darah dari masing-masing ginjal
ke dalam vena kava inferior yang terletak di sebalah kanan dari garis tengah. Vena
renalis kiri kira-kira dua kali panjang dari vena renalis kanan. Saat

arteri

renalis

masuk kedalam hilus, arteri tersebut bercabang menjadi arteri interlobaris yang
berjalan diantara piramid, selanjutnya membentuk percabangan arkuata yang
melengkung melintasi basis piramid-piramid tersebut. Arteri arkuata lalu akan
membentuk arteriol interlobularis yang tersusun pararel dalam korteks. Arteriol
interlobularis ini selanjutnya membentuk arteriol aferen. Masing-masing arteriol
aferen akan menyuplai ke rumbai-rumbai kapiler yang disebut glomerolus (jamak :
glomeruli). Kapiler glomeruli bersatu membentuk arterior eferen yang

kemudian

bercabang-cabang membentuk sistem jaringan portal yang mengelilingi tubulus dan


kadang disebut kapiler peritubular. Medula terbagi-bagi menjadi baji segitiga yang
disebut

piramid. Piramid-piramid tersebut dikelilingi oleh korteks

yang disebut

kolumna Bertini. Piramid-piramid tersebut tampak bercorak karena tersusun oleh


segmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron.
Gambar.1 Anatomi Ginjal

III.1.2 Fungsi Ginjal


Fungsi utama ginjal dirangkum dalam pembahasan dibawah, yang menekankan
peranannya sebagai organ pengatur di dalam tubuh. Ginjal mengekresi bahan-bahan
kimia asing tertentu (misalnya, obat-obatan), hormon, dan metabolit lain, tetapi fungsi
ginjal paling utama adalah mempertahankan volume dan komposisi ECF dalam batas
normal. Tentu saja ini dapat terlaksana dengan mengubah ekskresi air dan zat terlarut,
kecepatan filtrasi yang tinggi memungkinkan pelaksanaan fungsi ini dengan ketepatan
yang tinggi. Pembentukan renin dan eritropoietin serta metabolism vitamin D
merupakan fungsi nonekskreator yang penting. Sekresi renin berlebihan yang mungkin
penting pada etiologi beberapa bentuk hipertensi. Defisiensi eritropoietin dan
pengaktifan vitamin D yang dianggap penting sebagai penyebab anemia dan penyakit
tulang pada uremia. Ginjal juga berperan penting dalam degradasi insulin dan
pembentukan sekelompok senyawa yang mempunyai makna endokrin yang berarti,
yaitu prostaglandin. Sekitar 20% insulin yang dibentuk oleh pancreas didegradasi oleh
sel-sel tubulus ginjal. Akibatnya, penderita diabetes yang menderita payah ginjal
mungkin membutuhkan insulin yang jumlahnya lebih sedikit. Prostaglandin merupakan
hormone asam lemak tak jenuh yang terdapat dalam banyak jaringan tubuh. Medula
ginjal membentuk PGI dan PGE2 yang merupakan vasodilator potensial. Prostaglandin
mungkin berperan penting dalam pengaturan aliran darah ginjal, pengeluaran renin, dan
reabsorbsi Na+. Kekurangan prostaglandin mungkin juga turut berperan dalam beberapa
bentuk hipertensi ginjal sekunder, meskipun bukti-bukti yang ada sekarang ini masih
kurang memadai.5
Fungsi Utama Ginjal :
1. Fungsi ekskresi 9
a. Mempertahankan osmolalitas plasma sekitar 285 mOsmol dengan mengubah
ekskresi air.
b. Mempertahankan volume ECF dan tekanan darah dengan mengubah-ubah ekresi
Na+.
c. Mempertahankan konsentrasi plasma masing-masing elektrolit individu dalam
rentang normal.
d. Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan kelebihan H+ dan
membentuk kembali HCO3-.

e. Mengekresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme protein (terutama urea,


asam urat,dan kreatinin).
f. Bekerja sebagai jalur ekskretori untuk sebagian besar obat.
2. Fungsi sekresi 9
a. Menyintesis dan mengaktifkan hormon.
b. Renin : penting dalam pengaturan tekanan darah.
c. Eritropoetin : merangsang produksi sel darah merah oleh sumsum tulang.
d. 1,25 dihidroksivitamin D3 : hidroksilasi akhir vitamin D3 menjadi bentuk paling
kuat.
e. Prostaglandin : sebagian besar adalah vasodilator, bekerja secara lokal, dan
melindungi dari kerusakan iskemik ginjal.
f. Degradasi hormon polipeptida : Insulin, glukagon, parathormon, prolaktin, hormon
pertumbuhan,ADH, dan hormone gastrointestinal(gastrin,polipeptida intestinal
vasoaktif ).
III.2. Gangguan Ginjal Kronik
III.2.1 Definisi
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang
beragam, yang mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan berakhir
pada gagal ginjal atau End Stage Renal Disease (ESRD). Selanjutnya Gagal ginjal
adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang
irreversible, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap,
berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Uremia adalah suatu sindrom klinik dan
laboratorik yang terjadi pada semua organ, akibat penurunan fungsi ginjal pada penyakit
ginjal kronik. Kriteria penyakit ginjal kronik adalah sebagai berikut : 2,6,9
1. Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan
struktural atau fungional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus
(LFG), dengan manifestasi:
- Kelainan neurologis
- Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau
urine, atau kelainan dalam test pencitraan (imaging test). 2,6,9
2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/ menit/ 1.73 m2 selama 3 bulan,
dengan atau tanpa kerusakan ginjal. Pada keadaan tidak terdapat kerusakkan ginjal

lebih dari 3 bulan, dan LFG sama atau lebih dari 60 ml/ menit/ 1,73 m2, tidak
termasuk kriteria penyakit ginjal kronik. 2,6,9
III.2.2 Epidemiologi
Telah diperkirakan bahwa sedikitnya 6% pada kumpulan populasi dewasa di
Amerika Serikat telah menderita gagal ginjal kronik dengan LFG > 60 ml/mnt per 1,73
m2 (derajat 1 dan 2). Selain itu, 4,5% dari populasi Amerika Serikat telah berada pada
derajat 3 dan 4. Data pada tahun 1995-1999, menyatakan bahwa di Amerika Serikat
insiden penyakit ginjal kronik diperkirakan 100 kasus/juta penduduk/ tahun dan angka
ini meningkat 8% setiap tahun.Di Malaysia dengan populasi 18 juta, diperkirakan
terdapat 1800 kasus baru gagal ginjal pertahun. Di negara-negara berkembang lainnya,
insiden ini diperkirakan sekitar 40-60 juta/tahun.3
III.2.3 Etiologi
Etiologi penyakit ginjal kronik sangatlah bervariasi di antara satu negara dan
negara lainnya. Glomerulus Nefritis dan Diabetes merupakan penyebab utama dari
penyakit ginjal kronik maupun gagal ginjal kronik. Hipertensi adalah penyebab yang
umum dan merupakan akibat pada awal penyakit ginjal kronik8
Etiologi penyakit ginjal kronik bervariasi antara satu negara dengan negara lainnya.

Tabel. 1 Penyebab Penyakit Ginjal Kronik di Indonesia


Penyebab
Glomerulonefritus
Hipertensi
Diabetes Mekitus
Obstruksi dan infeksi
Sebab lain

III.2.4 Patofisiologi 8,9,11

Insidensi
46.39 %
18,86 %
12.28%
8,46%
13,65%

Faktor yg tidak dapat dimodifikasi:


Herediter, Usia >60, Jenis
kelamin, Ras

Faktor yg dapat dimodifikasi:


DM, hipertensi, merokok,
obstruksi saluran kemih

Penurunan aliran darah renal


Primary kidney disease
Kerusakan ginjal karena penyakit lain
Obstruksi outflow urine

BUN

Penurunan filtrasi glomerulus

Serum creatinine

Kerusakan nefron

Hipertrofi nefron yang tersisa

Kerusakan fungsi nefron lebih lanjut

Chronic kidney disease (CKD)

Ggn. sekresi protein

retensi Na

sindrom uremia

edema

Kerusakan sel
yg memproduksi
EPO
Produksi EPO

Perpospatemia

pruritus

urokrom tertimbun di
kulit
perubahan
warna kulit

kelebihan
volume cairan
beban jantung
naik

Produksi eritrosit

Anemia

Enchepalopati
Toksisitas ureum di otak

Ggn. asam - basa

Mual
Muntah

Asidosis metabolik
gangguan pola nafas

hipertrofi
ventrikel kiri

Suplai O2

payah jantung
kiri

Metab.anaerob

edema paru

Asam laktat

ggn. pertukaran gas

fatigue

intoleransi aktivitas

III.2.5 Klasifikasi
Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu, dasar derajat
(stage) penyakit dan atas dasar diagnosis etiologi. 5,6,7,11
Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar LFG, yang dihitung
dengan mempergunakan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut:
72 x kreatinin plasmapada wanita x 0.85
( 140umur ) x berat badan

Tabel 2. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit


Deraj

Penjelasan

LFG
(ml/menit/1.73m3

at
1

kerusakan ginjal dengan LFG normal

)
90

atau >>
Kerusakan ginjal dengan LFG <<

60 89

ringan
Kerusakan ginjal dengan LFG <<

30 59

sedang
Kerusakan ginjal dengan LFG <<

15 29

berat
Gagal Ginjal

< 15 atau dialisis

III.2.6 Pendekatan Diagnostik


Gambaran Klinis 4,5,6
Gambaran klinis penyakit ginjal kronik meliputi:
a) Terdapat gejala sesuai dengan penyakit yang mendasari seeprti diabetes mellitus,
infeksi traktus urinarius, batu trw2aktus qedswssszzsurinarius, hipertensi,
hiperurikemi, lupus erimatosus sistemik (LES) da sebagainya.
b) Sindrom uremia yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual muntah,
nokturia, kelebihan volume cairan (volume overload), neuropati perifer, pruritus,
uremic frost, pericarditis, kejang-kejang sampai koma.
c) Gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteofistrofi renal, payah
jantung, asidosis metabolic, gangguan keseimbangan elektroklit (sodium, kalium,
klorida)
Gambaran Laboratoris 4,5,6
Gambaran laboratorium penyakit ginjal kronik meliputi:
a) Sesuai dengan penyakit yang mendasari

17

b) Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, dan
penurunan LFG yang dihitung menggunakan rumus Kockcroft-Gault. Kadar
kreatinin serum saja tidak bisa dipergunkan untuk memperkirakan fungsi ginjal.
c) Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan
kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia,
hiperfosfatemia,

hiponatremia,

hiper

atau

hipokloremia,

hiperfosfatemia,

hipokalsemia, asidosis metabolic


d) Kelainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuria, leukosuri, cast, isotenuria.
Gambaran Radiologis 4,5,6
Pemeriksaan radiologis penyakit gagal ginjal kronik meliputi:
a) Foto polos abdomen, bila tampak batu radio-opak
b) Pielografi intravena jarang dikerjakan, karena kontras sering tidak bisa melewati
filtrasi glomerulus, di samping kekhawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh
kontras terhadap gionjal yang sudah mengalami kerusakan
c) Pielografi antefrad atau retrograde dilakukan sesuai dengan indikasi
d) Ultrasonografi ginjal bisa memperkira ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang
menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi.
e) Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi dikerjakan bila ada indikasi.
III.2.7 Penatalaksanaan 5,10

Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik disesuaikan dengan derajatnya yaitui:


Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya
Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid (comorbid condition)
Memperlambat perburukan (progression) fungsi ginjal
Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular
Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi
Tabel. 3 Rencana Tatalaksana Penyakit Ginjal Kronik Sesuai dengan
Derajatnya
Derajat
1

LFG (ml/mnt/1.73 m3)


90

Rencana Tatalaksana
Terapi penyakit dasar, kondisi
komorbid,
perburukan

evaluasi
(progression)

fungsi ginjal, memperkecil


2

60 89

risiko kardiiovaskular
Menghambat
perburukan
(progression) fungsi ginjal

18

30 59

Evaluasi

dan

terapi

15 29

komplikasi
Persiapan

untui

terapi

< 15

pengganti ginjal
Terapi pengganti ginjal

a) Terapi Spesifik Terhadap Penyakit Dasar,10


Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah sebelum terjadinya
penurunan LFG, sehingga perburukan fungsi ginjal tidfak terjadi. Pada ukuran ginjal
yang masih normal secara ultrasonografi, biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal
dapat menentukan indikasi yang tepat terhadap terapi spesifik. Sebaliknya, bila LFG
sudah menurun sampai 20-30% dari normal, terapi terhadap penyakit dasar sudah
tidak banyak bermanfaat.
b) Menghambat Perburukan Fungsi Ginjal 10
Faktor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah terjadinya hiperfiltrasi
glomerulus. Dua cara untuk mengurangi hiperfiltrasi glomerulus adalah:
1) Pembatasan Asupan Protein
Pembatasan asupan protein mulai dilakukan pada LFG 60 ml/menit, sedangkan di
atas nilai tersebut, pembatasan asupan protein tidak selalu dianjurkan. Protein
diberikan 0.6 0.8/kgBB/ hari, yang 0.35 0.50 gr diantaramya merupakan protein
nilai biologi tinggi. Jumlah kalori yang diberikan sekitar 30 35 kkal/kgBB/hari.
Dibutuhkan pemantauan yang teratur terhadap status nutrisi pasien. Berbeda dengan
lemak dan karbohidrat, kelebihan protein tidak di simpan dalam tubuh tetapi di pecah
menjadi urea dan substansi nitrogen lain, yang terutama diekskresikan melalui ginjal.
Selain itu makanan tinggi protein yang mengandung ion hydrogen, fosfat, sulfat dan
ion unorganik lain juga diekskresikan melalui ginjal. Oleh karena itu, pemberian diet
tinggi protein pada pasien penyakit ginjal kronik akan mengakibatkan penimbunan
substansi nitrogen dan ion anorganik lain, dan mengakibatkan gangguan klinis dan
metabolic yang disebut uremia. Dengan demikian, pembatasan asupan protein akan
mengakibatkan berkurangnya sindrom uremik. Masalah penting lain adalah, asupan
protein berlebih (protein overload) akan mengakibatkan perubahan hemodinamik
ginjal berupa peningkatan aliran darah dan tekanan intrglomerulus (intraglomerulus
hyperfiltration), yang akan meningkatkan progresifitas perburukan fungsi ginjal.
Tabel. 4 Pembatasan Asupan Protein dan Fosfat pada Penyakit Ginjal Kronik
LFG (ml/menit)

Asupan protein g/kg/hari

Fosfat g/kg/hari

19

>60

Tidak dianjurkan

Tidak dibatasi

25 60

0,6-0,8/kg/hari, termasuk 0,35 10 g


dr/kg/hari nilai biologi tinggi.

5 25

0,6-0,8/kg/hari, termasuk 0,35 10 g


dr/kg/hari nilai biologi tinggi
atau tambahan 0,3 g asam amino
esensial atau asam keton.

< 60

0,8 kg/hari (+ 1 gr protein/ g 9 g


proteinuria

atau

0,3

g/kg

tambahan asam amino esensial


atau asam keton)
2) Terapi Farmakologis 10
Terapi farmakologis bertujuan untuk mengurangi hipertensi intraglomerulus.
Pemakaian obat antihipertensi, di samping bermanfaat untuk memperkecil risiko
kardiovaskular juga sangat penting untuk memperlambat perburukan kerusakan
nefron dengan mengurangi hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus.
Beberapa studi membuktikan bahwa, pengendalian tekanan darah mempunyai peran
yang sama pentingnya dengan pembatasan asupan prtein dalam memperkecil
hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus
Beberapa obat antihipertensi, terutama penghambat enzim converting
angiotensin (angiotensin converting enzyme/ACE inhibitor), melalui berbagai studi
terbukti dapat memperlambat proses perburukan fungsi ginjal. Hal ini terjadi lewat
mekanisme kerjanya sebagai antihipertensi dan antiproteinuria.
c) Pencegahan dan Terapi terhadap Penyakit Kardiovaskular 10
Pencegahan dan terapi penyakit kardiovaskular merupakan hal yang penting,
karena 40 45% kematian pada penyakit ginjal kronik disebabkan oleh penyakit
kardiovaskular. Hal-hal yang termasuk dalam pencegahan dan terapi penyakit
kardiovaskular adalah, pengendalian diabetes, pengendalian hipertensi, pengendalian
dyslipidemia, pengendalian anemia, pengendalian hiperfosfatemia, dan terapi
terhadap kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan elektrolit. Semua ini terkait
dengan pencegahan dan terapi terhadap penyakit ginjal kronik secara keseluruhan.
d) Pencegahan dan Terapi Terhadap Komplikasi 10

20

Penyakit ginjal kronik mengakibatkan berbagai komplikasi yang manifestasinya


sesuai dengan derajat penurunan fungsi ginjal yang terjadi.
Tabel. 5 Komplikasi pada Penyakit Ginjal Kronik

Derajat

Penjelasan

LFG
ml/menit)

Komplikasi

Kerusakan
1

ginjal dengan

90

LFG normal
Kerusakan
2

ginjal dengan
penurunan

Tekanan darah mulai naik


60 89

LFG ringan

Penurunan
LFG sedang

Penurunan
LFG berat

Gagal ginjal

30 59

Hiperfosfatemia
Hipokalemia
Anemia
Hiperparatiroid
Hipertensi
Hiperhomosistinemia

15 29

Malnutrisi
Asidosis Metabolik
Cenderung hyperkalemia
Dislipdemia

< 15

Gagal jantung
Uremia

Nutrisi
Pasien Gagal Ginjal kronik dibedakan menjadi 2 kelompok (Nutrition Care Protocols
for the Acute Care Setting, Atlanta, Ga: Morrison Management Specialists Inc,
a.

2003):
Pre-end stage renal disease (pre-ESRD):
Pasien yang tidak perlu melakukan dialisis dalam pengobatannya, tetapi hanya

b.

menggunakan modifikasi diet dan obat saja


Dialysis:
Pasien yang penyakitnya sudah mencapai tahap dimana harus melakukan dialisis
untuk membantu kerja ginjal (hemodialysis atau peritoneal dialysis).

21

Pengobatan gagal ginjal kronik dapat dibagi menjadi 2 tahap:


1.
Tindakan Konservatif
GGK merupakan suatu penurunan fungsi ginjal yang berlangsung lama
dan perlahan-lahan (menurun) sehingga laju filtrasi glomerulus kurang dari 25
ml/menit. Pada keadaan ini kemampuan ginjal untuk mengeluarkan hasil-hasil
metabolisme tubuh terganggu sehingga sisa-sisa metabolisme menumpuk dan
menimbulkan sindroma uremik, seperti mual, muntah dan kehilangan nafsu makan
(anoreksia). Akibatnya terjadi gangguan-gangguan fungsi hormon dan penurunan
fungsi imun. Dibawah ini merupakan asuhan nutrisi pada pasien GGK tanpa dialisis :
a.
Pengaturan Protein
Pengaturan asupan protein sangat diperlukan karena gejala sindrome uremik
yang terjadi disebabkan karena penumpukan sisa-sisa katabolisme protein tubuh.
Protein diberikan 0.5-0.6 gr/kg BB per hari, dimana > 50% protein bernilai biologis
tinggi. Protein Biologis Tinggi merupakan protein dengan susunan asam amino yang
menyerupai susunan asam amino pada manusia dan umumnya berasal dari protein
hewani (susu, telur). Keuntungan yang diharapkan dari pemakaian diet rendah protein
ini adalah (Sidabutar, 1992):
o Pengurangan produksi urea dan metabolit lainnya karena asupan protein yang lebih
rendah
o Pengurangan asupan protein dan fosfor akan mengurangi hiperfiltrasi glomerulus
sehingga diharapkan progresivitas gagal ginjal akan menurun/kerusakan glomerulus
berkurang
b.

Pengaturan Kalori/Energi
Kebutuhan asupan kalori penderita GGK yang stabil adalah 35 Kal/kg BB.
Bila ada hipertrigliseridemia, asupan karbohidrat dikurangi sampai 35% asupan
kalori total.
Asupan lemak diusahakan 30% dari asupan kalori total. Pada GGK terjadi
gangguan metabolisme lemak, terlihat dari peninggian kolesterol total dan penurunan
HDL kolesterol. Gangguan metabolisme lemak pada penderita GGK ini merupakan
faktor resiko timbulnya aterosklerosis dan mempengaruhi progresivitas ginjal melalui

proses glomerulo arteriosklerosis.


c.
Pengaturan Mineral
Fosfor
Pada gagal ginjal terdapat hiperfosfatemi, akibat penurunan fungsi ekskresi ginjal.
Hal

ini

berakibat

terjadinya

gangguan

keseimbangan

kalsium

dan

magnesium. Sehingga dapat mempengaruhi terjadinya hiperparathiroid, pemburukan

22

fungsi ginjal dan kalsifikasi metastatik pada jaringan. Pada umumnya diberikan
asupan fosfor 6-10mg/kg BB
Kalsium
Pada GGK terjadi hipokalsemia akibat penyerapan kalsium yang berkurang dari usus.
Hal ini disebabkan produksi calcitriol (1,25 (OH)2 Vit D3) berkurang. Disamping
itu, pengurangan asupan protein juga mengurangi masukan kalsium. Kebutuhan
asupan kalsium 1000-1500 mg/hari
Vitamin
Defisiensi asam folat, piridoksin dan vitamin C dapat terjadi sehingga perlu
suplementasi vitamin tersebut. Sedangkan vitamin A mengalami peningkatan
sehingga harus dihindarkan pemberian vitamin A pada GGK. Vitamin E dan K tidak
membutuhkan suplementasi. Kadar vitamin D mengalami penurunan pada penderita
GGK karena adanya gangguan pada ginjal yang memproduksi vitamin D yang aktif,
sehingga dibutuhkan suplementasi jika defisiensi.
2.

Dialisis
Dialisis adalah suatu proses dimana solut dan air mengalami difusi secara
pasif melalui suatu membran berpori dari satu kompartemen cair menuju
kompartemen cair lainnya. Dialisis sebagai tindakan terapi disebut terapi pengganti
karena menggantikan sebagian fungsi ginjal yaitu fungsi ekskresi untuk membuang
zat-zat yang toksik dari tubuh. Jadi pada tindakan dialisis ini fungsi lain dari ginjal
seperti fungsi produksi hormon, tidak digantikan sehingga penderita yang kekurangan
hormon eritropoetin misalnya akan tetap anemia. Ada 2 tehnik dialisis yang biasa

dilakukan, yaitu (Sylvia A. Price dan Loraine M. Wilson, 1995):


a.
Hemodialisa
Suatu mesin ginjal buatan atau hemodialyzer terdiri dari membran semi permiabel
(dari selofan atau cuprophane) yang sederhana dengan darah di satu pihak dan cairan
b.

dialisis di pihak lain.


Peritoneal Dialisis
Peritoneal dialisis merupakan tehnik dialisis yang menggunakan peritoneum sebagai
membran semi permeabel. Akses terhadap rongga peritoneal menggunakan kateter
tenchoff yang lunak. Ada 4 macam dialisis peritoneal yang sering digunakan, yaitu

o
o
o
o

(Sylvia A. Price, 1995 ):


Manual intermittent peritoneal dialysis
Continous Cycler-assited Peritoneal Dialysis (CPPD)
Automated Intermittenty Peritoneal Dialysis (IPD)
Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)

23

Merupakan tehnik dialisis mandiri dengan menggunakan 2 lt dialisat penukar


empat kali sehari, dimana pertukaran terakhir dilakukan pada jam tidur sehingga

o
o
o
o
o
o
o
o

cairan dibiarkan diam dalam rongga peritoneal semalaman.


Kelebihan penggunaan CAPD adalah:
Mempermudah pasien karena dapat dilakukan dimana saja
Tidak terjadi penigkatan atau penurunan yang drastis pada kadar kimia darah
Sederhana, mudah dipelajari, dan biaya rendah
Kerugian penggunaan CAPD adalah
Resiko terjadinya peritonitis yang terjadi sekali dalam 40 minggu
Infeksi saluran kateter
Kehilagan cukup banyak protein
Hiperkolesterolemia, hipertrigliserida, obesitas
Hernia inguinalis dan abdominalis

Syarat diet pada GGK dengan peritoneal dialisis antara lain:


Protein:
Protein diberikan tinggi 1,2-1,4 gr/kg BB untuk menjaga keseimbangan
nitrogen dan menggantikan kehilangan protein 5-15 gram selama dialisis. Protein
yang hilang terutama albumin (50%) dan imunoglobulin (15.5%).
Energi :
Dibutuhkan minimal 35 kal/kg BB. Asupan energi ini termasuk dekstrose
yang berasal dari cairan dialisat. Konsentrasi dialisat umumnya 1,5%; 2,5%; 3,5%;
dan 4,5%. Diperkirakan 80% dekstrose dapat diabsorbsi. Adapun nilai kalori yang
didapatkan dari dialisat adalah sebagai berikut:
konsentrasi dekstrosa

Kkal

siang hari

glukosa

Cara
pemberian
1
2
3

ke-1

ke-2

ke-3

diabsorbsi
siang hari
250
310
420

konssentrasi
dekstrosa
malam hari

Kkal

Kkal

glukosa

glukosa

diabsorbsi

tot diabs

malam hari
260
260
260

sehari
510
570
680

1,5 % 1,5 % 1,5%


4.25%
1,5 % 2,5 % 1,5%
4.25%
2,5 % 2,5 % 2,5%
4.25%
4,25
4
1,5 %
1,5%
400
4.25%
260
660
%
4,25
5
2,5 %
2,5%
510
4.25%
260
770
%
Sumber : Daugirdas, J.T dan T.S Ing. Handbook of dialysis 1994 dalam Sunita
Almatsier. 2004. Penuntun diet. Gramedia: jakarta
Natrium :

24

Pembatasan asupan natrium tidak terlalu ketat, dianjurkan 90-150 mEq/hari


(2070 3450 mg/hari). Pembatasan natrium dapat membantu mencegah timbulnya
retensi cairan
Kalium:
Serum kalium biasanya dalam batas normal. Hal ini disebabkan adanya
dialisis. Oleh karena tidak perlupembatasan. Jika serum kalium meningkat, asupan
kalium dianjurkan 60-70mEq/hari (2340 2730 mg/hari)
Kalsium:
Diharapkan asupan kalsium tinggi, namun biasanya tidak dapat terpenuhi
karena serum fosfor harus terkontrol. Dianjurkan asupan kalsium 100-1400 mg/hari
Fosfor :
Diet dengan pembatasan fosfor sementara asupan protein tinggi sangat sulit
direncanakan. Namun begitu jika mungkin bahan makanan yang tinggi fosfor
dikurangi, maka pengikat fosfor juga diberikan. Asupan fosfor dianjurkan 400 900
mg/hari. Bahan makanan tinggi fosfor antara lain: keju, yoghurt, susu, ice cream, ikan
dan kacang-kacangan
Suplemen vitamin :
Suplemen vitamin yang dianjurkan adalah vitamin B6 (pyridoxine) 10 15
mg, asam folat 0.5 1.0 mg, vitamin C 100 200 mg, vitamin B1 30 40 mg per
hari.
Daftar keperluan nutrisi penderita yang menjalani peritoneal dialisis
ZAT GIZI
Protein, gr/kg BB
Kalori, Kal/kg BB
Karbohidrat
Vitamin (suplemen) mg
Piridoksin HCl
Vitamin A
Vitamin E
Vitamin D
Kalsium, gr
Phosfor, gram
Kalium
Na dan air

JUMLAH
1,2 1,4
> 1,5 peritonitis
35 45
35% Kalori total
5 15
tidak perlu
tidak perlu
sesuai keadaan
12
sesuai keadaan
sesuai keadaan
sesuai keadaan BB dan TD

25

III.3 Anemia Penyakit Kronik Pada Gangguan Ginjal Kronik


III.3.1 Definisi
Menurut definisi, anemia adalah berkurangnya hingga di bawah nilai normal
jumlah sel darah merah , kuantitas hemoglobin, dan volume packed red cells
(hematokrit) per 100 ml darah. Anemia bukanlah suatu diagnosis, melainkan suatu
cerminan perubahan patofisiologik yang mendasar yang diuraikan melalui anamnesis
yang seksama, pemeriksaan fisik, dan konfirmasi laboratorium. Anemia merupakan
satu dari gejala klinik pada gagal ginjal. Anemia pada penyakit ginjal kronik muncul
ketika klirens kreatinin turun kira-kira 40 ml/mnt/1,73m2 dari permukaan tubuh, dan
hal ini menjadi lebih parah dengan semakian memburuknya fungsi ekskresi ginjal.
Terdapat variasi hematokrit pada pasien penurunan fungsi ginjal. Kadar nilai
hematokrit dan klirens kreatinin memiliki hubungan yang kuat. Kadar hematokrit
biasanya menurun, saat kreatinin klirens menurun sampai kurang dari 30-35 ml per
menit.. 12,13,14,17
III.3.2 Patogenesis
Terdapat 9 mekanisme penyebab anemia pada CKD, namun 3 penyebab
utama yang terlibat pada patogenesis anemia pada gagal ginjal, yaitu : hemolisis,
produksi eritropoetin yang tidak adekuat, dan penghambatan respon dari sel prekursor
eritrosit terhadap eritropoetin. Proses sekunder yang memperberat dapat terjadi
seperti intoksikasi aluminium
Relative deficiency of erythropoietin
Diminished red blood cell survival
Bleeding diathesis
Iron deficiency
Hyperparathyroidism/bone marrow fibrosis
"Chronic inflammation"
Folate or vitamin B12 deficiency
Hemoglobinopathy
Comorbid conditions: hypo/hyperthyroidism, pregnancy, HIV-associated
disease, autoimmune disease, immunosuppressive drugs
1. Hemolisis
Hemolisis pada gagal ginjal terminal adalah derajat sedang. Pada pasien
hemodialisis kronik, masa hidup eritrosit diukur menggunakan 51Cr menunjukkan
variasi dari sel darah merah normal yang hidup tetapi rata-rata waktu hidup
berkurang 25-30%. Efek faktor yang terkandung pada uremic plasma pada Na-

26

ATPase membran dan enzim dari Pentosa phospat shunt pada eritrosit diperkirakan
merupkan mekanisme yang menyebabkan terjadinya hemolisis. Kelainan fungsi dari
Pentosa phospat shunt mengurangi ketersediaan dari glutation reduktase, dan oleh
karena itu mengartikan kematian eritrosit menjadi oksidasi Hb dengan proses
hemolisisis. Kerusakan ini menjadi semakin parah apabila oksidan dari luar masuk
melalui dialisat atau sebagai obat-obatan. Peningkatan kadar hormon PTH pada darah
akibat sekunder hiperparatioidsm juga menyebabkan penurunan sel darah merah yang
hidup pada uremia, sejak PTH yang utuh atau normal terminal fragmen
meningkatkan kerapuhan osmotik dari SDM manusia secara in vitro, kemungkinan
oleh karena peningkatan kerapuhan seluler. Hyperparatiroidism dapat menekan
produksi sel darah merah melalui 2 mekanisme.yang pertama, efek langsung
penekanan sumsum tulang akibat peningkatan kadar PTH, telah banyak dibuktikan
melalui percobaan pada hewan. Yang kedua, efek langsung pada osteitis fibrosa, yang
mengurangi respon sumsum tulang terhadap eritropoetin asing. Terdapat laporan
penelitian

yang

menyatakan

adanya

peningkatan

Hb

setelah

dilakukan

paratiroidektomi pada pasien dengan uremia. Mekanisme lainnya yang menyebabkan


peningkatan rigiditas eritrosit yang mengakibatkan hemolisis pada gagal ginjal adalah
penurunan fosfat intraseluler (hypofosfatemia) akibat pengobatan yang berlebihan
dengan pengikat fosfat oral, dengan penurunan intracellular adenine nucleotides dan
2,3- diphosphoglycerate (DPG). Hemolisis dapat timbul akibat kompliksaidari
prosedur dialisis atau dari interinsik imunologi dan kelainan eritrosit. Kemurnian air
yang digunakan untuk menyiapkan dialisat dan kesalahan teknik selama proses
rekonstitusi dapat menurunkan jumlah sel darah merah yang hidup, bahkan terjadi
hemolisis. Filter karbon bebas kloramin yang tidak adekuat akibat saturasi filter dan
ukuran filter yang tidak mencukupi, dapat mengakibatkan denaturasi hemoglobin
pemhambatan hexose monophosphate shunt, dan hemolisis kronik. Lisisnya sel juga
dapat disebabkan tercemarnya dialisat oleh copper, nitrat, atau formaldehide.
Autoimun dan kelainan biokomia dapat menyebabkan pemendekan waktu hidup
eritrosit. Hipersplenism merupakan gejala sisa akibat transfusi, yang distimulasi oleh
pembentukan antibodi, fibrosis sumsum tulang, penyakit reumatologi, penyakit hati
kronis dapat mengurangi sel darah merah yang hidup sebanyak 75% pada pasien
dengan gagal ginjal terminal. Ada beberapa mekanisme lainnya yang jarang , yang
dapat menyebabkan hemolisis seperti kelebihan besi pada darah, Zn, dan
formaldehid, atau karena pemanasan berlebih. Perburukan hemolisis pada gagal
27

ginjal juga dapat disebabkan karena proses patologik lainnya seperti splenomegali
atau mikroangiopati yang berhubungan dengan periarteritis nodosa, SLE, dan
hipertensi maligna. 5,9,12,15,16
2. Defisiensi Eritropoetin
Hemolisis sedang yang disebabkan hanya karena gagal ginjal tanpa faktor lain
yang memperberat seharusnya tidak menyebabkan anemia jika respon eritropoesis
mencukupi tetapi proses eritropoesis pada gagal ginjal terganggu. Alasan yang paling
utama dari fenomena ini adalah penurunan produksi eritropoetin pada pasien dengan
gagal ginjal yang berat. Produksi eritropoetin yang inadekuat ini merupakan akibat
kerusakan yang progresif dari bagian ginjal yang memproduksi eritropoetin. Peran
penting defisiensi eritropoetin pada patogenesis anemia pada gagal ginjal dilihat dari
semakin

beratnya

derajat

anemia.

Selanjutnya

pada

penelitian

terdahulu

menggunakan teknik bio-assay menunjukkan bahwa dalam perbandingan dengan


pasien anemia tanpa penyakit ginjal, pasien anemia dengan penyakit ginjal
menunjukkan peningkatan konsentrasi serum eritropoetin yang tidak adekuat.
Inflamasi kronik, menurunkan produksi sel darah merah dengan efek tambahan
terjadi defisiensi erotropoetin. Proses inflamasi seperti glomerulonefritis, penyakit
reumatologi, dan pielonefritis kronik, yang biasanya merupakan akibat pada gagal
ginjal terminal, pasien dialisis terancam inflamasi yang timbul akibat efek
imunosupresif. 12,13
3. Penghambatan eritropoesis
Dalam hal pengurangan jumlah eritropoetin, penghambatan respon sel
prekursor eritrosit terhadap eritropoetin dianggap sebagai penyebab dari eritropoesis
yang tidak adekuat pada pasien uremia. Terdapat toksin-toksin uremia yang menekan
proses ertropoesis yang dapat dilihat pada proses hematologi pada pasien dengan
gagal ginjal terminal setelah terapi reguler dialisis. Ht biasanya meningkat dan
produksi sel darah merah yang diukur dengan kadar Fe yang meningkat pada eritrosit,
karena penurunan kadar eritropetin serum. Substansi yang menghambat eritropoesis
ini antara lain poliamin, spermin, spermidin, dan PTH hormon. Spermin dan
spermidin yang kadar serumnya meningkat pada gagal ginjal kronik yang tidak hanya
memberi efek penghambatan pada eritropoesis tetapi juga menghambat granulopoesis
dan trombopoesis. Karena ketidakspesifikkan, leukopenia, dan trombositopenia
28

bukan merupakan karakteristik dari uremia, telah disimpulkan bahwa spermin dan
spermidin tidak memiliki fungsi yang signifikan pada patogenesis dari anemia pada
penyakit ginjal kronik. Kadar PTH meningkat pada uremia karena hiperparatiroidsm
sekunder, tetapi hal ini masih kontroversi jika dikatakna bahwa PTH memberikan
efek penghambatan pada eritropoesis. Walaupun menurut penelitian, dilaporkan
paratiroidektomi menyebabkan peningkatan dari kadar Hb pada pasien uremia,
peneliti lain mengatakan tidak ada hubungan antara kadar PTH dengan derajat
anemia pada pasien uremia. Walaupun efek langsung penghambatan PTH pada
eritropoesis belum dibuktikan secara final, akibat yang lain dari peningkatan PTH
seperti fibrosis sum-sum tulang dan penurunan masa hidup eritrosit ikut bertanggung
jawab dalam hubungan antara hiperparatiroidsm dan anemia pada gagal ginjal. 12,13
4. Faktor Lain
Mekanisme lain yang mempengaruhi eritropoesis pada pasien dengan gagal
ginjal terminal dengan reguler hemodialisis adalah intoksikasi aluminium akibat
terpapar oleh konsentrasi tinggi dialisat alumunium dan atau asupan pengikat fosfat
yang mengandung aluminium. Aluminium menyebabkan anemia mikrositik yang
kadar feritin serum nya meningkat atau normal pada pasien hemodialisis,
menandakan anemia pada pasien tersebut kemungkinan diperparah oleh intoksikasi
alumnium. Patogenesis nya belum sepenuhnya dimengerti tetapi terdapat bukti yang
kuat yang menyatakan bahwa efek toksik aluminium pada eritropoesis menyebabkan
hambatan sintesis dan ferrochelation hemoglobine. Akumulasi aluminium dapat
mempengaruhi eritropoesis melalui penghambatan metabolisme besi normal dengan
mengikat transferin, melalui terganggunya sintesis porfirin, melalui terganggunya
sirkulasi besi antara prekursor sel darah merah pada sumsum tulang. 12,13,14,15

III.3.3 Diagnosis
Anamnesis pada anemia dengan gagal ginjal ditanyakan tentang riwayat
penyakit terdahulu, pemeriksaan fisik, evaluasi pemeriksaan darah lengkap dan
pemeriksaan apus darah perifer. Kebanyakan pasien yang tidak memiliki komplikasi,
anemia ini bersifat hipoproliferatif normositik normokrom, apus darah tepi
menunjukkan burr cell. Perubahan morfologi sel darah merah menampilkan proses
29

hemolitik primer , mikroangiopati atau hemoglobinopati. Jumlah total retikulosit


secara umum menurun. Mean corpuscular volume meningkat pada defisiensi asam
folat, defisiensi B 12 dan pasien dengan kelebihan besi. Mean corpuscular volume
menurun pada pasien dengan thalasemia, defisiensi besi yang berat, dan intosikasi
aluminium yang berat. Pada era penggunaan rekombinant human eritropoetin
(rHuEPO) , penilaian terhadap simpanan besi melalui perhitungan feritin serum,
transferin, dan besi sangat diperlukan. Pada keadaan dimana tidak ada faktor yang
memperberat seperti penyakit inflamasi, penyakit hati, atau respons yang buruk dari
rHuEPO, feritin serum merupakan indikator yang tepat dari simpanan besi tubuh. Jika
simpanan menurun , nilai feritin serum menurun sebelum saturasi transferin.
Walaupun penyakit kronik dapat menurunkan besi dan transferin, pasien dengan
saturasi transferin kurang dari 20% dan feritin kurang dari 50 ng/ mm dapat dianggap
terjadi defisiensi besi. Di sisi lain pasien memiliki saturasi lebih dari 20% yang gagal
berespons terhadap replacement besi harus diperkirakan mengalami intoksikasi
aluminium atau hemoglobinopati. Walaupun alat serologi dapat mengidentifikasi
defisiensi besi dengan spesifisitas, Memastikan dengan pasti penyebab membutuhkan
berbagai jalur kehilangan besi pada pasien tersebut termasuk saluran gastro intestinal
(4-5 ml blood loss / hari atau 5 ml kehilangan besi/ hari), prosedur dialisis (4-50 ml/
terapi dimana mungkin disebabkan karena antikoagulan yang inadequat dan teknik
penggunaan kembali dialister yang buruk), flebotomi yang rutin untuk kimia darah
dan konsumsi besi pada terapi rHuEPO. 16,17
III.3.4 Penatalaksanaan 5,15,16,17
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk pencapaian kadar Hb > 10 g/dL dan
Ht > 30%, baik dengan pengelolaan konservatif maupun dengan EPO. Bila dengan
terapi konservatif target Hb dan Ht belum tercapai dilanjutkan dengan terapi EPO.
Dampak Anemia pada gagal ginjal terhadap kemampuan fisik dan mental dianggap
dan menggambarkan halangan yang besar terhadap rehabilitasi pasien dengan gagal
ginjal terminal . Walaupun demikian efek anemia pada oksigenasi jaringan mungkin
seimbang pada pasien uremia dengan penurunan afinitas oksigen dan peningkatan
cardiac output saat hematokrit dibawah 25 %. Walaupun demikian banyak pasien
uremia memiliki hipertensi dan miokardiopati. Karena tubuh memiliki kemampuan
untuk mengkompensasi turunnya kadar hemoglobine dengan meningkatnya cardiac
output. Selain itu banyak pasien memiliki penyakit jantung koroner yang berat dan
30

walaupun anemia dalam derajat sedang dapat disertai dengan miokardial iskemik dan
angina. Terapi anemia pada gagal ginjal bervariasi dari pengobatan simptomatik
melalui transfusi sel darah merah sampai ke penyembuhan dengan transplantasi
ginjal. Transfusi darah hanya memberikan keuntungan sementara dan beresiko
terhadap infeksi (virus hepatitis dan HIV) dan hemokromatosis sekunder. Peran dari
transfusi sebagai pengobatan anemi primer pada pasien gagal ginjal terminal telah
berubah saat dialisis dan penelitian serologic telah menjadi lebih canggih.
Transplantasi ginjal pada banyak kasus, harus menunggu dalam waktu yang tidak
tertentu dan tidak setiap pasien dialisis memenuhi syarat. Terdapat variasi terapi
antara transfusi darah dan transplantasi, yaitu:
1. Suplementasi eritropoetin
2. Terapi Androgen
3. Mengurangi iatrogenic blood loss
4. Suplementasi besi
5. Transfusi Darah
Suplementasi Eritropoetin
Terapi yang sangat efektif dan menjanjikan telah tersedia menggunakan
recombinant human eritropoetin yang telah diproduksi untuk aplikasi terapi. Seperti
yang telah di demonstrasikan dengan plasma kambing uremia yang kaya eritropoetin,
human recombinant eritropoetin diberikan intravena kepada pasien hemodialisa ,telah
dibuktikan menyebabkan peningkatan eritropoetin yang drastis. Efek samping
utamanya adalah meningkatkan tekanan darah dan kejang terutama pada masa EPO
fase koreksi. Peningkatan tekanan darah bukan hanya akibat peningkatan viskositas
darah tetapi juga peningkatan tonus vaskular perifer (tidak berhubungan dengan
kadar Hb). Penelitian in vitro menunjukkan efek stimulasi human recombinant
eritropoetin pada diferensiasi murine megakariosit. Kecepatan eritropoesis yang
dipengaruhi oleh eritropoetin dapat menimbulkan defisiensi besi khususnya pada
pasien dengan peningkatan blood loss. Seluruh observasi ini mengindikasikan bahwa
recombinant human eritropoetin harus digunakan dengan hati-hati. Hal ini juga
memungkinkan bahwa kebanyakan efek samping ini dapat diminimalkan jika nilai
Hematokrit tidak meningkat ke normal, tetapi pada nilai 30-35%. Produksi

31

recombinant human eritropoetin merupakan manajemen yang utama pada pasien


uremia. 14,15,1
Indikasi dan Kontraindikasi terapi EPO 5,14,15
1.Indikasi:
Bila Hb < 10 g/dL, Ht < 30% pada beberapa kali pemeriksaan dan penyebab lain
anemia sudah disingkirkan. Syarat pemberian adalah:
a. Cadangan besi adekuat : feritin serum > 100 mcg/L, saturasi transferin > 20%
b. Tidak ada infeksi yang berat
2.Kontraindikasi: Hipersensitivitas terhadap EPO
3.Keadaan yang perlu diperhatikan pada terapi EPO, hati-hati pada keadaan:
a. Hipertensi tidak terkendali
b. Hiperkoagulasi
c. Beban cairan berlebih/fluid overload
Sebaiknya EPO tidak diberikan pada tekanan darah 180 mmHg dan atau 110
mmHg
Terapi Eritropoietin ini memerlukan syarat yaitu status besi yang cukup. Terdapat
beberapa kriteria pengkajian status besi pada Gagal ginjal Kronis:
a. Anemia dengan status besi cukup
b.Anemia defisiensi besi:
a). Anemia defisiensi besi absolut : Feritin serum < 100 mcg/L
b). Anemia defisiensi besi fungsional: Feritin serum > 100 mcg/L
Saturasi Transferin < 20 %.
Terapi Eritropoietin Fase koreksi:
Tujuan:
Untuk mengoreksi anemia renal sampai target Hb/Ht tercapai.
a. Pada umumnya mulai dengan 2000-4000 IU subkutan, 2-3x seminggu selama 4
minggu.
b. Target respon yang diharapkan : Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu atau Ht naik
2-4 % dalam 2-4 minggu.
c. Pantau Hb,Ht tiap 4 minggu
d. Bila target respon tercapai: pertahankan dosis EPO sampai target Hb tercapai (>
10 g/dL)
e. Bila terget respon belum tercapai naikkan dosis 50%
32

f. Bila Hb naik >2,5 g/dL atau Ht naik > 8% dalam 4 minggu, turunkan dosis 25%
g. Pemantauan status besi:
Selama terapi Eritropoietin, pantau status besi, berikan suplemen sesuai dengan
panduan terapi besi.
Terapi EPO fase pemeliharaan 12,13,16
a. Dilakukan bila target Hb sudah tercapai (>12 g/dL).
Dosis 2 atau 1 kali 2000 IU/minggu Pantau Hb dan Ht setiap bulan Periksa status
besi setiap 3 bulan
b. Bila dengan terapi pemeliharaan Hb mencapai > 12 g/dL (dan status besi cukup)
maka dosis EPO diturunkan 25%
Pemberian

eritropoetin

ternyata

dapat

menimbulkan

efek

samping

diantaranya:
a. Hipertensi:
- Tekanan darah harus dipantau ketat terutama selama terapi eritropoetin fase koreksi
- Pasien mungkin membutuhkan terapi antihipertensi atau peningkatan dosis obat
antihipertensi
- Peningkatan tekanan darah pada pasien dengan terapi eritropoietin tidak
berhubungan dengan kadar Hb.
b. Kejang:
- Terutama terjadi pada masa terapi EPO fase koreksi
- Berhubungan dengan kenaikan Hb/Ht yang cepat dan tekanan darah yang tidak
terkontrol.
Terkadang pemberian EPO menghasilkan respon yang tidak adekuat. Respon
EPO tidak adekwat bila pasien gagal mencapai kenaikan Hb/Ht yang dikehendaki
setelah pemberian EPO selama 4-8 minggu. Terdapat beberapa penyebab respon EPO
yang tidak adekwat yaitu:
a. Defisiensi besi absolut dan fungsional (merupakan penyebab tersering)
b. Infeksi/inflamasi (infeksi akses,inflamasi, TBC, SLE,AIDS)
c. Kehilangan darah kronik
d. Malnutrisi
e. Dialisis tidak adekwat
f. Obat-obatan (dosis tinggi ACE inhibitor, AT 1 reseptor antagonis)

33

g.

Lain-lain

(hiperparatiroidisme/osteitis

fibrosa,

intoksikasi

alumunium,

hemoglobinopati seperti talasemia beta dan sickle cell anemia, defisiensi asam
folat dan vitamin B12, multiple mioloma, dan mielofibrosis, hemolisis,
keganasan).
Agar pemberian terapi Eritropoietin optimal, perlu diberikan terapi penunjang yang
berupa pemberian:
a. asam folat : 5 mg/hari
b. vitamin B6: 100-150 mg
c. Vitamin B12 : 0,25 mg/bulan
d. Vitamin C : 300 mg IV pasca HD, pada anemia defisiensi besi fungsional yang
mendapat terapi EPO
e. Vitamin D: mempunyai efek langsung terhadap prekursor eritroid
f. Vitamin E: 1200 IU ; mencegah efek induksi stres oksidatif yang diakibatkan
terapi besi intravena
g. Preparat androgen (2-3 x/minggu) :
* Dapat mengurangi kebutuhan EPO
* Obat ini bersifat hepatotoksik, hati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi
hati
* Tidak dianjurkan pada wanita
Mengkoreksi hiperparatiroidism
Sekunder hiperparatiroid pada anemia dengan gagal ginjal, paratiroidektomi
bukan merupakan indikasi untuk terapi anemia. Pengobatan supresi aktivitas
kelenjarparatiroid dengan 1,25- dihidroksi vitamin D3 biasanya berhubungan dengan
peningkatan anemia. ,12,13
Terapi Androgen
Sejak tahun 1970 an androgen telah digunakan untuk terapi gagal ginjal. Efek
yang positif yaitu meningkatkan produksi eritropoetin, meningkatkan sensitivitas
polifrasi eritropoetin yang sensitif terhadap populasi stem cell. Testosteron ester
(testosterone propionat, enanthane, cypionate), derivat 17-metil androstanes
(fluoxymesterone,oxymetholone,

methyltestosterone),

dan

komponen

19

norterstosteron (nandrolone dekanoat, nandrolone phenpropionate) telah sukses


digunakan pada terapi anemia dengan gagal ginjal. Respon nya lambat dan efek dari
34

obat ini dapat terbukti dalam 4 minggu terapi. Nandrolone dekanoat cukup diberikan
dengan dosis 100-200 mg, 1 x seminggu. Testosteron ester tidak mahal tetapi harus
dibatasi karena efek sterilitas yang besar.. 17
Mengurangi iatrogenic blood loss
Sudah tentu penatalaksanaan anemia pada penyakit ginjal terminal juga
termasuk pencegahan dan koreksi terhadap faktor iatrogenik yang memperberat.
Kehilangan darah ke sirkulasi darah ekstrakorporeal dan dari pengambilan yang
berlebihan haruslah dalam kadar yang sekecil mungkin. 5,9
Transfusi Darah
Transfusi darah diberikan dalam bentuk PRC yang sebelumnya telah
dilakukan skrining untuk hepatitis B,C, dan HIV
Transfusi darah dapat diberikan pada keadaan khusus. Indikasi transfusi darah adalah:
1. Perdarahan akut dengan gejala gangguan hemodinamik
2. Tidak memungkinkan penggunaan EPI dan Hb < 7 g /dL
3. Hb < 8 g/dL dengan gangguan hemodinamik
4. Pasien dengan defisiensi besi yang akan diprogram terapi EPO ataupun yang
telah mendapat EPO tetapi respon belum adekuat, sementara preparat besi IV/IM
belum tersedia, dapat diberikan transfusi darah dengan hati-hati.
Target pencapaian Hb dengan transfuse darah adalah : 7-9 g/dL (tidak sama
dengan target Hb pada terapi EPO). Transfusi diberikan secara bertahap untuk
menghindari bahaya overhidrasi, hiperkatabolik (asidosis), dan hiperkalemia. Bukti
klinis menunjukkan bahwa pemberian transfusi darah sampai kadar Hb 10-12 g/dL
berhubungan dengan peningkatan mortalitas dan tidak terbukti bermanfaat.5,9,12,16,17

III.4. Hipertensi 5,9


III.4.1 Definisi Hipertensi
Hipertensi adalah tekanan darah yang kuat dan konstan memompa darah
melalui pembuluh darah.7 Terjadi bila darah memberikan gaya yang lebih tinggi
dibandingkan kondisi normal secara persisten pada sistem sirkulasi.4

35

Hipertensi adalah keadaan meningkatnya tekanan darah sistolik lebih besar dari
140 mmHg dan atau diastolik lebih besar dari 90 mmHg pada dua kali pengukuran
dengan selang waktu lima menit dalam keadaan cukup istirahat/tenang. Menurut
WHO (2011) batas normal tekanan darah adalah kurang dari atau 120 mmHg tekanan
sistolik dan kurang dari atau 80 mmHg tekanan diastolik. Seseorang dinyatakan
mengidap hipertensi bila tekanan darahnya lebih dari 140/90 mmHg.4
Stadium hipertensi yang mencerminkan beratnya penyakit, menurut The Joint
National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure
(JNC-VII) tahun 2003 hipertensi dibedakan berdasarkan Tekanan Darah Sistolik
(TDS) dan Tekanan Darah Diastolik (TDD) sebagai berikut:1
a)

Normal bila tekanan darah sistolik <120 mmHg dan diastolik <80

mmHg
b)
Prehypertension bila tekanan darah sistolik 120-139 mmHg dan
diastolik 80-89 mmHg
c)
Hipertensi stadium 1 bila tekanan darah sistolik 140-159 mmHg dan
diastolik 90-99 mmHg
d)
Hipertensi stadium 2 bila tekanan darah sistolik 160 mmHg dan
diastolik 100 mmHg
III.4.2 Klasifikasi Hipertensi
A. Berdasarkan Penyebab
a. Hipertensi Primer (Hipertensi Esensial)
Hipertensi primer atau hipertensi esensial adalah hipertensi yang penyebabnya
tidak diketahui, walaupun dikaitkan dengan kombinasi faktor gaya hidup seperti
kurang bergerak (inaktivitas) dan pola makan. Terjadi pada sekitar 90% penderita
hipertensi. Hipertensi primer kemungkinan disebabkan oleh beberapa perubahan pada
jantung

dan

pembuluh

darah

kemungkinan

bersama-sama

menyebabkan

meningkatnya tekanan darah.18,


Selama 75 tahun terakhir telah banyak penelitian untuk mencari etiologinya.
Tekanan darah merupakan hasil curah jantung dan resistensi vascular sehingga
tekanan darah meningkat jika curah jantung meningkat, resistensi vascular perifer
bertambah, atau keduanya. Meskipun mekanisme yang berhubungan dengan
penyebab hipertensi melibatkan perubahan-perubahan tersebut, hipertensi sebagai
kondisi klinis biasanya diketahui beberapa tahun setelah kecenderungan ke arah sana
di mulai. 19,20

36

Pada hipertensi yang baru mulai curah jantung biasanya sedikit meningkat dan
resistensi perifer normal. Pada tahap hipertensi lanjut, curah jantung cenderung
menurun dan resistensi perifer meningkat. Adanya hipertensi juga menyebabkan
penebalan dinding arteri dan arteriol. Banyaknya faktor yang mempengaruhi dan
mungkin berbeda antar individu menyebabkan penelitian etiologinya semakin
sulit.19,20
b. Hipertensi Sekunder (Hipertensi non Esensial)
Hipertensi sekunder adalah jika penyebabnya diketahui. Pada sekitar 5-10%
penderita hipertensi, penyebabnya adalah penyakit ginjal. Pada sekitar 1-2%,
penyebabnya adalah kelainan hormonal atau pemakaian obat tertentu (misalnya pil
KB). 20
Sekitar 5% prevalensi hipertensi telah diketahui penyebabnya, dan dapat
dikelompokkan seperti di bawah ini:
a) Penyakit parenkim ginjal (3%). Setiap penyebab gagal ginjal (glomerulonefritis,
pielonefritis, sebab-sebab penyumbatan) akan menyebabkan kerusakan parenkim
akan cenderung menimbulkan hipertensi dan hipertensi itu sendiri akan
mengakibatkan kerusakan ginjal.
b) Penyakit renovaskular (1%). Terdiri atas penyakit yang memnyebabkan gangguan
pasokan darah ginjal dan secara umum dibagi atas aterosklerosis, yang terutama
mempengaruhi sepertiga bagian proksimal arteri renalis dan paling sering terjadi
pada pasien usia lanjut, dan fibrodisplasia yang terutama mempengaruhi 2/3
bagian distal.
c) Endokrin (1%). Pertimbangan aldosteronisme primer (sindrom Conn) jika
terdapat hipokelemia bersama hipertensi. Tingginya kadar aldosteron dan rennin
yang rendah akan mengakibatkan kelebihan (overload) natrium dan air.5,9,18
B. Berdasarkan TDS dan TDD
Menurut The Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment
of High Blood Pressure (JNC-VII) tahun 2003 hipertensi dibedakan berdasarkan
Tekanan Darah Sistolik (TDS) dan Tekanan Darah Diastolik (TDD) sebagai berikut:

Normal bila tekanan darah sistolik <120 mmHg dan diastolik <80 mmHg
Prehypertension bila tekanan darah sistolik 120-139 mmHg dan diastolik 80-89

mmHg
Hipertensi stadium 1 bila tekanan darah sistolik 140-159 mmHg dan diastolik 9099 mmHg

37

Hipertensi stadium 2 bila tekanan darah sistolik 160 mmHg dan diastolik 100
mmHg.9,17,19

III.4.3 Faktor Resiko Hipertensi


a. Umur
Tekanan darah tinggi dapat menyerang siapa saja. Orang berusia muda yang
menyandang hipertensi cenderung memiliki tekanan diastolik tinggi sedangkan orang
lanjut usia cenderung memiliki tekanan sistolik tinggi. Tekanan darah tinggi sangat
sering terjadi pada orang berusia lebih dari 60 tahun karena tekanan darah secara
alami cenderung meningkat seiring bertambahnya usia. 19,20
Pada sebagian besar populasi di Negara barat, TDS cenderung meningkat
secara progresif pada masa kanak-kanak, remaja, dan dewasa untuk mencapai nilai
rata-rata 140 mmHg pada usia 70-an atau 80-an.6 Menurut Pusat Pendidikan Tenaga
Kesehatan Departemen Kesehatan, kejadian hipertensi paling tinggi pada usia 30-40
tahun.
Di Inggris, prevalensi tekanan darah tinggi pada usia pertengahan adalah sekitar
20% dan meningkat lebih dari 50% pada usia diatas 60 tahun. Tekanan darah tinggi
juga dapat terjadi pada usia muda namun prevalensinya rendah (kurang dari 20%).5,9
b. Jenis Kelamin
Pada usia dini tidak terdapat bukti nyata tentang adanya perbedaan tekanan
darah antara laki-laki dan wanita. Akan tetapi, mulai pada masa remaja, pria
cenderung menunujukkan aras rata-rata yang lebih tinggi. Perbedaan ini lebih jelas
pada orang dewasa muda dan orang setengah baya. Perubahan pada masa tua antara
lain dapat dijelaskan dengan tingkat kematian awal yang lebih tinggi pada pria
pengidap hipertensi.6 Menurut Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen
Kesehatan, komplikasi hipertensi meningkat pada laki-laki. 5,9
c. Status sosioekonomi
Di negara-negara yang berada pada tahap pasca-peralihan perubahan ekonomi
dan epidemiologi selalu dapat ditunjukkan bahwa aras tekanan darah dan prevalensi
hipertensi yang lebih tinggi terdapat pada golongan sosioekonomi rendah. Hubungan
yang terbalik itu ternyata berkaitan dengan tingkat pendidikan, penghasilan, dan
pekerjaan. Akan tetapi, dalam masyarakat yang berada dalam masa peralihan atau

38

pra-peralihan, aras tinggi tekanan darah dan prevalensi hipertensi lebih tinggi terdapat
pada golongan sosioekonomi lebih tinggi. 5,9
d. Genetika
Sekitar 20-40% variasi tekanan darah di antara individu disebabkan oleh faktor
genetik. Penelitian menunjukkan bahwa tekanan darah seorang anak akan lebih
mendekati tekanan darah orangtuanya bila mereka memiliki hubungan darah
dibanding dengan anak adopsi. Hal ini menunujukkan bahwa gen yang diturunkan,
dan bukan hanya faktor lingkungan (seperti makanan dan status sosial), berperan
besar dalam menentukan tekanan darah. 17
e. Ras atau suku bangsa
Kajian populasi selalu menunjukkan bahwa aras tekanan darah pada
masyarakat kulit hitam lebih tinggi ketimbang aras pada golongan suku lain. Suku
mungkin berpengaruh pada hubungan antara umur dan tekanan darah, seperti yang
ditunjukkan oleh kecenderungan tekanan darah yang meninggi bersamaan dengan
bertambahnya umur secara progresif pada orang Amerika berkulit hitam keturunan
Afrika ketimbang orang Amerika berkulit putih.6
Sementara itu ditemukan variasi antar suku di Indonesia. Di lembah Baliem Jaya,
Papua kejadian hipertensi terendah yaitu 0,6%, sedangkan yang tertinggi terdapat di
Jawa Barat pada suku Suku Sunda yaitu 28,6%.9,18
f. Lemak dan kolesterol
Pola makan penduduk yang tinggi di kota-kota besar berubah dimana fast food
dan makanan yang kaya kolesterol menjadi bagian yang dikonsumsi sehari-hari.
Mengurangi diet lemak dapat menurunkan tekanan darah 6/3 mmHg dan bila
dikombinasikan dengan meningkatkan konsumsi buah dan sayuran dapat
menurunkan tekanan darah sebesar 11/6 mmHg. Makan ikan secara teratur sebagai
cara mengurangi berat badan akan meningkatkan penurunan tekanan darah pada
penderita gemuk dan memperbaiki profil lemak. 5,18,19
g. Konsumsi Garam
Penelitian menunjukkan adanya kaitan antara asupan natrium yang berlebihan
dengan tekanan darah tinggi pada beberapa individu. Asupan natrium yang meningkat
menyebabkan tubuh meretensi cairan, yang meningkatkan volume darah. Di samping
itu, diet tinggi garam dapat mengecilkan diameter dari arteri. Jantung harus
memompa lebih keras untuk mendorong volume darah yang meningkat melalui ruang
39

sempit. Akibatnya adalah hipertensi. Hal ini sebaliknya juga terjadi, ketika asupan
natrium berkurang maka begitu pula volume darah dan tekanan darah pada beberapa
individu. 19,20
h. Alkohol
Alkohol juga mempengaruhi tekanan darah. Orang-orang yang minum alkohol
terlalu sering atau yang terlalu banyak memiliki tekanan darah yang lebih tinggi dari
pada individu yang tidak minum atau minum sedikit alkohol.28 Lebih dari dua
minuman keras sehari akan menimbulkan peningkatan signifikan. Diperkirakan 510% hipertensi pada laki-laki Amerika disebabkan langsung oleh konsumsi alkohol.
Berdasarkan laporan Komisi Pakar WHO mengatakan bahwa pada beberapa
populasi, konsumsi minuman keras selalu berkaitan dengan tekanan darah tinggi. Jika
minuman keras diminum sedikitnya dua kali per hari, TDS naik kira-kira 1,0 mmHg
dan TDD kira-kira 0,5 mmHg per satu kali minum. Peminum harian ternyata
mempunyai aras TDS dan TDD lebih tinggi, berturut-turut 6,6 mmHg dan 4,7 mmHg
dibandingkan dengan peminum sekali seminggu. 19,20
i. Kelebihan Berat Badan (Overweight)
Anak dan dewasa yang kegemukan menderita lebih banyak hipertensi dan
penambahan berat badan biasanya diikuti oleh kenaikan tekanan darah. Walaupun
kalori tambahan yang bertanggung jawab bagi kenaikan berat badan, dapat
menginduksi hipertensi karena ia membawa natrium tambahan.
Berdasarkan laporan Komisi Pakar WHO pada kebanyakan kajian, kelebihan
berat badan berkaitan dengan 2-6 kali kenaikan risiko mendapat hipertensi. Pada
populasi Barat, jumlah kasus hipertensi yang disebabkan oleh kelebihan berat badan
diperkirakan 30-65%.
Secara umum, populasi saat ini cenderung semakin kelebihan berat badan.
Massa tubuh dapat dihitung dengan indeks massa tubuh (body mass index) melalui
pengukuran tinggi badan dan berat badan, dimana dikatakan kurus bila IMT 20,
berat badan sehat bila IMT 20-25, kawasan peringatan bila IMT 25-27 dan obesitas
bila IMT 27. 29
j. Rokok
Rokok menyebabkan peningkatan denyut jantung, tekanan darah, dan juga
menyebabkan pengapuran sehingga volume plasma darah berkurang karena tercemar
nikotin, akibatnya viskositas darah meningkat sehingga timbul hipertensi.31 Merokok

40

dapat meningkatkan tekanan darah secara temporer yaitu tekanan darah sistolik yang
naik sekitar 10 mmHg dan tekanan darah diastolik naik sekitar 8 mmHg. 20
k. Stress
Tekanan darah lebih tinggi telah dihubungkan dengan peningkatan stress, yang
timbul dari tuntutan pekerjaan, hidup dalam lingkungan kriminal yang tinggi,
kehilangan pekerjaan dan pengalaman yang mengancam nyawa terpapar ke stress
bisa menaikkan tekanan darah dan hipertensi dini cenderung menjadi reaktif. Aktivasi
berulang susunan saraf simpati oleh stress dapat memulai tangga hemodinamik yang
menimbulkan hipertensi menetap. 20
l. Status Olahraga
Orang dengan gaya hidup yang tidak aktif akan lebih rentan terhadap tekanan
darah tinggi. Melakukan olahraga secara teratur tidak hanya menjaga bentuk tubuh
dan berat badan, tetapi juga dapat menurunkan tekanan darah. Jenis latihan yang
dapat mengontrol tekanan darah adalah berjalan kaki, bersepeda, berenang, dan
aerobik. 18,19
III.4.4 Gejala Klinis
Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala, meskipun
secara tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya berhubungan
dengan tekanan darah tinggi. Gejala yang dimaksud adalah sakit kepala, perdarahan
dari hidung, pusing, wajah kemerahan dan kelelahan.
Jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala
berikut yaitu sakit kepala, kelelahan, mual, muntah,sesak nafas, gelisah, pandangan
menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan pada otak, mata, jantung, dan
ginjal. Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan
bahkan koma karena terjadi pembengkakan di otak. 19,20
Hipertensi yang berujung pada komplikasi menunjukkan gejala kerusakan
organ. Adapun yang menjadi gejala kerusakan organ yaitu:
a) Otak dan mata: sakit kepala, vertigo, penglihatan terganggu, serangan iskemik
sesaat, gangguan panca indera atau gerak
b) Jantung: berdebar-debar, nyeri dada, napas pendek, pergelangan kaki bengkak
c) Ginjal: haus, poliuria, nokturia, hematuria
d) Arteri perifer: tangan kaki dingin, pincang berkala (claudicatio intermittens). 17,18
III.4.5 Tatalaksana
41

Dalam menangani penyakit hipertensi, banyak organisasi kesehatan di dunia


membuat suatu pedoman dalam tata laksana hipertensi. Pada intinya pedomanpedoman tersebut berisikan cara mengatasi penyakit hipertensi dengan perubahan
gaya hidup atau terapi non farmakologi, obat yang digunakan dalam terapi
farmaklogi dan target tekanan darah yang ingin dicapai serta penanganan pada
penderita hipertensi dengan keadaan khusus. Berikut ini pedoman tata laksana
hipertensi:
Pedoman Hipertensi (Konsensus Perhimpunan Hipertensi Indonesia)
Hasil konsensus Pedoman Penanganan Hipertensi di Indonesia tahun 2007 berisikan:
a. Penanganan hipertensi ditujukan untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas
kardiovaskular (termasuk serebrovaskular) serta perkembangan penyakit ginjal
dimulai dengan upaya peningkatan kesadaran masyarakat dan perubahan gaya
hidup ke arah yang lebih sehat.
b. Penegakan diagnosis hipertensi perlu dilakukan dengan melakukan pemeriksaan
tekanan darah minimal 2 kali dengan jarak 1 minggu bila tekanan darah <160/100
mmhg
c. Sebelum bertindak dalam penanganan hipertensi, perlu dipertimbangkan adanya
risiko kardiovaskular, kerusakan organ target dan penyakit penyerta. Penanganan
dengan obat dilakukan pada penderita dengan banyaknya faktor risiko 3 atau
lebih atau dengan adanya kerusakan organ target,diabetes, penyakit penyerta, di
samping perubahan gaya hidup.
d. Penanganan dengan obat dilakukan bila upaya perubahan gaya hidup belum
mencapai target tekanan darah (masih >= 140/90 atau >= 130/80 bagi penderita
diabetes/ penyakit ginjal kronis).
e. Pemilihan obat didasarkan ada tidaknya indikasi khusus. Bila tidak ada indikasi
khusus, obat tergantung pada derajat hipertensi (derajat 1 atau derajat 2 JNC7). 5,17
III.4.6 Komplikasi
Tekanan darah secara alami berfluktuasi sepanjang hari. Tekanan darah tinggi
menjadi masalah hanya bila tekanan darah tersebut persisten. Tekanan seperti
membuat sistem sirkulasi dan organ yang mendapat suplai darah (termasuk jantung
dan otak) menjadi tegang.7 Bila tekanan darah tinggi tidak dapat dikontrol dengan
baik, maka dapat terjadi serangkaian komplikasi serius dan penyakit kardiovaskular
seperti angina atau rasa tidak nyaman di dada dan serangan jantung, stroke, gagal
jantung, kerusakan ginjal, gagal ginjal, masalah mata, hipertensif encephalopathy
sering dirujuk pada penyakit organ akhir.

42

Stroke dapat terjadi akibat hemoragi tekanan tinggi di otak, atau akibat embolus
yang terlepas dari pembuluh selain otak yang terpajan tekanan tinggi. Stroke dapat
terjadi pada hipertensi kronis apabila arteri yang memperdarahi otak mengalami
hipertrofi dan penebalan, sehingga aliran darah ke area otak yang diperdarahi
berkurang. Arteri otak yang mengalami arterosklerosis dapat melemah sehingga
meningkatkan kemungkinan terbentuknya aneurisma.
Infark miokard dapat terjadi apabila arteri koroner yang arterosklerotik tidak
dapat menyuplai cukup oksigen ke miokardium atau apabila terbentuk trombus yang
menghambat aliran darah melewati pembuluh darah. Pada hipertensi kronis dan
hipertrofi ventrikel, kebutuhan oksigen miokardum mungkin tidak dapat dipenuhi dan
dapat terjadi iskemia jantung yang menyebabkan infark.
Gagal ginjal dapat terjadi karena kerusakan progresif akibat tekanan tinggi pada
kapiler glomerulus ginjal. Dengan rusaknya glomerulus, aliran darah ke unit
fungsional ginjal, yaitu nefron akan terganggu dan dapat berlanjut menjadi hipoksia
dan kematian. Dengan rusaknya membran glomerulus, protein akan keluar melalui
urine sehingga tekanan osmotik koloid plasma berkurang dan menyebabkan edema,
yang sering dijumpai pada hipertensi kronis.22
Ensefalopati (kerusakan otak) dapat terjadi, terutama pada hipertensi maligna
(hipertensi yang meningkat cepat dan berbahaya). Tekanan yang sangat tinggi pada
kelainan ini menyebabkan peningkatan tekanan kapiler dan mendorong cairan ke
ruang interstisial diseluruh susunan saraf pusat. Neuron-neuron di sekitarnya kolaps
dan terjadi koma serta kematian. 17,18,19

43