RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No
1.

Diagnosa

Tujuan / kriteria hasil

Intervensi

keperawatan
Hambatan mobilitas

Setelah diberikan asuhan

NIC : Exercise Therapy

fisik berhubungan

keperawatan selama 3 x 24 jam

1. Kaji mobilitas yang ada dan observasi

dengan penurunan

diharapkan kemampuan

ketahanan tubuh

pergerakan pasien meningkat

ditandai dengan

dengan kriteria hasil :

keterbatasan rentang

NOC : Mobility

pergerakan sendi,

keterbatasan
kemampuan untuk

melakukan
ketrampilan motorik

Px dapat bergerak dengan

kasar

yang tidak sakit

3. Inspeksi kulit bagian distal setiap hari.

Px dapat ikut serta dalam

terhadap iritasi, kemerahan, atau lecet-

pergerakan bertahap dari

duduk-berdiri-jalan (skala

latihan gerak aktif pada ekstremitas

Pantau kulit dan membrane mukosa

Px dapat melakukan

lecet
4. Bantu pasien melakukan latihan

5. Perhatikan kondisi dan posisi tulang

belakang dengan cara memastikan

Memverbalisasikan

kerataan tempat tidur

perasaan dalam
dan kemampuan

pergerakan klien

2. Mengajarkan latihan rentang

gerak
3. Mengetahui adanya komplikasi
dari imobilisasi

ROM, perawatan diri sesuai toleransi

3)

meningkatkan kekuatan

1. Mengetahui keterbatasan

secara teratur fungsi motorik

2. Ajarkan pasien untuk melakukan

bantuan (skala 3)
program latihan (skala 3)

terhadap peningkatan kerusakan. Kaji

Rasional

4. Mengajarkan pasien tehnik

ambulasi dan melatih
kemandirian pasien
5. Melancarkan terapi yang

Exercise therapy : ambulation

1. Monitoring vital sign

diberikan

berpindah (skala 3)
NOC : Self care : Activity of
Daily Living (ADLs)

Klien terbebas

dari bau badan

Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk

melakukan ADLs
Dapat
melakukan ADLS dengan
bantuan

sebelm/sesudah latihan dan lihat

respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs sesuai kemampuan
4. Dampingi dan bantu pasien saat

1. Mengetahui adanya perubahan

TTV dari latihan ROM pasien dan
mengetahui kondisi pasien
2. Untuk mendapatkan terapi fisik
yang optimal sesuai batasan

mobilisasi dan bantu penuhi

kebutuhan ADLs pasien.
5. Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.

3. Membantu melatih dalam

pemenuhan ADLs pasien
4. Membantu mobilisasi dan
pemenuhan ADLs pasien

6. Ajarkan pasien bagaimana merubah

posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

5. Membantu dalam mobilisasi

pasien
6. Mengajarkan pasien tehnik
ambulasi dan melatih
kemandirian pasien

2.

Risiko infeksi

Setelah dilakukan asuhan

berhubungan dengan

keperawatan selama 3x24 jam

ketidakadekuatan

diharapkan tidak terjadi

NIC : Infection control

1. Bersihkan lingkungan setelah
digunakan oleh klien.

1. Agar bakteri dan penyakit tidak

menyebar dari lingkungan dan

pertahanan tubuh

infeksi, dengan kriteria hasil :

sekunder akibat

NOC : Infection Severity

leukopenia

Tidak ada kemerahan

3. Ajarkan klien dan keluarga tekhnik

(Skala 5 = None)
Tidak terjadi hipertermia

mencuci tangan yang benar.

4. Pergunakan sabun anti mikrobial

(Skala 5 = None)
Tidak ada nyeri (Skala 5 =

None)
Tidak ada pembengkakan
(Skala 5 = None)

NOC : Risk Control

Klien mampu
menyebutkan faktor-faktor
resiko penyebab infeksi
(Skala 5 = Consistenly

demonstrated)
Klien mampu memonitor
lingkungan penyebab
infeksi (Skala 5 =

Consistenly demonstrated)
Klien mampu memonitor
tingkah laku penyebab
infeksi (Skala 5 =

2. Batasi jumlah pengunjung.

untuk mencuci tangan.

5. Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan keperawatan.
6. Terapkan Universal precaution.
7. Pertahankan lingkungan aseptik
selama perawatan.
8. Anjurkan klien untuk pemenuhan
asupan nutrisi dan cairan adekuat.
9. Ajarkan klien dan keluarga untuk
menghindari infeksi
10. Ajarkan pada klien dan keluarga

orang lain.
2. Mengurangi organisme pathogen
masuk ke tubuh klien.
3. Mencegah terjadinya infeksi dari
mikroorganisme yang ada di
tangan.
4. Mencuci tangan menggunakan
sabun lebih efektif untuk
membunuh bakteri.
5. Mencegah infeksi nosokomial.
6. Mencegah infeksi nosokomial.
7. Meminimalkan terkontaminasi
mikroba atau bakteri.
8. Menjaga ketahanan sistem imun.
9. Infeksi lebih lanjut dapat
memperburuk resiko infeksi pada

klien.
tanda-tanda infeksi.
10. Agar dapat melaporkan kepada
11. Kolaborasi pemberian antibiotik bila
petugas lebih cepat, sehingga
perlu.
penanganan lebih efisien.
11. Untuk mempercepat perbaikan
NIC : Infection protection

kondisi klien

1. Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal

1. Agar memudahkan melakukan

Consistenly demonstrated)
Tidak terjadi paparan saat
tindakan keperawatan

2. Monitor hitung granulosit, WBC

3. Monitor kerentanan terhadap infeksi

(Skala 5 = Consistenly
demonstrated)

intervensi
2. Sebagai monitor adanya reaksi
infeksi.
3. Untuk mengetahui
tinggi/rendahnya tingkat infeksi

4. Berikan perawatan kulit.

5. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas dan
drainase
6. Inspeksi kondisi luka

pada klien, sehingga

memudahkan pengambilan
intervensi
4. Kulit merupakan pertahanan
pertama dari bakteri.
5. Merupakan tanda-tanda terjadinya
inspeksi.
6. Untuk mempermudah
pengambilan intervensi
selanjutnya

3.

Resiko

Setelah dilakukan asuhan

NIC : Development Enhancement :

keterlambatan

keperawatan selama 3x24 jam

Child

perkembangan

diharapkan terjadi penurunan

1. Bangun rasa percaya anak pada

berhubungan dengan

risiko keterlambatan

gangguan genetik,

perkembangan, dengan kriteria

efek samping terkait

hasil :

pengobatan (mis:

NOC : Child Development : 3 2. Berikan ruang yang aman dan

kemoterapi, terapi

Years

radiasi, agens

Mampu mengontrol BAK

perawat

1. Memudahkan dalam melakukan

intervensi keperawatan dan
komunikasi terapeutik
2. Memberikan perasaan aman dan
nyaman pada anak
3. Memfasilitasi dalam

nyaman bagi anak untuk

perkembangan motorik, bahasa,

mengeksplorasi diri dan belajar

kognitif, perkembangan sosial

farmaseutikal)

dan BAB setiap hari (skala 3. Fasilitasi role play mengenai aktivitas

3)
Melakukan interaksi

sehari-hari dalam dunia anak-anak

pemenuhan kebutuhan sehari-hari

(makan, minum)
5. Membantu stimulasi tumbuh

permainan dalam

kelompok (skala 3)
Dapat memberitahukan

namanya (skala 3)
Dapat memberitahukan
umurnya (skala 3)

4. Bantu anak belajar kemampuan hidup

sehari-hari (makan, minum)

bangun ruang, dll

NIC : Teaching: Disease Process
1. Kaji sejauh mana tingkat pengetahuan

Kurang pengetahuan
mengenai kondisi

keperawatan selama 3x24 jam

dan kebutuhan

diharapkan klien meunjukkan

pengobatan

pengetahuan tentang proses

berhubungan dengan

penyakitnya, dengan kriteria

keterbatasan

hasil:

pasien untuk bertanya bila ada yang

kognitif, tidak

NOC:

belum dimengerti.

mengenal informasi

Kowledge : disease process

dan kurang

Kowledge : health behavior

kreativitas serta kepercayaan diri

5. Ajak anak bermain permainan yang

3 = somestimes demonstrated
Setelah diberikan asuhan

mengingat ditandai

kembang anak, meningkatkan

dapat melatih otak seperti puzzle,

Ket:
4

dan emosional pada anak.

4. Membimbing anak dalam

pasien tentang penyakitnya.

2. Beri pendidikan kesehatan tentang
penyakit dan perawatan pasien.
3. Beri kesempatan pasien dan keluaga

menyatakan pemahaman

informasi,

tentang penyakit, kondisi,

pasien tentang penyakitnya.

2. agar

pasien

mengetahui

tata

laksana penyakit, perawatan dan

pencegahan penyakit typhoid.
3. mengetahui
sejauh
mana
pengetahuan pasien dan keluarga

4. Beri reinforcement positif jika klien

menjawab dengan tepat.
5. Diskusikan

mengenai

pasien setelah di beri penjelasan

tentang penyakitnya.

Klien dan keluarga

dengan memintanya

1. mengetahui apa yang diketahui

pentingnya

posisi atau letak tubuh yang normal

4. memberikan rasa percaya diri

pasien

dalam

kesembuhan

ketidakadekuatannya
mengikuti instruksi.

dan pengobatan
Klien dan keluarga

sakitnya
5. Agar klien mampu melakukan

mampu melaksanakan

dan merubah posisi atau letak

prosedur yang dijelaskan

tubuh yang kurang baik

secara benar
Klien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim

Nyeri akut

kesehatan lainnya
Setelah
dilakukan
asuhan NIC label : Pain Management

berhubungan dengan

keperawatan selama ..x24 jam 1. Kaji

agen cedera fisik

diharapkan nyeri pada klien

termasuk lokasi, karakteristik, durasi,

akibat infiltrasi

hilang/berkurang

frekuensi,

leukosit di sumsum

kriteria hasil :

tulang dan jaringan

NOC label : Pain level

esktramedular

dengan

Melaporkan

mengeluh nyeri di

pada skala 5
Tidak ada perpanjangan

punggung

kualitas

komprehensif 1. Untuk mengetahui tingkat nyeri

dan

faktor

pasien
2. Untuk

mengetahui

tingkat

ketidaknyamanan dirasakan oleh

pasien
3. Untuk

mengalihkan perhatian
nyeri yang dirasakan klien
tidak
3. Ajarkan
tentang
teknik
non
pasien dari rasa nyeri
4.
Pemberian analgetik dapat
berada
farmakologi : napas dalam, relaksasi,

adanya

area tulang

secara

presipitasi
2. Observasi aspek nonverbal terhadap

ditandai dengan klien

nyeri

nyeri

distraksi dan kompres panas atau

mengurangi rasa nyeri pasien

5. Untuk mengurangi tingkat nyeri

dingin
yang dirasakan klien.
episode nyeri berada 4. Kolaborasikan penggunaan analgetik
6. Posisikan yang nyaman dapat
pada skala 5
dengan dokter.
meminimalisir rasa nyeri yang
Tidak
ada
agitasi 5. Eleminasi
factor
yang
dapat

berada pada skala 5

meningkatkan nyeri.
dirasakan klien.
6. Posisikan klien dalam posisi senyaman 7. Pemberian health
mungkin.
7. Berikan Health Eduction pada klien
mengenai nyeri , seperi penyebab
nyeri,

berapa

dirasakan,

dan

lama

nyeri

tindakan

yang

dapat

education

mengurangi

tingkat

kecemasan dan membantu klien

dalam

membentuk

mekanisme

koping terhadap rasa nyeri.

antisipasi

terhadap nyeri yang dirasakan klien.

Ketidakseimbangan

Setelah

nutrisi: kurang dari

keperawatan selama ...x24 jam

1. Monitor riwayat intake konten dari

kebutuhan tubuh

diharapkan

berhubungan dengan

adekuat, dengan kriteria hasil :

nutrisi dan kalori

2. Menyediakan pilihan makanan

ketidakmampuan

NOC : Nutritional Status

menelan makanan,
faktor biologis
ditandai dengan
anoreksia, malaise,
mual dan muntah
efek samping
kemoterapi dan atau
stomatitis

diberikan

asuhan Nutrition management :

asupan

nutrisi

cairan adekuat

mengetahui

bagaimana

perkembangan status nutrisi klien

2. Agar klien dapat memilih
makanan yang disukai tanapa
mengabaiakan kebutuhan kalori

Asupan nutrisi adekuat

Asupan makanan dan

1. Untuk

yang harus terpenuhi.

Nutrition therapy :
1. Monitor

masukan

makanan

atau

cairan dan hitung intake kalori harian,

jika diperlukan.
2. Pilih suplemen

makanan,

jika

diperlukan
3. Berikan pasien dan keluarga contoh
resep diet

1. Untuk memantau status nutrisi

klien
2. Untuk

membantu

memenuhi

nutrisi klien, selain pemberian

makanan dan minuman
3. Sebagai pedoman klien

dan

keluarga untuk mengetahui bahan

makanan yang boleh dan tidak
boleh dikonsumsi serta jumlah
Fluid monitoring :
1. Monitor masukan dan keluaran cairan
2. Monitor membrane mukosa dan
turgor kulit
3. Administrasi cairan, jika diperlukan

takaran kalori yang dibutuhkan

klien.
1. Untuk

mengetahui

keseimbangan cairan klien

2. Untuk mengetahui terjadinya
dehidrasi
3. Untuk mengganti cairan tubuh

Gangguan citra

Setelah dilakukan asuhan

tubuh berhubungan

keperawatan selama x jam

dengan terapi

diharapkan gangguan citra

penyakit

tubuh pasien teratasi dengan

(kemoterapi) ditandai criteria hasil :

dengan
mengungkapkan

Body Image

Gambaran diri klien

positif (skala 5)
Kekecewaan klien

perasaan yang
mencerminkan
perubahan

terhadap bagian tubuhnya

pandangan tentang

dapat dikontrol klien

Anxiety reduction
1. Identifikasi perasaan klien terhadap

yang keluar.
Anxiety reduction
1. Mengetahui perasaan klien

kondisinya
2. Instruksikan keluarga klien untuk

tentang kondisi tubuhnya

2. Untuk memotivasi klien dalam

selalu disamping klien

3. Temani klien untuk mengurangi

terapi penyembuhannya
3. Mengurangi ketakutan klien

ketakutannya
4. Menjadi pendengar yang baik bagi

terhadap penyakitnya
4. Untuk mengetahui perasaan

klien

klien
Emotional support
1. Untuk memberikan kesempatan

Emotional support
1. Anjurkan klien mengeksplorasi

klien mengespresikan

tubuh individu.

perasaannya.
2. Memotivasi klien pada masa-masa
perasaan marah, cemas, takut, sedih
2. Berikan dukungan selama proses

(skala 5)
Pasien merasa puas
dengan penampilan

penolakan, marah, tawar-menawar

3. Berikan pernyataan yang suportif dan

Harapan klien akan respon

Coping enhancement
Coping enhancement
1.

gunakan
pendekatan, yakinkan pasien agar

Kesudian klien

tenang
2.

lain (skala 5)
Mempertahankan kontak
mata (skala 5

klien

dalam mengekspresikan emosi klien

orang lain (skala 5)

berhadapan dengan orang

memotivasinya
4. Membantu mengeluarkan emosi

empati terhadap klien

4. Bila perlu, beri kesempatan menangis

tubuhnya (skala 5)
Self Concept

penerimaan penyakitnya
3. Menjaga perasaan klien dan lebih

3.

1. Untuk membantu agar pasien

merasa sedikit lebih tenang
2. Memberikan penerangan kepada
pasien tentang penyakitnya untuk

Bantu pasien

mengurangi ketakutannya dan

untuk mengidentifikasi

meningkatkan gambaran tubuh

informasi yang paling menarik untuk

dirinya

memperoleh
Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis

3. Memberikan pasien informasi

yang dapat membantunya
menghadapi penyakitnya dan
memberikan pandangan postif
terhadap harga diri dan gambaran
tubuhnya

PK: perdarahan

Tujuan : Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama x24 jam,
perawat dapat meminimalkan
komplikasi yang terjadi dengan
kriteria hasil:
Nilai Ht dan Hb berada dalam

1. Kaji pasien untuk menemukan bukti-bukti

batas normal
Klien tidak mengalami episode

4. Siapkan pasien secara fisik dan psikologis

perdarahan
Tanda-tanda

vital

perdarahan atau hemoragi

Untuk

mengetahui

sehingga

3. Pantau hasil lab berhubungan dengan

intervensi selanjutnya

perdarahan

dapat

menentukan

2. Untuk mengetahui keadaan vital

untuk menjalani bentuk terapi lain jika

pasien saat terjadi perdarahan.

3. Banyak komponen darah yang
menurun

diperlukan
dengan

dokter

pada

hasil

lab

dapat

membantu menentukan intervensi

5. Awasi jika terjadi anemia

6. Kolaborasi

tingkat

keparahan perdarahan pada klien

2. Monitor tanda vital

berada

dalam batas normal

TD: 100 120 mm Hg
Nadi: 60-100x/menit
RR: 14 25 x/mnt
Suhu: 36 - 370C 0,50C

1.

mengenai

masalah yang terjadi dengan perdarahan :

pemberian transfusi, medikasi

selanjutnya
4. Keadaan fisik dan psikologis yang
baik akan mendukung terapi yang
diberikan
mampu

pada

klien

memberikan

sehingga

hasil

maksimal
5. Untuk
menentukan

yang

intervensi

selanjutnya
6. mencegah terjadinya komplikasi dari
perdarahan yang terjadi dan untuk
menghentikan perdarahan
9

Mual

berhubungan Setelah diberikan asuhan

dengan

iritasi keperawatan selama x24 jam

lambung

akibat diharapkan nausea pasien

peningkatan

HCl, teratasi, dengan criteria hasil:

ditandai dengan klien NOC Label >> Nausea and

NIC Label >> nausea management

- Berikan pasien untuk memonitor
-

pengalaman nauseanya
Ajarkan pasien strategi

mengatur rasa mualnya

Lakukan pengkajian lengkap rasa

untuk

mengeluh

mual, Vomiting Control

adanya rasa asam di

mulut,

Klien

dan

peningkatan sensasi
menelan.

mual termasuk frekuensi, durasi,

menyadari

faktor

yang

dari nausea secara teratur

Klien dapat menghindari -

menyebabkan pasien mual.

Kurangi faktor personal

yang

faktor penyebab nausea

menyebabkan

dengan baik
Klien melakukan tindakan

mual (cemas, takut, kelelahan, dan

tingkat

meningkatkan

adekuat untuk mengurangi mual

Berikan terapi farmakologi pada mual

mual, muntah, dan dapat

yang tidak dapat ditoleransi

Anjurkan klien mengurangi jumlah

mengontrol

makanan yang bisa menimbulkan

mual.

NOC Label >> hidrasi

Status hidrasi: hidrasi kulit
membran mukosa baik,
tidak ada rasa haus yang
abnormal, urin output

NIC Label >> Fluid Management

-

Pencatatan

akurat
Monitor status nutrisi
Monitor status hidrasi (Kelembaban

membran mukosa, vital sign adekuat)

Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam

normal

PK : Anemia

atau

dengan teratur
Klien dapat melaporkan -

muntahnya dengan baik

10

dan

kurang informasi)
Berikan istirahat dan tidur yang

dapat

mual,

nausea -

pencegahan
-

onset

Setelah

diberikan

asuhan

keperawatan selama x 24

intake

output

secara

sesudah dan selama makan

1. Pantau tanda dan gejala anemia yang 1. Mengetahui
terjadi.

apakah

klien

mengalami anemia atau tidak.

jam,

perawat

meminimalkan

dapat
komplikasi

anemia yang terjadi, dengan

kriteria hasil :
- TTV dalam batas normal
(RR = 12-20 x/menit, nadi
= 60-100 x menit, TD
dalam batas normal 110-

2. Pantau tanda-tanda vital

2. Untuk mengetahui keadaan umum
3. Anjurkan
klien
mengkonsumsi
klien, anemia dapat menyebabkan
makanan yang mengandung banyak
perubahan TTV.
zat besi dan vitamin B12.
3. Vitamin B12 dan zat besi
4. Minimalkan prosedur yang bisa
dibutuhkan dalam pembentukan
menyebabkan perdarahan.
sel darah merah dan hemoglobin.
Kolaborasi :
4. Agar tidak memperburuk kondisi
Pemberian tranfusi darah sesuai indikasi.

Kolaborasi :
120/70-80 mmHg)
Konjungtiva
berwarna Pantau hasil lab HB, HCT, dan PLT.

merah muda
Hemoglobin klien dalam
batas

normal

gr/dL)
Mukosa bibir berwarna

merah muda
Klien mengatakan tidak
kelemahan/kelelahan
Akral hangat
Kulit tidak pucat

4. EVALUASI
No
1.

Diagnosa keperawatan
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

Evaluasi
NOC : Mobility

komponen

penurunan

komponen darah.

mengalami
-

menambah

darah dalam tubuh.

6. Untuk mengetahui status anemia
melalui

(12-16

klien.
5. Untuk

pada

penurunan ketahanan tubuh ditandai dengan

Px dapat bergerak dengan bantuan (skala 3)

keterbatasan rentang pergerakan sendi,

Px dapat ikut serta dalam program latihan (skala 3)

keterbatasan kemampuan untuk melakukan

Px dapat melakukan pergerakan bertahap dari duduk-berdiri-jalan (skala 3)

ketrampilan motorik kasar

Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan

berpindah (skala 3)

NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Klien terbebas dari bau badan

Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan

2.

Risiko infeksi berhubungan dengan

ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
akibat leukopenia

ADLs

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NOC : Infection Severity

Tidak ada kemerahan (Skala 5 = None)

Tidak terjadi hipertermia (Skala 5 = None)
Tidak ada nyeri (Skala 5 = None)
Tidak ada pembengkakan (Skala 5 = None)

NOC : Risk Control

Klien mampu menyebutkan faktor-faktor resiko penyebab infeksi (Skala

5 = Consistenly demonstrated)
Klien mampu memonitor lingkungan penyebab infeksi (Skala 5 =

Consistenly demonstrated)
Klien mampu memonitor tingkah laku penyebab infeksi (Skala 5 =

Consistenly demonstrated)
Tidak terjadi paparan saat tindakan keperawatan (Skala 5 = Consistenly
demonstrated)

3.

Resiko keterlambatan perkembangan

NOC : Child Development : 3 Years

berhubungan dengan gangguan genetik, efek

Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan

Mampu mengontrol BAK dan BAB setiap hari (skala 3)

Melakukan interaksi permainan dalam kelompok (skala 3)
Dapat memberitahukan namanya (skala 3)
Dapat memberitahukan umurnya (skala 3)
NOC:

kebutuhan pengobatan berhubungan dengan

Kowledge : disease process

keterbatasan kognitif, tidak mengenal informasi

Kowledge : health behavior

samping terkait pengobatan (mis: kemoterapi,

terapi radiasi, agens farmaseutikal)
4

dan kurang mengingat ditandai dengan

Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, dan

pengobatan
Klien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara

benar
Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan

memintanya informasi, ketidakadekuatannya

mengikuti instruksi.

perawat/tim kesehatan lainnya

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera NOC label : Pain level
fisik akibat infiltrasi leukosit di sumsum tulang
dan jaringan esktramedular ditandai dengan klien

mengeluh nyeri di area tulang punggung

Ketidakseimbangan
nutrisi:
kurang
kebutuhan

tubuh

ketidakmampuan

berhubungan

menelan

makanan,

dari NOC : Nutritional Status

dengan
faktor

biologis ditandai dengan anoreksia, malaise,

mual dan muntah efek samping kemoterapi dan
atau stomatitis

Melaporkan tidak adanya nyeri berada pada skala 3

Tidak ada perpanjangan episode nyeri berada pada skala 3
Tidak ada agitasi berada pada skala 3

Asupan nutrisi adekuat

Asupan makanan dan cairan adekuat

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Body Image

terapi penyakit (kemoterapi) ditandai dengan
mengungkapkan perasaan yang mencerminkan
perubahan pandangan tentang tubuh individu.

Gambaran diri klien positif (skala 5)

Kekecewaan klien terhadap bagian tubuhnya dapat dikontrol klien (skala 5)
Pasien merasa puas dengan penampilan tubuhnya (skala 5)

Self Concept
-

Harapan klien akan respon orang lain (skala 5)

Kesudian klien berhadapan dengan orang lain (skala 5)

Mempertahankan kontak mata (skala 5

Risiko

perdarahan

berhubungan

dengan Nilai Ht dan Hb berada dalam batas normal

koagulopati inheren (trombositopenia), efek

samping terkait terapi (kemoterapi).

Klien tidak mengalami episode perdarahan

Tanda-tanda vital berada dalam batas normal
TD: 100 120 mm Hg
Nadi: 60-100x/menit
RR: 14 25 x/mnt
Suhu: 36 - 370C 0,50C

Mual berhubungan dengan iritasi lambung akibat NOC Label >> Nausea and Vomiting Control
peningkatan

HCl,

ditandai

dengan

klien

mengeluh mual, adanya rasa asam di mulut, dan

peningkatan sensasi menelan.

Klien menyadari onset dari nausea secara teratur

Klien dapat menghindari faktor penyebab nausea dengan baik
Klien melakukan tindakan pencegahan nausea dengan teratur
Klien dapat melaporkan mual, muntah, dan dapat dapat mengontrol
muntahnya dengan baik
NOC Label >> hidrasi

Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang
abnormal, urin output normal

10

PK : Anemia

TTV dalam batas normal

Konjungtiva berwarna merah muda
Hemoglobin klien dalam batas normal (12-16 gr/dL)
Mukosa bibir berwarna merah muda
Klien mengatakan tidak mengalami kelemahan/kelelahan
Akral hangat

Kulit tidak pucat