LAPORAN JAGA

IGD

ADHISTI HANDARIE
SARAH OVINITHA

Identitas pasien

Nama
: Ny. E
Umur
: 44 Tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jl. Delima, Panam,
Pekanbaru

KELUHAN UTAMA
Nyeri perut kanan atas yang memberat

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

1 minggu SMRS pasien mengeluhkan nyeri hebat pada perut

kanan atas, nyeri timbul mendadak saat pasien sedang bekerja,
nyeri terus menerus, tidak dipengaruhi dengan waktu makan,
tidak dipengaruhi posisi dan tidak menjalar ke dada maupun
bahu. Pasien kemudian dibawa ke klinik, dikatakan maag dan
diberi obat. Keluhan lalu berkurang selama pasien mengonsumsi
obat.
2 hari SMRS nyeri dirasakan muncul kembali, nyeri dirasakan
hilang timbul dengan durasi 10-20 menit, nyeri tidak dipengaruhi
waktu makan, posisi dan aktivitas. Nyeri tidak menjalar ke dada
maupun bahu. Pasien mengaku nyeri dirasakan muncul kembali
setelah pasien berhenti mengonsumsi obat.
Sejak 6 jam SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut kanan atas
yang semakin memberat. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, dirasakan
terus menerus, tidak dipengaruhi posisi, timbul mendadak saat
bangun tidur dan menjalar ke seluruh perut. Nyeri tidak menjalar
ke dada maupun bahu. Pasien lalu pergi ke puskesmas dan di
rujuk ke RSUD AA.

1 minggu SMRS pasien juga mengeluhkan BAK

berwarna pekat seperti teh, BAK dirasakan lancar
dan tidak ada nyeri saat BAK. Pasien juga
mengeluhkan BAB berwarna lebih pucat, BAB
lancar dan tidak nyeri.
2 hari SMRS pasien mengeluhkan badannya terasa
demam, demam tidak tinggi dan tidak disertai
menggigil serta berkeringat. Pasien tidak
mengonsumsi obat demam. Mual (+), muntah (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah mengeluhkan penyakit
seperti ini sebelumnya
Riwayat penyakit kuning (-)
Riwayat penyakit dm (-)
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat tekanan darah tinggi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

penyakit kuning pada keluarga (-)

penyakit dm (-)
sakit jantung (-)
tekanan darah tinggi (-)

RIWAYAT PEKERJAAN,
SOSIAL,EKONOMI

Pasien seorang pegawai rumah

makan
Pasien suka mengonsumsi makanan
berlemak
Pasien jarang berolahraga
Tidak pernah merokok dan minum
alkohol

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 100x/menit irama reguler
dengan
pengisian penuh, kuat angkat
Frekuensi nafas: 22x/menit reguler
Suhu : 37,7C
Bb : 65 kg
Tb : 158 cm
IMT : 26.03kg/cm (obesitas I)

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher :
Mata :
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (+/+) kuning kehijauan
Refleks cahaya (+)
Mulut :
Sianosis (-)
Pucat (-)
Faring tidak hiperemis
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
JVP 5-2 cmH2O

PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks - Paru
Inspeksi :
statis : dinding dada simetris normal
dinamis
: tidak ada pergerakan dinding dada yang
tertinggal
Palpasi
: vokal fremitus simetris normal kanan dan
kiri
Perkusi
: sonor seluruh lapangan paru
batas paru hepar SIK VI
Auskultasi : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks - Jantung

Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi
: ictus cordis teraba pada linea mid klavikula
sinistra
SIK V

Perkusi
: batas kanan jantung : linea sternalis dextra SIK
V
: batas kiri jantung : linea midclavicula sinistra
SIK V

Auskultasi : S1-S2 reguler. gallop (-), murmur (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
Inspeksi :
Perut
tampak
cembung
simetris
Auskultasi: Bising usus (+), 8x/menit
Perkusi : Timpani di seluruh lapangan
abdomen
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (+) di
kuadran kanan atas dan
epigastrium, hepar dan lien
tidak teraba, shifting dullness (-),
Murphys sign (+)

PEMERIKSAAN FISIK
Eksremitas :
Akral hangat
CRT < 2 detik
Edema (-)

Resume

nyeri
perut kanan atas yang memberat sejak 6 jam
SMRS, nyeri seperti ditusuk-tusuk, dirasakan terus
Pasien perempuan, usia 44 tahun datang dengan

menerus, tidak dipengaruhi posisi, timbul mendadak saat

bangun tidur dan menjalar ke seluruh perut. 1 minggu
SMRS pasien juga mengeluhkan BAK berwarna pekat
seperti teh dan BAB berwarna pucat, demam (+) , mual

(+)

PemFis : TD 120/70 mmHg, Nadi : 100 kali/menit, Suhu :

37,7 0C, Sklera ikterik (+/+)kuning kehijauan, Nyeri tekan
abdomen (+) di kuadran kanan atas dan epigastrium,
Murphys sign (+).

DAFTAR MASALAH

Kolesistitis ec koledokolitiasis
Obesitas I

1. Kolesistitis ec koledokolitiasis

Assesment :

1 minggu SMRS pasien mengeluhkan nyeri hebat pada perut kanan

atas, nyeri timbul mendadak saat pasien sedang bekerja, nyeri
terus menerus. Keluhan berkurang saat pasien mengonsumsi obat.
2 hari SMRS nyeri dirasakan muncul kembali, nyeri dirasakan hilang
timbul dengan durasi 10-20 menit. Pasien mengaku nyeri dirasakan
muncul kembali setelah pasien berhenti mengonsumsi obat.
Sejak 6 jam SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut kanan atas yang
semakin memberat. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, dirasakan terus
menerus, timbul mendadak saat bangun tidur dan menjalar ke
seluruh perut.

1 minggu SMRS pasien juga mengeluhkan BAK berwarna pekat seperti teh
dan BAB berwarna pucat, demam (+), mual (+)

PemFis :

Nadi : 100 kali/menit, Suhu : 37,7 0C, Sklera ikterik

(+/+) kuning kehijauan, Nyeri tekan abdomen (+) di kuadran kanan
atas dan epigastrium, Murphys sign (+).

Diagnosis kerja :
Kolesistitis ec koledokolitiasis

Diagnosis banding :
Kolesistitis ec kolangitis
Kolesistitis ec tumor caput pankreas

Usulan pemeriksaan :

Pemeriksaan darah rutin

Bilirubin direct dan bilirubin total
Pemeriksaan faal hati : SGOT, SGPT
USG Abdomen

Terapi
Terapi Non-farmakologis
Bed rest
Diet makanan lunak
Diet rendah lemak
Terapi Farmakologis
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Inj Ketorolac 3x1 amp
Inj Omeprazol 1x1 vial
Ceftriaxon 2 x 1gr IV
Levofloxacin 1 x 750 mg IV
Paracetamol 3 x 500mg p.o

1. Obesitas I

Assesment :

Pasien mengaku suka mengonsumsi makanan berlemak

Pasien jarang berolahraga

PemFis :

Usulan pemeriksaan :

IMT : 26,03

Profil lipid

Terapi :
Non farmakologi:
Exercise
Diet kalori

BBI: 90% x (158-100)x 1 = 52,2

jk : 52,2 x 25 = 1305 kkal
Umur : -5% x 1305 = - 65,25
Aktivitas fisik : +20% x 1305 = 261
Stress metabolik : = 10% x 1305 = 130,5
BB : -20% x 1305 = -261
Kebutuhan kalori :
1305 - 65,25 + 261 + 130.5 - 261 = 1370,25 kkal

Terima Kasih