LAPORAN KASUS

Peritonitis Et Causa Apendicitis Perforasi

Pembimbing:
dr. Radian Tunjung Baroto, MSi, Med, SpB
Disusun oleh:
Meida Astriani (406148003)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD KOTA SEMARANG
PERIODE 28 Maret 4 Juni 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA

LEMBAR PENGESAHAN
Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah
satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Bedah
Rumah Sakit Umum Daerah Semarang periode 28 Maret 4 Juni 2016.
Nama

: Meida Astriani

NIM

: 406148003

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Universitas Tarumanagara Jakarta

Bidang Pendidikan

: Ilmu Bedah

Periode Kepaniteraan Klinik

: 28 Maret 4 Juni 2016

Judul

: Laporan Kasus Peritonitis EC Apendicitis

perforasi

Pembimbing

: dr. Radian Tunjung Baroto, MSi.Med, SpB

Telah diperiksa dan disahkan tanggal :

Kepala Bagian

Pembimbing

Kepaniteraan Ilmu Bedah

Kepaniteraan Ilmu Bedah

dr. C. Prabani S. Sp. B. KBD

dr. Radian Tunjung B. MSi.Med, SpB

STATUS ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa
: Meida Astriani
NIM
: 406148003
Dokter Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, MSi, Med, SpB
Tanggal

I.

: 9 Mei 2016

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. AB

Umur

: 17 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku/bangsa :

Jawa / Indonesia

Pekerjaan

: Pegawai Pabrik

Agama

: Islam

Alamat

: Prembaen, semarang tengah, kota semarang

Pendidikan

: SMA

Tanggal MRS

: 08 Mei 2016

Tanggal Pemeriksaan : 09 Mei 2016

Rekam Medis

: 36128*

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 9 mei 2016 pukul 16.00 WIB
di bangsal Nakula 1 didukung oleh rekam medik pasien.
A. Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah
B. Keluhan Tambahan : demam, mual, muntah, penurunan nafsu makan,
lemas, dan susah BAB namun masih bisa buang angin

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh terdapat nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS.
Nyeri tersebut dirasakan muncul mendadak,terasa tajam seperti di
tusuk pisau, dan terus menerus. Nyeri perut bertambah ketika pasien
berubah posisi, bergerak, batuk, dan mengejan. Awalnya pasien hanya
merasakan mual dan nyeri pada ulu hati, kemudian nyeri tersebut
berpindah ke perut kanan bawah. Semakin lama nyeri dirasakan
semakin bertambah lalu beberapa jam kemudian nyeri dirasakan juga
dibagian perut yang lain tetapi paling nyeri dirasa di perut bagian
kanan bawah.
Keluhan disertai adanya demam, mual, muntah, penurunan nafsu
makan, lemas, dan susah BAB namun masih bisa buang angin. Pasien
menyangkal adanya gangguan dalam buang air kecil (BAK), Buang air
kecil tidak nyeri, warna urin kuning, dan volum normal seperti biasa.
Pasien tidak pernah merasa seperti ini sebelumnya
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit seperti ini

: disangkal

Riwayat trauma

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal

Riwayat kencing manis

: disangkal

Riwayat sakit magh

: disangkal

Riwayat operasi

: disangkal

Riwayat alergi obat dan makanan

: disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini.
Riwayat asma

: disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi

: Ibu

Riwayat kencing manis

: disangkal

Riwayat gagal ginjal

: disangkal

Riwayat asam urat

: disangkal

F. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok

: disangkal

Riwayat minum

: sehari pasien minum air

putih bisa 1 botol aqua ukuran 1500/lebih

Riwayat makan

kebiasaan

makan

2-3x

perhari. Pasien mempunyai kebiasaan sering memakan mie instan

G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai pegawai pabrik. biaya pengobatan ditanggung
oleh BPJS PBI, di rawat di kelas III ruang Nakula 1
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 9 mei 2016 pukul 16.00 WIB
A. Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

B. Kesadaran

: Compos mentis, GCS 15 (E4, V5, M6)

C. Vital sign
1. TD

: 100/70 mmHg

2. Nadi

: 88x/menit regular, isi dan tegangan cukup

3. RR

: 20 x/menit (reguler)

4. Suhu

: 37,6 C (aksiler)

D. Status Gizi
1. TB

: 172 cm

2. BB

: 65 kg

3. BMI

: 21,97

4. Kesan

: Normoweight

E. Status Internus
1. Kulit

: warna sawo matang, turgor kulit turun (-), ikterik (-),

petekie (-)

2. Kepala

: kesan mesosefal, rambut hitam lurus

3. Mata

: Mata cekung, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil bulat, central, reguler dan isokor 3mm

4. Hidung

: nafas cuping hidung (-), sekret (-)

5. Telinga

:serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid

(-/-)

6. Mulut

: bibir kering (+), bibir sianosis (-), bibir pucat (-), lidah
kotor (-), gusi berdarah (-)

7. Leher

: pembesaran kelenjar limfe (-), deviasi trakea (-)

8. Thorax

Paru
Paru depan

Paru belakang

Inspeksi
Statis

Normochest, simetris, kelainan

Normochest, simetris, kelainan

kulit (-/-), sudut arcus costa

kulit (-/-)

dalam batas normal, ICS dalam

batas normal
Dinamis Pengembangan pernafasan paru
Palpasi

Pengembangan pernapasan paru

Normal
normal
Simetris (N/N), Nyeri tekan (-/-), Simetris (N/N), Nyeri tekan
ICS dalam batas normal, taktil

(-/-), ICS dalam batas normal,

fremitus dalam batas normal

taktil fremitus dalam batas

normal

Perkusi
Kanan

Sonor seluruh lapang paru

Sonor seluruh lapang paru

Batas paru hati ICS 6

Peranjakan paru 5 cm

Kiri
Auskultasi

Sonor seluruh lapang paru.

Sonor seluruh lapang paru.

Suara dasar vesicular, Ronki

Suara dasar vesicular, Ronki (-/-),

(-/-), Wheezing (-/-)

Wheezing (-/-)

Tampak anterior paru

Tampak posterior paru

sd : vesikuler

sd : vesikuler

st : ronki (-), wheezing (-)

st : ronki (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi
Palpasi

ictus cordis tidak tampak

Ictus cordis teraba pada ICS IV 1-2 cm ke arah medial
midclavikula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-),

Perkusi

pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

Batas atas jantung
: ICS II linea parasternal sinistra
Pinggang jantung

: ICS III linea parasternal

sinsitra
Kesan

Auskultasi

Batas kanan bawah

: ICS V linea sternalis dextra

Batas kiri bawah

: ICS V linea midclavikula

sinistra 1-2 cm ke arah medial

Konfigurasi jantung dalam batas normal
Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler,
suara jantung tambahan (-)

9. Abdomen
Inspeksi

dinding abdomen datar seperti papan dan tidak

banyak bergerak ketika inspirasi-ekspirasi, warna

sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-), striae (-),
Auskultasi

spider angioma (-), bekas luka operasi (-)

bising usus menurun

Perkusi

Tympani seluruh lapang abdomen,

nyeri saat perkusi (+) di seluruh lapang abdomen

Palpasi

defense muscular (+), nyeri tekan seluruh lapang

abdomen (+), nyeri lepas seluruh lapang abdomen
(+), Point of maximal tenderness ditemukan pada
regio abdomen kuadran kanan bawah
(Macburneys Point),
pemeriksaan hepar dan lien (tidak dapat
dilakukan)

10. Status Lokalis

Abdomen
Inspeksi

: Dinding abdomen datar seperti papan dan tidak banyak

bergerak ketika inspirasi-ekspirasi, warna sama seperti kulit
di sekitar, ikterik (-), striae (-), spider angioma (-), bekas

Auskultasi

luka operasi (-)

: BU (+) menurun

Perkusi

: Tympani seluruh lapang abdomen,

nyeri saat perkusi (+) di seluruh lapang abdomen

Palpasi

: defense muscular (+), nyeri tekan seluruh lapang abdomen

(+), nyeri lepas seluruh lapang abdomen (+), Point of
maximal tenderness ditemukan pada regio abdomen
kuadran kanan bawah (Macburneys Point), pemeriksaan
hepar dan lien (tidak dapat dilakukan)
psoas sign (+); obturator sign (+)

, Rovsings sign (+);

11. Ekstremitas
Capilary refill

Superior
<2/<2

Inferior
<2/<2

Akral dingin

Edema

Sianosis

Gerak

12. Rectal Toucher

Tidak dilakukan karena kondisi pasien tidak memungkinkan,
pasien tidak dapat menekuk kakinya secara maksimal
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : (08/05/2016 pk 07.25)

TES
Darah Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Kimia Klinik
Natrium
Kalium
Calsium
Glukosa Sewaktu
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin

HASIL

UNIT

NILAI NORMAL

16,6
47,70
18.4
283

g/dL
%
/L
/L

11 15
40 52
3.8 10.6
150 400

138.0
3.40
1.22
122
8
6
22.5
0,9

Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
mg/dL
u/l
u/l
mg%
mg/dL

135.0-147.0
3.50-5.0
1.12-1.32
<200
<35
<35
17.0-43.0
0.6 1.1

V. RESUME
Telah diperiksa seorang pasien laki laki berumur 17 tahun dnegan
keluhan terdapat nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Nyeri
tersebut dirasakan muncul mendadak,terasa tajam seperti di tusuk
pisau, dan terus menerus. Nyeri perut bertambah ketika pasien berubah
posisi, bergerak, batuk, dan mengejan. Awalnya merasakan mual dan
nyeri pada ulu hati lalu berpindah ke perut kanan bawah. Semakin
lama nyeri dirasakan semakin bertambah, beberapa jam kemudian

nyeri dirasakan juga dibagian perut yang lain tetapi paling nyeri dirasa
di perut bagian kanan bawah.
Keluhan disertai adanya demam, mual, muntah, penurunan nafsu
makan, lemas, dan susah BAB namun masih bisa buang angin..
Dari pemeriksaan didapatkan: suhu aksiler 37,6 C , mata cekung,
bibir kering
13. Status Lokalis
Abdomen
Inspeksi

: Dinding abdomen datar seperti papan dan tidak banyak

Auskultasi

bergerak ketika inspirasi-ekspirasi

: BU (+) menurun

Perkusi

: Tympani seluruh lapang abdomen,

nyeri saat perkusi (+) di seluruh lapang abdomen

Palpasi

: defense muscular (+), nyeri tekan seluruh lapang abdomen

(+), nyeri lepas seluruh lapang abdomen (+), Point of
maximal tenderness ditemukan pada regio abdomen
kuadran kanan bawah (Macburneys Point)
sign (+); psoas sign (+); obturator sign (+)

VI.

VII.

Rovsings

Diagnisis
Diangnosis Kerja : Peritonitis e.c appendicitis perforasi
Diagnosis Banding : Peritonitis e.c perforasi gaster, appendicitis akut
KOMPLIKASI
1. Sepsis
2. Syok Hipovolem

XI. TATALAKSANA
Umum
Berikan informasi mengenai penyakit pasien (informed consent)

10

 Pasien di rawat
Pasien bed rest
Puasa
Khusus
Infus RL 20 tpm
Ceftriaksone IV 2x1gr
Ranitidin IV 2x50mg
Parasetamol tab 500mg 3x1 tab
Ketorolac 3 x 30 mg
Operatif
Laparotomi eksplorasi
.
X. PROGNOSIS
- Ad vitam
- Ad functionam
- Ad sanationam

: Ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

11