.

03 PERATURAN DIREKTUR
RSI IBNU SINA PEKANBARU
NOMOR /2016
TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSI IBNU SINA PEKANBARU
Menimbang :
a. Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban

memberi pelayanan

kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan

mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan
Rumah Sakit;
b. Bahwa Rumah Sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar
mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam
melayani pasien;
c.

Bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan

pasien.

d. Bahwa dalam Upaya

peningkatan mutu dan keselamatan Pasien RSI

Ibnu Sina Pekanbaru dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya

Kebijakan Direktur RSI Ibnu Sina Pekanbaru sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu tinggi dalam
rangka keselamatan pasien di rumah sakit
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, c dan d perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur RSI Ibnu
Sina Pekanbaru.
Mengingat :
1. Undang-Undang
Rumah Sakit

Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang

pokok-pokok Kesehatan.

3. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS

4. Keputusan menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
6. Keputusan MENKES RI No: .. Tentang Penetapan kelas RSI Ibnu
Sina Pekanbaru
7. SK Dirjen Yannmed Depkes RI Nomor:..
Penyelenggaraan RSI Ibnu Sina Pekanbaru

tentang

Izin

8. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit No. tentang Struktur

Organisasi RSI Ibnu Sina Pekanbaru

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG KEBIJAKAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSI IBNU
SINA PEKANBARU

Kedua

Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSI Ibnu

Sina Pekanbaru sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Peraturan ini

Ketiga

Direktur

Rumah

perencanaan,monitoring,

sakit
dan

berpartisipasi
pengawasan

dalam
program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Keempat

Pemilik Rumah sakit Bertanggung jawab penuh terhadap

mutu dan keselamatan pasien

Ke lima

Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien RSI Ibnu Sina Pekanbaru dilaksanakan oleh Komite

Mutu dan

Komite Keselamatan Pasien

RSI Ibnu Sina

Pekanbaru.
Keenam

Keputusan ini berlaku

ditetapkannya,

selama tiga

tahun sejak tanggal

di evaluasi setiap tahun dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan

ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Pekanbaru,
Pada tanggal ................ 2016
Direktur
RSI Ibnu Sina Pekanbaru

dr.Hj. Novrielly,M.kes

Lampiran
Peraturan direktur no RSI Ibnu Sina Pekanbaru no /2016
tentang kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSI Ibnu
Sina Pekanbaru

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSI IBNU SINA PEKANBARU
Kebijakan Umum
1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh
unit Rumah sakit
2. Pelaksanaan indicator mutu dan pelaporan insiden wajib
dilaporkan ,dianalisis ,ditidak lanjuti dan evaluasi bersama unit
terkait di rumah sakit
3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden
di rumah sakit melalui pelaporan insiden ,tindak lanjut dan solusi
guna pembelajaran supaya tidak terulang kembali
4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

Kebijakan Khusus

1.

Prioiritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien meliputi lima area yaitu rawat jalan,rawat inap. Instalasi
gawat darurat, kamar bedah dan Sasaran keselamatan pasien

2. Jenis indicator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis

indicator mutu pelayanan terdiri atas

: Indikator Area Klinis,

Indikator ,Area manajerial , Indikator Area Sasaran Keselamatan pasien,

Indikator Area Sasaran dan Indikator JCI library of measure
Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan, Jenis indikator , Kamus

Profil Indikator., Sosialisasi indikator, Trial indikator, Implementasi indikator mutu, Validasi.,
Pencatatan dan Pelaporan Analisis data., Rapat pimpinan, Benchmarking ,Publikasi data,
Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu. Dan pelaporan ke Direksi
dan PT Syifa Utama
3. Manajemen Tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan
oleh

komite

mutu

dan

komite

pedoman,pa, nduan,kebi jakan

4.

keselamatan

dan SPO

pasien

berdasarkan

mutu dan keselamatan dalam

menjalankan n program mutu dan keselamatan pasien Rumah sakit

PT Syifa Utama menyetujuai rencana mutu dan keselamatan pasien
dan secara regular

menerima dan menindaklanjuti

laporan tentang

pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien

5.

Hasil

pelaksanaan

target

indicator

,Apabila

dalam

upaya

pencapaian target dari suatu proses, program / sistem tidak sesuai

yang diharapkan, rumah sakit membuat rancangan baru dan
melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Rancangan proses

yang baik adalah :

a. Konsisten dengan misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan
medic, kepustakaan ilmiah, dan informasi lain berdasarkan
rancangan praktek klinik
d. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
g. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait

i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan

system
6.

Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah

sakit, pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau
protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan
asuhan klinik.

7. Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan

petugas yang berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan
cukup dalam mengumpulkan dan menganalisa data-data mutu dan
keselamatan pasien secara sistematik.
8. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan
dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
9. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke
komite keselamatan pasien RSI Ibnu Sina Pekanbaru dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
10.
Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah
sakit
11. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan
pasien
12. Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien
13. Rumah sakit menjalankan stndar keselamatan pasien
14. Rumah sakit wajib seluruh tenaga yang menjalan kan pelayanan
bekerja berdasarkan stndar yang yang berlaku
15. Rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian insiden
,KPC,KNC,KTD,KTC DAN
2x24 jam.
16. Rumah

sakit

, sentinel event dalam waktu maksimal

bersama

komite

keselamatan

pasien

RS

mengupayakan terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan

Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
17. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan
kegiatan peningkatan mutu dan kesalamatan pasien
mempertahankan Peningkatan Mutu dab keselamatan

18. Model dari

pasien us diagram 5 SIKLUS : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE,

AND REDESIGN

19.

Dukungan sistem informasi

bersifat

mutu dan keselamatan pasien

Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus

memiliki wewenang dengan baik) dan dalam bidang Pengumpulan

data

20.

Rumah sakit melaksanakan

Program alokasi sumberdaya

bnerupa sumberdaya manusia dan alat teknologi support.

21. . Review dokumen tahuan /(PLAN-ANNUAL REVIEW

dalam

perencanaan di review dan diperbaiki setiap tahun nya.

22. .Approval berupa
peran Direktur dan governance/pemilik
menyetujui dan menandatangani panduan mutu.
23. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui
media komunikasi melalui media elektronik, IT online, koordinasi,
sosialisasi secara tertulis, pamflet/madding/banner, dll
24. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan
dengan metodologi PDSA ( plan, Do,Study dan Action )
25. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
diterbitkan dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun
sekali.
26. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan
perbaikan,

maka

akan

dilakukan

perubahan

dan

sebagaimana mestinya

Direktur,
RSI Ibnu Sina Pekanbaeu

Dr. Hj Novrielly,M.Kes

perbaikan