PENYAJIAN KASUS

1.1

Identitas
Nama
: An. H.D.H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia
: 11 bulan
Agama
: Islam
Alamat
: Kelurahan Roban, Singkawang Tengah
Urutan Anak : Anak Pertama
Usia Ayah
:
Usia Ibu
:
Tanggal MRS : 02/01/2016 pukul 19.50 WIB

Identitas
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

Ayah
Tn. D

Ibu
Ny. D

S1
Swasta

S1
Dokter

1.2

Anamnesis (dilakukan pada tanggal 9 Januari 2016)

1.2.1

Keluhan Utama
Pasien datang dibawa oleh orang tuanya ke IGD Rumah Sakit Abdul
Aziz Singkawang dengan keluhan BAB cair sejak 4 hari SMRS

1.2.2

Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut pengakuan ibu pasien 4 hari SMRS pasien BAB cair
sebanyak 7 x dalam satu hari, feses masih ada ampas dan berair,
berwarna kuning, lendir tidak ada, bercak darah tidak ada, dan tidak
berbau busuk, keluhan pasien saat itu tidak disertai muntah-muntah dan
demam. menurut pengakuan ibu pasien anaknya pada hari itu masih aktif
dan makan minum nya juga masih kuat serta BAK nya masih banyak.
Pada saat itu ibu pasien mengaku hanya memberikan obat berupa zinc
untuk anaknya.
3 hari SMRS menurut ibu pasien BAB cair anaknya masih berlanjut
dan kira-kira 5 x dalam satu hari itu anak nya BAB cair dengan
konsistensi yang hampir mirip dengan hari pertama yaitu ampas sedikit
dan lebih banyak air nya tetapi tidak ada lendir ataupun bercak dara pada
feses anaknya, bau feses juga masih seperti pada hari pertama. Muntah
muntah tidak ada, demam tidak ada. Pengakuan orang tua pasien anaknya
1

masih terlihat aktif, makan minum masih mau, BAK masih terlihat seperti
biasa. ibu pasien mengatakan mulai memberi obat yang didapat dari dokter
berupa antibiotik dan probiotik.
1.2.3

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat demam dengue, tifoid , malaria, asma, infeksi saluran kemih,
dan trauma kepala disangkal

1.2.4

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu dan adik pasien juga pernah mengalami kejang yang diawali
demam dibawah usia 5 tahun. Setelah usia 5 tahun, tidak pernah
mengalami kejang lagi. Keluarga lain tidak pernah mempunyai riwayat
kejang. Riwayat demam dengue, tifoid, malaria, dan asma disangkal.
Tinggi badan ayah pasien sekitar 160 cm dan tinggi ibu 155 cm. Ibu
pasien mengalami menstruasi pertama saat berusia 11 tahun.

1.2.5

Riwayat Kehamilan
Ibu pasien melakukan ANC >5x, saat usia kehamilan 7 bulan pernah
mengalami kecelakaan motor dan mengalami benturan di perut. Riwayat
perdarahan dari kemaluan disangkal. Ibu pasien mengontrol diri ke dokter
spesialis kebidanan, dikatakan kondisi ibu dan janinnya normal. Selama
kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu, obat-obatan
kecuali obat penurun panas bila demam. Ibu pasien mengaku jarang
mengalami demam. Riwayat keputihan disangkal. Tidak pernah
memelihara kucing maupun ternak.

1.2.6

Riwayat Persalinan
Bayi lahir cukup bulan, persalinan ditolong oleh bidan di klinik
bersalin. Bayi langsung menangis. Berat badan saat lahir 2900 gr dan
panjang badan 48 cm, air ketuban jernih.

1.2.7

Riwayat Pemberian Makan

Pasien diberikan ASI dan kole-kole pada usia 6 bulan pertama

kehidupan. Pasien pernah diberikan susu formula saat usia 3 bulan, namun
pasien menjadi diare dan dihentikan pemberian susu tersebut. Setelah
berusia 6 bulan pasien tidak diberikan ASI lagi melainkan susu formula
dan makanan lumat. Pasien tidak mengalami diare lagi meskipun minum
susu formula. Usia 9 bulan pasien diberikan makanan lunak, susu formula
tetap diteruskan. Usia 12 bulan pasien diberikan makanan padat.
1.2.8

Riwayat Imunisasi
Pasien mendapat imunisasi dasar lengkap.

1.2.9

Riwayat Tumbuh Kembang

Orang tua tidak ingat kapan pasien bisa tengkurap dan merangkak,
namun pada usia 10 bulan pasien sudah bisa berdiri dan pada usia 1 tahun
1 bulan sudah bisa berjalan. Pasien sudah bisa mengucapkan 2-3 kata pada
usia 1 tahun. Pasien tidak mengalami keterlambatan tumbuh kembang bila
dibandingkan dengan anak normal lainnya. Pasien tidak pernah tinggal
kelas dan pernah mendapat juara 2 di kelasnya.

1.2.10 Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi dan Kebiasaan

Pasien berobat menggunakan BPJS. Ayah pasien bekerja sebagai
karyawan swasta dan ibu pasien hanya seorang ibu rumah tangga.
1.2.11 Genogram

36 th

17 th

14 th

34 th

10 th

3 th

7 th

Keterangan :

Memiliki riwayat kejang yang disertai demam saat bayi

1.3

Pemeriksaan Fisik (dilakukan pada tanggal 8 Januari 2015)

1.3.1

Keadaan Umum

1.3.2

Tanda Vital

1.3.3

1.3.4

1.3.5

: baik, kompos mentis

a. Nadi

: 120x/menit, regular, kuat angkat

b. Respirasi

: 22x/menit, regular

c. Suhu

: 38,2 C (aksilla)

d. Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Antopometri
a. Berat Badan

: 18 kg

b. Tinggi Badan

: 110 cm

d. Bentuk Kepala

: mesocephal

Status Gizi
a. BB/U

: mild underweight (78,26%)

b. TB/U

: mild stunted (90,16%)

c. BB/TB

: gizi baik (94,73%)

Status Generalis
a. Kulit
b. Kepala

: ikterik (-), sianosis (-), petekie (-)

: kesan normal, rambut tumbuh merata, mesocephal

c. Mata

: isokor (3mm/3mm), refleks cahaya langsung (+),

refleks cahaya konsensual (+), conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
d. Telinga

: sekret (-/-), nyeri tragus (-/-)

e. Hidung

: rinorea (-)

f. Tenggorokan

: faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1

g. Leher

: tidak ada pembesaran limfonodi

h. Dada

: simetris, tidak ada retraksi

i. Jantung
Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus kordis teraba SIC V linea midklavikula sinistra

Perkusi

: batas jantung kanan SIC 4 parasternal dextra

batas jantung kiri SIC 5 midklavikula sinistra

Auskultasi : S1 tunggal/S2 tunggal, regular, gallop (-), murmur (-)
j. Paru
Inspeksi

: bentuk dada simetris, retraksi (-)

Palpasi

: fremitus taktil kanan = kiri

Perkusi

: sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)
k. Abdomen
Inspeksi

: datar, kulit sama dengan jaringan sekitar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi

: supel, distensi (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: timpani

l. Urogenital : penis (+), preputium (+), fimosis (-), parafimosis (-)

m. Anorektal : anus (+), eritema perianal (-)
n. Ekstremitas : sianosis (-), akral hangat, edema (-), capillary refill time <
2 sec
+2
+2
+2
refleks patologis (-/-), Babinsky+2
(-/-), Oppenheim (-/-),

o. Neurologis : refleks fisiologis normal

klonus (-/-)
Kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-), Brudzinski I (-),
Brudzinski II (-)
Gangguan sensorik (-)
Fungsi otonom tidak terganggu
1.4

Pemeriksaan Penunjang

1.4.1

Darah Lengkap

Parameter
WBC
LYM
GRA
MID

Nilai Rujukan
3,5 10 x 109/L
0,5 5 x 109 /L
1,2 8 x 109 /L
0,1 1,5 x 109 /L

Hasil (06-01-2015)
11,4
0,9
9,6
0,9

Hasil (08-01-2015)
4,8
0,7
3,8
0,3

LYM%
GRA%
MID%
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
Malaria
Widal

1.5

15 50 %
35 80 %
2 15 %
3,5 5,5 x 1012/L
11,5 16,5 g/dL
35 55 %
75 100 fL
25 35 pg
31 38 g/dL
100 400 x 109/L

8,5
84,2
7,3
4,67
12,4
33,1
70,8
26,6
37,5
309
Negatif
O (1/400); H (1/400)

15,7
78,4
5,9
4,34
11,8
31,2
71,8
27,2
37,9
355

Usulan Pemeriksaan Tambahan

(IGD)

H2TL
Malaria&Widal

(Saran)

1.6

Elektrolit (Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+)

GDS
Ureum&kreatinin
Urinalisis

Diagnosis
(IGD)

Obs. Febris H-1 susp Dengue Fever

Kejang Demam Sederhana

(Saran)

1.7

Kejang demam plus (generalized epilepsy with febrile seizure

plus/GEFS+)
Febris H-3 ec DF; DD: DHF, demam tifoid
Failure to thrive

Tatalaksana
(IGD)
6

1.8

1.9

D51/4NS
300 cc/24 jam
Inj. Ranitidin
20 mg/12 jam
Inj. Novaldo
150 mg/8 jam
Inj. Ceftriaxone 300 mg/12 jam
Inj. Ondancetron 1,5 mg/8 jam K.P.
Diazepam supp bila kejang

Prognosis
Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: ad bonam

Ad sanactionam

: ad malam

Follow Up

Tanggal

Perjalanan Penyakit, Perintah Dokter dan Pengobatan/Tindakan

6-1-2015

yang Diberikan
A : (Ruangan)

10.30

Susp. Epilepsi
(Saran)
GEFS+
Obs. Febris H-1 ec DF; DD: DHF, demam tifoid
P:

IVFD Asering 20 tpm makro

Inj. Ceftriaxone 2 x 900 mg
Inf. Parasetamol 200 mg (bila perlu)
Inj. Ranitidine 2 x 20 mg
Inj. Novaldo 200 mg (bila suhu > 38,5C)
Inj. Dexamethasone 3 x 4 mg
Diazepam 2 mg (bila kejang)
PCT 4 x 1 cth

8-1-2015

S:

Xanvit 1 x 1 cth
Demam (+) H 3; T = 38,2; kejang (-), riwayat kejang+demam
3x sejak usia 3 tahun; batuk (-); pilek (-)

O:

Cor : S1 S2 reguler
Pulmo : rhonki (-/-); wheezing (-/-)
Abdomen : BU (+),
Extremitas : akral hangat
7

A:

(Ruangan)
Susp. Epilepsi
(Saran)
GEFS+
Obs. Febris H-3 ec DF; DD: DHF, demam tifoid

P:

IVFD Asering 20 tpm makro

Inj. Ceftriaxone 2 x 900 mg
Inf. Parasetamol 200 mg (bila perlu)
Inj. Ranitidine 2 x 20 mg
Diazepam 2 mg (bila kejang)
PCT 4 x 1 cth

9-1-2015

S:

Xanvit 1 x 1 cth
Demam (+), menggigil H 4; T = 39

O:

Cor : S1 S2 reguler
Pulmo : rhonki (-/-); wheezing (-/-)
Abdomen : BU (+),
Extremitas : akral hangat
WBC : 5,7 x 109 / L
LYM : 0,8 x 109 /L
GRA : 4,5 x 109 /L
MID : 0,4 x 109 /L
LYM% : 14,3 %
GRA% : 78,7 %
MID% : 7 %
RBC : 4,3 x 1012 /L
HGB : 11,2 g/dL
HCT : 31 %
MCV : 72,1 fL
MCH : 26,1 pg
MCHC : 36,2 g/dL
PLT : 137 x 109 /L
Malaria : (-)
Widal : O (1/200); H (1/400)
8

A:

(Ruangan)
S. Epilepsi
Obs kejang demam susp inf intracranial dd KDS
(Saran)
GEFS+
Obs. Febris H-4 ec DF; DD: DHF, demam tifoid

P:

IVFD Asering 20 tpm makro

Inj. Ceftriaxone 2 x 900 mg
Inf. Parasetamol 200 mg (bila perlu)
Inj. Ranitidine 2 x 20 mg
Diazepam 2 mg (bila kejang)
PCT 4 x 1 cth

10-1-2015

S:

Xanvit 1 x 1 cth
Demam (+), menggigil H 5; T = 39

O:

Cor : S1 S2 reguler
Pulmo : rhonki (-/-); wheezing (-/-)
Abdomen : BU (+),
Extremitas : akral hangat

Pkl 08.44

WBC : 8,1 x 109 / L

LYM : 1,7 x 109 /L
GRA : 5,5 x 109 /L
MID : 0,9 x 109 /L
LYM% : 21,2 %
GRA% : 68,3 %
MID% : 10,5 %
RBC : 5,12 x 1012 /L
HGB : 13,3 g/dL
HCT : 36,8 %
MCV : 71,8 fL
MCH : 26,1 pg
MCHC : 36,3 g/dL
9

PLT : 57 x 109 /L
WBC : 7,4 x 109 / L

Pkl 18.16

LYM : 2,3 x 109 /L

GRA : 3,9 x 109 /L
MID : 1,2 x 109 /L
LYM% : 31,6 %
GRA% : 53 %
MID% : 15,4 %
RBC : 5,29 x 1012 /L
HGB : 13,6 g/dL
HCT : 37,8 %
MCV : 71,5 fL
MCH : 25,7 pg
MCHC : 35,9 g/dL
PLT : 50 x 109 /L
A:

(Ruangan)
S. Epilepsi
Obs kejang demam
(Saran)
GEFS+
Obs. Febris H-5 ec DF; DD: DHF, demam tifoid

P:

IVFD Asering 20 tpm makro

Inj. Ceftriaxone 2 x 900 mg
Inf. Parasetamol 200 mg (bila perlu)
Inj. Ranitidine 2 x 20 mg
Diazepam 2 mg (bila kejang)
PCT 4 x 1 cth
Xanvit 1 x 1 cth

11-1-2015

S:

Cek H2TL
Demam (-), nyeri epigastrium (+), perawatan H 6

O:

Cor : S1 S2 reguler
Pulmo : rhonki (-/-); wheezing (-/-)
Abdomen : BU (+), nyeri epigastrium (+)
10

Extremitas : akral hangat

BAK : BAK (+) terakhir pkl 05.00 WIB
WBC : 5,8 x 109 / L

Pkl. 09.12

LYM : 2,6 x 109 /L

GRA : 2,4 x 109 /L
MID : 0,8 x 109 /L
LYM% : 45,3 %
GRA% : 42,3 %
MID% : 12,4 %
RBC : 4,97 x 1012 /L
HGB : 12,8 g/dL
HCT : 35,2 %
MCV : 70,7 fL
MCH : 25,7 pg
MCHC : 36,4 g/dL
PLT : 33 x 109 /L
WBC : 7,2 x 109 / L

Pkl. 14.45

LYM : 2,9 x 109 /L

GRA : 3,4 x 109 /L
MID : 0,9 x 109 /L
LYM% : 41,2 %
GRA% : 47 %
MID% : 11,8 %
RBC : 5,05 x 1012 /L
HGB : 13,2 g/dL
HCT : 35,4 %
MCV : 70,1 fL
MCH : 26,2 pg
MCHC : 37,4 g/dL
PLT : 171 x 109 /L
A:

(Ruangan)
DF dd DHF

11

Susp Epilepsi
(Saran)
GEFS+
Obs. Febris H-6 ec DF; DD: DHF, demam tifoid

P:

IVFD Asering 20 tpm makro

Inj. Ceftriaxone 2 x 900 mg
Inf. Parasetamol 200 mg (bila perlu)
Inj. Ranitidine 2 x 20 mg
Diazepam 2 mg (bila kejang)
Sucralfat 2 x 1 cth
PCT 4 x 1 cth
Xanvit 1 x 1 cth

12-1-2015

S:

Cek H2TL/12 jam

Demam (-); nyeri epigastrium (+); BAB (+) 1x, kuning, BAB
cair (-); perawatan H 7

O:

Cor : S1 S2 reguler
Pulmo : rhonki (-/-); wheezing (-/-)
Abdomen : BU (+), nyeri epigastrium (+), hepatomegali (+)
Extremitas : akral hangat; CRT < 2, nadi agak kecil, 100x
BAK : BAK (+) banyak pagi ini
WBC : 4,8 x 109 / L
LYM : 2,2 x 109 /L
GRA : 2 x 109 /L
MID : 0,6 x 109 /L
LYM% : 47,5 %
GRA% : 43,4 %
MID% : 9,1 %
RBC : 4,56 x 1012 /L
HGB : 11,9 g/dL
HCT : 31,8 %
MCV : 69,8 fL
12

MCH : 26,1 pg
MCHC : 37,5 g/dL
PLT : 26 x 109 /L

A:

(Ruangan)
DF dd DHF
Susp Epilepsi
(Saran)
GEFS+
Obs. Febris H-7 ec DF; DD: DHF, demam tifoid

P:

IVFD Asering guyur 180 cc 20 tpm makro

Inj. Ceftriaxone 2 x 900 mg
Inf. Parasetamol 200 mg (bila perlu)
Inj. Ranitidine 2 x 20 mg
Diazepam 2 mg (bila kejang)
Sucralfat 2 x 1 cth

13-1-2015

S:

Cek DR ulang ada hasil lapor

Demam (-); nyeri perut (-); BAK (+); BAB hitam (-);
perawatan H 8

O:

CM; cukup baik

Kepala : edema palpebra (-/-)
Thorax : cor S1 S2 tunggal, bising (-); pulmo SND vesikuler
(+/+); ronkhi (-/-); retraksi (?)
Abdomen : BU (+); hepatomegali (+); asites (+)
Extremitas : akral hangat; CRT < 2, rash konvalesen (+)
WBC : 4,2 x 109 / L
LYM : 2,5 x 109 /L
GRA : 1,2 x 109 /L
MID : 0,5 x 109 /L
LYM% : 61,2 %
GRA% : 29,3 %
MID% : 9,5 %
13

RBC : 4,46 x 1012 /L

HGB : 11,4 g/dL
HCT : 31 %
MCV : 69,4 fL
MCH : 26,6 pg
MCHC : 36,9 g/dL
PLT : 62 x 109 /L
A:

(Ruangan)
DHF
Susp Epilepsi
(Saran)
GEFS+
Obs. Febris H-8 ec DF; DD: DHF, demam tifoid

P:

IVFD Asering 20 tpm

Inj. ceftriaxone 2 x 900 mg
Inj. ranitidine 2 x 20 mg
sucralfat 3 x 1 cth
PCT bila perlu
Diazepam bila kejang
Cek DR ulang hari ini
Hasil lab (+) BLPL Cefixime syr 2 x 4,5 cc

14