BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

Rujukan dan Angka Kematian Ibu

Penurunan Angka Kematian Ibu di Indonesia lambat disebabkan beberapa faktor

seperti :4,10

Persalinan di rumah masih tinggi sekitar 70 %

Rujukan yang terlambat masih sering terjadi

Pendekatan kuratip reaktip terhadap komplikasi persalinan ternyata tidak

cukup untuk dapat menurunkan jumlah kematian ibu dan angka kematian ibu.
Dalam pengertian operasional sistem rujukan paripurna terpadu adalah suatu

tatanan dimana berbagai komponen dalam jaringan pelayanan kebidanan berinteraksi

timbal balik dari pelayanan dasar, Puskesmas PONED, RS PONEK, Bidan di desa,
Dokter/Bidan Puskesmas, dokter spesialis kandungan, dokter spesialis anak sehingga
penggunaan sumber daya kesehatan akan efektif dan efisien, serta biaya yang
sesuai.11,12
Rochyati P (2004), mengatakan bahwa sistem rujukan paripurna terpadu
kabupaten/kota adalah suatu sistem pelayanan kesehatan dimana terjadi pelimpahan
tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah yang timbul secara horizontal
maupun vertikal, pengiriman kasus, pelayanan, pendidikan dan penelitian.13

Universitas Sumatera Utara

Sistem rujukan paripurna terpadu ini mempunyai tujuan umum :

a. Menjembatani pelayanan dasar di pedesaan dengan pusat rujukan sehingga
kesenjangan antar fasilitas kesehatan akan dapat dihilangkan.
b. Meningkatkan pemanfaatan fasilitas kesehatan dengan efisien dan efektif.
Tujuan yang khusus dari rujukan paripurna adalah:
a. Dari segi program :
1. Mendapat dukungan Pemda/Pemko untuk manajemen kesehatan dan non
kesehatan dalam Gerakan Sayang Ibu (GSI) dan Desa Siaga.
2. Meningkatkan Rujukan terencana dan Rujukan tepat waktu.
b. Dari segi Operasional
1. Mengenal Ibu risiko tinggi (risti) yaitu Gawat Obstetrik (GO) 15 20 % dari
seluruh ibu hamil ataupun Gawat Darurat Obstetrik (GDO) 5 %.
2. Menyamakan persepsi, langkah dan prilaku paradigma sehat dengan
pencegahan

proaktif

antisipatif

terhadap

komplikasi

persalinan

dan

kematian/kesakitan ibu dan atau bayi.

3. Melakukan pengambilan keputusan rujukan yang aman.

Universitas Sumatera Utara

2.1.1. Rujukan Obstetri

Konsep dari rujukan ini berdasar pada :
1. Strategi pendekatan risiko dan Primary Health Care (WHO,1978).
2. Safe Motherhood Initiative (Nairobi,1987), upaya keselamatan ibu dan
bayi baru lahir.
3. Making Pregnancy Safer (WHO, 2000)4,14
Dalam praktek sehari hari, rujukan ibu hamil dapat dilakukan dengan
a. Rujukan

Dini

Berencana

(RDB)

yaitu

rujukan

ibu

risiko

tinggi

yang

disiapkan/direncanakan jauh sebelum hari persalinan oleh tenaga kesehatan

(Nakes), Bumil-Keluarga ke Puskesmas PONED atau ke RS. PONEK.
Hal ini bertujuan sebagai :
1. Pengendalian, pencegahan proaktif antisipatif terhadap prediksi

penyulit

persalinan.
2. Kesiapan mental, biaya, transportasi.
3. Persalinan aman : ibu dan bayi selamat.
b. Rujukan Dalam Rahim (RDR), ditujukan bagi ibu dengan riwayat obstetrik yang
jelek. Pada saat hamil dirujuk untuk mengetahui penyebab kegagalannya,
menjelang proses persalinan dirujuk lagi untuk mengelola proses persalinannya,
karena rahim akan lebih aman sebagai alat transportasi yang baik dan inkubator
yang baik pula bagi janin.

Universitas Sumatera Utara

c. Rujukan Tepat Waktu (RTW)

Pada saat ini sudah terjadi GDO (Gawat Darurat Obstetrik), memerlukan
pelayanan emergensi di mana pra tindakan kadang memerlukan stabilisasi pasien,
perawatan RS lebih lama dan mahal. Bila tepat dan semua fasilitas lengkap maka ibu
dan bayi selamat.
Tersedianya fasilitas rujukan bagi ibu hamil berisiko merupakan salah satu upaya
menurunkan angka kematian ibu (AKI). Penerapan sistem rujukan merupakan bagian
penting dalam pelaksanaan program Safe Motherhood ataupun MPS ( Making
Pregnancy Safer ) demikian pula dalam mencapai target MDGs 2015. Program
program ini semuanya bertujuan memperbaiki kesehatan maternal yang saat ini masih
terpuruk. Dalam perbaikan kesehatan maternal perhitungan angka kematian lebih
mudah daripada kita menghitung angka kesakitan.4,15
Pada artikel Maternity Referral System in Developing Countries, Murray dan
Pearson (2005) menjelaskan bahwa penerapan sistem rujukan merupakan elemen
penting dalam mensukseskan Program Safe Motherhood di negara berkembang.
Sistem rujukan harus dipertimbangkan sebagai komponen penting dari sistem
kesehatan secara global.16,17,18,19
2.1.2. Jenjang Rujukan
Dalam keadaan penderita mengalami kedaruratan, hirarki tingkat pelayanan
kesehatan sehubungan dengan komponen atau unsur pelayanan kesehatan adalah
sebagai berikut :

Universitas Sumatera Utara

1. Tingkat Rumah Tangga

Pelayanan yang dilakukan adalah berbagai upaya pelayanan kesehatan dasar
yang dapat dilakukan oleh individu atau keluarga sendiri. Pada kenyataannnya,
para keluarga dapat melakukan pencarian pelayanan langsung ke berbagai
pelayanan kesehatan yang ada.
2. Tingkat Masyarakat
Jenis pelayanan kesehatan yang dilakukan merupakan kegiatan swadaya
masyarakat dalam rangka menolong diri mereka sendiri.
3. Tingkat Pertama Fasilitas Pelayanan
a. Pada tingkat ini, fasilitas pelayanan kesehatan berupa :
1. Puskesmas, puskesmas pembantu termasuk balai pengobatan, dan balai
kesehatan ibu dan anak.
2. Rumah bersalin.
3. Praktek dokter, prakter dokter gigi, dan praktek dokter berkelompok.
4. Dokter keluarga.
5. Apotek, toko obat berijin, dan optik.
6. Pengobat tradisional
b. Tingkat rujukan antara/interfase
Ditingkat ini, fasilitas pelayanan Puskesmas rawat inap.

Universitas Sumatera Utara

4. Tingkat

Kedua

(Sekunder)

Fasilitas

Pelayanan

Kesehatan

di

tingkat

di

tingkat

Kabupaten/Kota.
5. Tingkat

Ketiga

(Tersier)

Fasilitas

Pelayanan

Kesehatan

Propinsi.1,12,13,16
2.2.

Statistik Rujukan di berbagai pelayanan Kesehatan

Hasil penelitian di Republik Honduras, Ohama et al.(2004) menemukan bahwa

dari 25 unit pelayanan kesehatan, tercatat rata-rata angka rujukan kasus nasional
sebesar (15,8 %), regional (4%), di wilayah rumah sakit daerah (2,8 %), dan pada unit
pelayanan kesehatan dasar sebesar (0,8%). Sistem rujukan berkembang tidak
memuaskan, disebabkan antara lain : rendahnya angka rujukan pada semua tingkat
pelayanan. Fenomena rujuk potong kompas (by pass phenomena) di rumah sakit
tingkat menengah. Demikian juga kesalahpengertian tenaga kesehatan tentang
terminologi rujukan.20,21,22
Departemen

Kesehatan

(2008

),

membuat

strategi

khususnya

strategi

operasional rujukan dengan membentuk rantai kerjasama antara Pemerintah,

Organisasi Profesi (IDI,IBI,POGI,Organisasi wanita,LSM) dan peran serta masyarakat
sehingga diharapkan dapat mempercepat penurunan AKI dan mengatasi hambatan
hambatan dalam mendeteksi dan penanganan obstetri resiko tinggi. Sehingga
diharapkan dengan estimasi (taksiran) kehamilan resiko tinggi (bumil risti) adalah 15
20 % dari jumlah seluruh ibu hamil dan diharapkan akan terjaring dalam sistem rujukan.

Universitas Sumatera Utara

Dari berbagai pengalaman dalam menanggulangi kematian maternal dan

neonatal dibanyak negara, para pakar kesehatan menganjurkan upaya
pertolongan yang difokuskan pada periode intrapartum. Fokus penanganan pada
periode intrapartum ternyata berhasil di Thailand sehingga pada tahun 1984 AKI hanya
50/100.000 kelahiran hidup, Malaysia dan Sri Lanka pada tahun yang sama AKI
berkurang 50 % dari sebelumnya. Keberhasilan ini ternyata dicapai dengan berbagai
upaya dan faktor pendukung jangka panjang seperti pelatihan tenaga kesehatan dan
pelayanan kesehata rujukan yang disertai jaminan pembiayaan pelayanan kesehatan,
sistem jaga mutu, dan perbaikan sistem kinerja serta manajemen informasi yang baik.16
Pitchforth, E,et al 2007, mengatakan bahwa sisi baik dari pelayanan intra partum
adalah pelayanan yang tidak membutuhkan perubahan radikal pada sumberdaya dan
proses pelayanan tetapi lebih pada pemilihan periode kritis yang akan membawa
dampak bermakna terhadap upaya penurunan AKI dan mengedepankan akses serta
kualitas pelayanan pada daerah atau negara dengan sumber daya terbatas.10
Para Ahli percaya bahwa fokus pada periode intrapartum diharapkan

dapat

mencapai target AKI dibawah 200/100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015. Fokus
periode intrapartum perlu dukungan 24 jam pelayanan di fasilitas kesehatan rujukan.
Yang tidak dapat dipungkiri adalah masih adanya fasilitas rujukan yang belum dapat 24
jam melayani pasien serta perilaku tenaga kesehatan yang belum paham sepenuhnya
arti/perjalanan proses persalinan.10

Universitas Sumatera Utara

Apabila kita menekankan periode intrapartum maka kita harus paham betul dan
menghayati pengertian sistem rujukan dalam bidang obstetri karena rujukan bukan
sekedar mengirim pasien ke rumah sakit tetapi harus tahu apa konsekuensinya secara
keseluruhan.10,16
Keefektifan RTW (Rujukan Tepat Waktu) atau fokus pada proses intra partum
telah dibuktikan di beberapa Negara seperti Sri Lanka, Thailand dll.
Murray SF dkk (2001) mengatakan bahwa untuk mencapai sistem rujukan yang efektif
perlu suatu instrument :
1. Adanya Pusat Sistem Rujukan yang baik
2. Komunikasi 2 arah secara lisan maupun tulisan
3. Transportasi yang tersedia dan terencana.
4. Protokol yang disepakati untuk deteksi dini adanya penyulit
5. Tenaga yang terlatih
6. Kerjasama tim antar tingkat referral(rujukan)
7. Sistem catatan rekam medik yang seragam
8. Mekanisme yang jelas sehingga tidak ada bypass dalam sistem rujukan seperti
informasi yang jelas tentang arti rujukan, biaya dll
Delapan

instrumen

ini

hanya

sebagai

pemandu

saja,

dimana

pada

pelaksanaannya untuk tiap daerah tidak sama dalam kombinasi instrumen ini.13
Pembe AB dkk (2010) dalam penelitiannya di Tanzania tentang efektifitas dalam
sistem rujukan ibu hamil menyatakan bahwa hambatan yang paling banyak terjadi
karena faktor demografi, transportasi dan biaya.33

Universitas Sumatera Utara

Pemerintah

Indonesia

pada

tahun

2006,

melalui

SK

Menkes

No.331/MenKes/SK/V/2006 tentang Renstra Depkes 2005 2009 diantaranya

menjelaskan bahwa strategi pemantapan rujukan melalui :
1.

Reorientasi Dinkes/RS Kabupaten/Kota

2.

Perbaikan Mutu Pelayanan Klinik dan Non Klinik

3.

Mobilisasi sumber daya

4.

Perbaikan sistem jaringan informasi, rujukan serta Manajemen

5.

Perbaikan Manajemen Dinkes Kab/Kota/Rumah Sakit

6.

Pelatihan

7.

Monitoring, Evaluasi, Perbaikan

8.

Perbaikan koordinasi inter-sektoral

9.

Kesinambungan kelembagaan

10. Penyusunan Kesepakatan strategi manajemen.

Pada tahun 2008, melalui Kepmenkes no :828/Menkes/SKIX/2008, dijelakan secara
rinci tentang defenisi operasional apa yang harus dicapai dalam melayani ibu hamil,
melahirkan serta nifas, mulai dari langkah kegiatan serta target yang harus dicapai.26
Murray SF, Pearson FC (2006), kunci untuk mencapai sukses dalam sistem rujukan
amat kompleks, walaupun telah terbukti bahwa ada keuntungan bila seorang wanita
dengan penyulit persalinan, dapat dengan cepat mencapai pusat pelayanan yang
optimal. Dalam prakteknya sistem rujukan sampai saat ini belum baik dalam pencatatan
dan pelaporan, demikian pula belum didukung dengan teori yang baik pula. Untuk itu

Universitas Sumatera Utara

perlu di dukung penelitian sosial dan klinik untuk menutup kesenjangan dan kelangkaan
literatur. Walaupun sistem rujukan dapat dibuat universal tetapi patut juga sistem
rujukan dengan memperhatikan faktor lokal seperti kondisi geografis, budaya, sosio
ekonomi, agama dll.16,19,32
Hussein J dkk (2010) menjelaskan lebih lanjut mengenai defenisi 3 terlambat
yang dikemukakan Tahddeus & Maine pada 1994, pada fase I dipengaruhi juga oleh
jarak dan dana yang dipunyai pasien. Pada fase II menyangkut faktor transportasi dan
biaya serta sistem komunikasi. Sedangkan fase III adalah paling kompleks karena
menyangkut pelayanan persalinan seperti sumber tenaga, perilaku/moralitas dan
ketrampilan tenaga kesehatan, perlengkapan alat, obat, dan kemudahan mendapatkan
darah, serta struktur manajemen yang mengelola rumah sakit. Fase ke-3 terlambat ini
yang amat berpengaruh dalam sistem rujukan, karena pelaksanaannya amat
kompleks.15,16,23,29
Proses rujukan antara pelayanan tingkat dasar dan tingkat lanjut di daerah
pedesaan sering ditemukan masalah yang kompleks. Macintyre dan Hotchkiss (1999)
menguraikan bahwa masalah dalam proses rujukan meliputi mutu pelayanan yang
kurang baik, ketersediaan tenaga yang terampil yang rendah. Begitu juga suplai obat
dan peralatan diagnosa medis yang tidak cukup, serta infra struktur komunikasi, dan
transportasi yang kurang memadai.13,16,30

Universitas Sumatera Utara

2.3.

Kerangka Teori

HAMIL

ANC/PERIKSA
KEHAMILAN

KEHAMILAN
DENGAN
RESIKO

RUMAH SAKIT RUJUKAN

OBSTETRI

IBU HIDUP

IBU MATI

RUJUKAN
OBSTETRI

Universitas Sumatera Utara

2.4. Kerangka Konsep Penelitian

Karakteristik demografik pasien rujukan

Karakteristik kasus rujukan obstetri
Karakteristik perujuk

IGD RSUD Dr.Pirngadi :

Karakteristik Respon Time

Karakteristik Penanganan

Karakteristik Luaran Ibu :

-

Hidup

Meninggal

Variabel Independen

Variabel Independen

Variabel Dependen

Universitas Sumatera Utara