PERUBAHAN PARADIGMA

AKREDITASI VERSI 2012

BERBASIS PMKP DAN CLINICAL
PATHWAY

Dr. dr. Sutoto, M.Kes

DR. dr. SUTOTO, M.Kes

Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Fakultas Kedokteran
Univ Diponegoro (S1)
Magister Manajemen RS
Univ. Gajahmada (S2)
Manajemen Pendidikan
Univ Negeri Jakarta (S3)
(Cumlaude)

 Ketua KARS tahun

2014-2018
Ketua umum PERSI
( tahun 2009-2012 &
tahun 2012-2015)
Dewan Pembina
MKEK IDI Pusat
Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan
Ners Indonesia)
Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Kementerian Kesehatan R.I
Dewan Penyantun RS Mata Cicendo, Pusat Mata
Nasional

 Sesditjen Binyanmed / Plt Dirjen BinYanmed

Kemkes R.I. ( Feb- Juli 2010)
Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS):
Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta
2005-2010
Direktur Utama
RSUP Fatmawati
Jakarta 2001 2005
Direktur RSUD
Banyumas Jawa
Tengah 1992-2001

 Ketua :IRSPI (Ikatan RS

Pendidikan Ind) Th
2005-2008
Ketua :ARSPI (Asosiasi
RS Pendidikan Indonesia) (2008-2010)
Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta Metropolitan)
2008-2010
Email : sutotocokro@gmail.com
HP : 081381134839

Akreditasi Dalam UU no 44 tentang RS

PASAL 40
1) Dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan
akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga)
tahun sekali
2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh
suatu lembaga independen baik dari dalam
maupun dari luar negeri berdasarkan
standar akreditasi yang berlaku.

Sumber Acuan Akreditasi RS Baru

1. International Principles for Healthcare
Standards,
A Framework of requirement for standards,
3rd Edition December 2007, International
Society for Quality in Health Care / ISQua
2. Joint Commission International Accreditation
Standards for Hospitals 4 rd Edition, 2011

3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi

2007, Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS
4. Standar-standar spesifik lainnya.

KOMISI AKREDITASI
RUMAH SAKIT

KARS
MEMPEROLEH AKREDITASI ISQUA

SATU-SATU NYA BADAN AKREDITASI YANG MENGAKREDITASI

BADAN AKREDITASI
PELAYANAN KESEHATAN
DI SELURUH DUNIA
SEBAGAI

INTERNATIONAL ACCREDITATION BODY

BEBERAPA BADAN AKREDITASI DUNIA YANG

TELAH MEMPEROLEH PENGAKUAN DARI
ISQua

DAN KINI SAATNYA

.
INDONESIA
MAJU KE PANGGUNG
INTERNASIONAL

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

SEBAGAI BADAN AKREDITASI RUMAH SAKIT
INTERNASIONAL

HASIL PENILAIAN SURVEI

AKREDITASI REGULER
15 BAB
12 BAB
8 BAB

4 BAB

HASIL PENILAIAN SURVEI

AKREDITASI
15 BAB
12 BAB
8 BAB
3 TH

PERDANA

4 BAB

HASIL PENILAIAN SURVEI

AKREDITASI
15 BAB
12 BAB
8 BAB
3 TH

PERDANA

4 BAB

INTERNATIONAL
ACCREDITATION
BY KARS

Standar Akreditasi RS yang Baru

I

II

Kelompok
Standar
Pelayanan
Berfokus
pada Pasien

Kelompok
Standar
Manajemen
RS

Sasaran
Keselamatan
Pasien RS

Sasaran
Milenium
Developmental Goal

Standar: 153
Elemen: 569

Standar: 6
Elemen: 24

Standar: 3
Elemen: 19

Standar: 161
Elemen: 436

III

IV

TOTAL STANDAR : 323 ELEMEN PENILAIAN : 1043

Standar Akreditasi RS yang Baru

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1.
Bab 2.
Bab 3.
Bab 4.
Bab 5.
Bab 6.
Bab 7.

Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

(PMKP)
Bab 2.
Bab 3.
Bab 4.
Bab 5.
Bab 6.

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Standar Akreditasi RS yang Baru

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepatpasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I
: Penurunan Angka Kematian Bayi dan
Peningkatan Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

Perubahan Cara dan Proses Survei

METODE TELUSUR
Metode evaluasi untuk menelusuri
sistem pelayanan RS secara efektif dengan
mencari bukti-bukti implementasi mutu pelayanan
dan keselamatan pada pelayanan pasien yang
dirawat di rumah sakit

METODE TELUSUR
1. Telusur individual/Pasien
2. Telusur sistem
penggunaan data
manajemen obat
pencegahan pengendalian infeksi
3. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan
melaksanakan standar manajemen lingkungan,
manajemen kedaruratan
4. Telusur program spesifik
1. fokus pada masalah atau topik spesifik,
terkait keselamatan
2. integrasi laboratorium

AKREDITASI MEMINTA
BUKTI PENERAPAN STANDAR

Standar KPS 8.1.

Staf rumah sakit yang memberikan asuhan pasien
dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit
dilatih dan dapat mendemontrasikan kemampuan
dalam teknik resusitasi.

1. Bukti pelaksanaan pelatihan BHD/cardiac life

support dan staf diminta mendemokan
2. Sertifikat pelatihan cardiac life support/RJP
3. Refreshing tiap dua tahun
KARS

HEART ATTACK

Standar KPS 8.1.

Staf rumah sakit yang memberikan asuhan pasien
dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan
dapat mendemontrasikan kemampuan dalam teknik
resusitasi.

1. Bukti pelaksanaan pelatihan BANTUAN HIDUP

DASAR dan staf diminta mendemokan
RESUSITASI JANTUNG PARU
2. Sertifikat pelatihan BHD
3. Refreshing tiap dua tahun

KARS

Pengelolaan Rumah Sakit dlm Perspektif Standar Akreditasi v.2012

PASIEN
Quality & Safety
Std Yan
Fokus Pasien
APK, HPK,
AP, PP,
PAB, MPO
PPK
Standar
Manajemen
PMKP, PPI,
TKP, MFK,
KPS, MKI
Sasaran KP
Sasaran
MDGs

Sistem Pelayanan
Klinis
Asuhan Pasien / Patient Care

Sistem
Manajemen

UU 44/2009 ttg
RS, Peraturan
Per UU an
lainnya

Regulasi :
Kebijakan
Pedoman,
Panduan
SPO
Program
Indikator :
Ind. Area
Klinis
Ind Klinis
Ind SKP
Ind Upaya
Manajemen

Dokumen
Implementasi

PERUBAHAN PARADIGMA PELAYANAN MEDIS PADA

STANDAR AKREDITASI BARU
1.

2.
3.
4.
5.

6.

TUJUAN UTAMA YAN MEDIS: PENINGKATAN

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KEPATUHAN TERHADAP SPO
KESELAMATAN PASIEN HARUS DIUTAMAKAN
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN
PERBAIKAN TERUS MENERUS
PEMBELAJARAN TERUS MENERUS
PENILAIAN KINERJA UNTUK PEMBELAJARAN

BAB 1
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
23 Standar , 88 Elemen Penilaian

UU PRAKTIK KEDOKTERAN Pasal 44

(1) Dokter
atau
dokter
gigi
dalam
menyelenggarakan praktik kedokteran wajib
mengikuti standar pelayanan kedokteran
atau kedokteran gigi.
(2) Standar pelayanan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dibedakan menurut jenis dan
strata sarana pelayanan kesehatan.
(3) Standar pelayanan untuk dokter atau dokter
gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2) diatur dengan peraturan
Menteri.

UU PK Pasal 51

Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan

praktik kedokteran mempunyai kewajiban :
a. memberikan pelayanan medis sesuai
dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional serta kebutuhan
medis pasien;
b. merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi
lain yang mempunyai keahlian dan
kemampuan yang lebih baik, apabila tidak
mampu melakukan suatu pemeriksaan
atau pengobatan;
c. .........

BENTUK SPO:
Panduan praktik klinis (Clinical Practice Guideline)
dapat dilengkapi dengan :
1. Alur klinis (Clinical Pathways)
2. Algoritme
3. Prosedur
4. Protokol
5. Standing Orders
PNPK
SPO PPK
CLINICAL PATHWAY

NASIONAL

RUMAH SAKIT

FOKUS AREA PMKP

1.
2.
3.
4.
5.

Kepemimpinan dan Perencanaan

Rancangan proses klinik dan manajemen
Pemilihan indikator dan pengumpulan data
Validasi dan analisis dari indikator penilaian
Mencapai dan mempertahankan
peningkatan

RANCANGAN PROSES KLINIK DAN

MANAJEMEN
2 Standar, 8 EP
Standar PMKP.2.

Rumah sakit membuat rancangan baru dan

melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai
prinsip peningkatan mutu.
Standar PMKP.2.1.

Panduan praktek klinik dan clinical pathway dan

atau protokol klinis digunakan untuk pedoman
dalam memberikan asuhan klinik

RANCANGAN PROSES KLINIS &

MANAJERIAL
Rancangan proses klinis yang baik adalah :
a.konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;
b.memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;
c. menggunakan pedoman praktek terkini, standar yan klinis,
kepustakaan ilmiah & berbagai informasi berbasis bukti yg relevan
dlm hal rancangan praktek klinis;
d.sesuai dengan praktek business yang sehat;
e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang
relevan;
f.dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit;
g.dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari RS
lain;
h.menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;

Elemen Penilaian PMKP.2.1.

1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima
area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman praktik
klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktik klinis, clinical
pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sp
h) dalam Maksud dan Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways
atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana
penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau
protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan
hasil (outcomes)

Alur asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat yg bermanfaat dlm upaya
ini utk memastikan adanya integrasi & koordinasi yg efektif dr yan dng
mengunakan secara efisien SD yg tersedia secara efisien. Pedoman praktek
klinis, alur asuhan klinis & protokol klinis adalah relevan dgn populasi dari
pasien RS
a.dipilih dari yg dianggap cocok dgn yan & pasien RS (bila ada, pedoman
nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);
b.dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien
c.jika perlu disesuaikan dgn teknologi, obat-obatan, & sumber daya lain di RS
atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional
d.dinilai untuk bukti ilmiah mereka;
e.diakui secara resmi atau digunakan oleh rumah sakit;
f.diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;
g.didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;
h.diperbaharui secara berkala berdasarkan perub. dlm bukti & hasil evaluasi
dari proses dan hasil (outcomes)

Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan

proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

Elemen Penilaian PMKP.2.
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada
rancangan proses baru atau yang dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila
relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi

3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan

proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.
4. Data sebagai indikator digunakan utk mengukur proses yang sedang
berjalan

 Pedoman mutu & KP bisa sendiri-2 (pedoman mutu &

panduan KP), bisa dijadikan satu (Pedoman PMKP)

Contoh Sistematika pedoman peningkatan mutu :

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan* PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan lihat program PMKP
8. Metode buat design mutu nya.
9. Pencatatan dan Pelaporan
10. Monitoring dan Evalu

 Peningkatan mutu pelayanan jantung pemilihan lihat juga PMKP 1.2

penetapan prioritas
Design mutu nya
- Pemilihan area yang ingin di perbaiki misalnya pelayanan AMI
pemilihan lihat a. s/d i. Di maksud & tujuan
- Susun PPK dan CP untuk AMI
- Tetapkan indikator klinik untuk evaluasi, AMI lihat di International

Library Measure , bila yg dipilih tidak tercantum dalam International

Library Measure , maka RS agar menetapkan sendiri Indikator klinik
nya.

- Lakukan pengumpulan data dan monitoring capaiannya.

Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan
sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.

1.

Setiap tahun TENTUKAN MINIMAL 5 (LIMA) area prioritas dengan fokus

penggunaan PPK,CP dan/atau PROTOCOL KLINIS

2.

Pelaksanakan PPK,CP dan/atau PROTOCOL KLINIS SESUAI a) sp h) dalam

Maksud dan Tujuan

3.

Bukti Pelaksanakan PPK,CP dan/atau PROTOCOL KLINIS di setiap area

prioritas yang ditetapkan

4.

Pimpinan klinis dapat menunjukkan bukti penggunaan Pelaksanakan

PPK,CP dan/atau PROTOCOL KLINIS telah mengurangi adanya variasi

dari proses dan hasil (outcomes)

Prioritas PPK
& CP
Standarisa
si proses
asuhan
klinis

Proses
penyusunan
PPK - CP

Mutu
asuhan
klinis
meningkat

Implementas
i PPK - CP

Evaluasi
variasi yan

IJAZAH
ASLI

STR

DOKTER
PRAKTIK

S.I.P

DI RS

RKK

SPK

PERSYARATAN ADMINISTRATIF SEORANG

DOKTER DALAM BERPRAKTIK

MENENTUKAN KEANGGOTAAN STAF MEDIS

Standar KPS 9
Rumah sakit memiliki proses kredensialing
1. Izin berdasarkan peraturan
perundangan
2. Proses kredensial
3. Verifikasi dengan sumber
aslinya sebelum individu
tersebut memulai
memberikan pelayanan
kepada pasien.
3. Kredensial terkini dan
terupdate
49

PASTIKAN !!!!
1. Tidak Ada STR dan SIP, SPK dan RKK yang
kadaluwarsa.
2. Tidak ada satupun staf medis yang
memberikan pelayanan kepada pasien
yang tidak memiliki STR,SIP,SPK dan RKK
termasuk PPDS
3. Semua unit harus tersedia SPK dan RKK
dlm bentuk soft copy untuk masing
masing dr
Sutoto. KARS

50

TUJUAN YAN
MEDIS :
KESEMBUHA
N
TERHINDAR
DARI
KEMATIAN
DAN
KECACATAN

MENGENDA
LIKAN ATAU
MEMINIMAL
KAN RISIKO
BAIK KLINIS
MAUPUN
NON KLINIS

PELAYANAN
HARUS AMAN,
EFEKTIF EFISIEN

STAF KLINIS
DLM
BEKERJA
HARUS
SESUAI
DENGAN
KOMPETENSI
DAN
KEWENANGA
NNYA

DIPERLUKAN
PERUBAHAN
PARADIGMA
YAN MEDIS

terimakasih ..