DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

PUSKESMAS KOTAKALER
Jl. Sopian Iskandar No. Tlp. ( 0261 ) 203078 Sumedang 45352

Surat Persetujuan Tindakan / Inform Consent

Puskesmas DPT Kotakaler
Surat pernyataan/ persetujuan pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ...................................................................................................

Umur/ Jenis kelamin

:.............tahun

Alamat

: ...................................................................................................

L/ P

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN/ PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis
non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri sebagai
Suami / ayah / ibu / anak saya, dengan
Nama

: ...................................................................................................

Umur/ Jenis kelamin

:.............tahun

Alamat

: ...................................................................................................

Nomor rekam medis

: ...................................................................................................

Tindakan

: ...................................................................................................

L/ P

Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif tersebut
diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.
Demikian penolakan/ persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Kotakaler ,..............................
Yang memberi penjelasan,

Yang Memberi Pernyataan

..........................................

.........................................