DAFTAR ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA BERAT

TAHUN.
PUSKESMAS

JENIS NAMA ORANG TUA ALAMAT NO.IDENTITAS PESERTA PENGOBATAN

NO NAMA NO JKN/BPJS KETERANGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN KEPALA KELUARGA RT RW DESA/KEL KEC KAB/KOTA NIK/KTP KK TERATUR
RUMAH YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Keterangan
No.Identitas harus diisi, bila tidak ada tulis tidak ada
NIK/KTP tidak ada atau ada
KK tidak ada atau ada
no.14 (keterangan) a.Dipasung, b.Diisolasi, c.Dirawat di Faskes, d.Dirawat di Panti, e.Menggelandang, f.Bermasyarakat, g.Di rumah
PENGOBATAN

TIDAK

14