Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

PUSKESMAS KOTAKALER
KECAMATAN SUMEDANG UTARA
Jl.Sofyan Iskandar Telp.(0261) 203708 Sumedang

SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA


Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Puskesmas KotaKaler Kecamatan Sumedang Utara
Kabupaten Sumedang menerangkan bahwa :
Nama : ................................................................................................................... L/P
Umur : .................................................................................................................... Tahun
Alamat

: ...................................................................................................................

......................................................................................................................
Pada pemeriksaan kami tanggal : ................................................................................
Menerangkan :
BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA
Keterangan ini diperlukan
untuk : ...................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.................

Sumedang, .................................................
Dokter Pemeriksa

.............................................................
.......

Anda mungkin juga menyukai