LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Diare Akut Dehidrasi Sedang Suspek Infeksi Enteral Virus

Disusun Oleh :
Noeray Mulyadi P
G4A013003

Perceptor Fakultas: dr. Madya Ardi Wicaksono, M.Si

Preceptor Lapangan : dr. Novita Sabjan

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
APRIL 2016

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Jaga Kepaniteraan Kedokteran Keluarga

Diare Akut Dehidrasi Sedang Suspek Infeksi Enteral Virus

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat dari

Kepaniteraan Ilmu kedokteran Komunitas/
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jurusan Kedokteran
Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan
Universitas Jenderal Soedirman

Disusun Oleh :
Noeray Mulyadi P
G4A013003

Telah dipresentasikan dan disetujui:

Tanggal
April 2016

Preseptor Lapangan

dr. Novita Sabjan

NIP. 19730111.200604.2.002

PRESENTASI KASUS
A. PENDAHULUAN
Laporan jaga ini disusun berdasarkan kasus yang diambil pada tanggal 14
April 2016 dari pasien yang datang ke IGD Puskesmas Jatilawang. Pasien jenis
kelamin laki-laki, usia 70 tahun yang datang dengan keluhan utama BAB cair.
B. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. H

Usia

: 70 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

Pendidikan

: Tidak Sekolah

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Kewarganegaraan

: Indonesia

Alamat

Menikah

Desa Tunjung RT 08 RW 01, Kec. Jatilawang

C. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS DAN ALLOANAMNESIS DENGAN

ANAK PASIEN NY. RASEM)
1. Keluhan Utama

: BAB cair
2. Keluhan tambahan

: Mual, Muntah,

Lemas, Demam, tidak nafsu makan

3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Jatilawang diantar oleh anaknya dengan
keluhan utama BAB cair. BAB cair terjadi sejak 2 hari sebelum masuk
puskemas dengan BAB cair lebih dari 5 kali dalam sehari Satu hari sebelum
masuk puskesmas, pasien mengeluhkan BAB cair lebih dari 10 kali dalam
sehari. Buang air besar cair, tidak ada lendir maupun darah, warna kuning,
berbau asam, nyemprot, volume lebih kurang gelas belimbing. Selain itu,
pasien juga mengeluh mual dan muntah. Pasien mengeluhkan muntah
sebanyak 2x dalam sehari, volume gelas belimbing berisi makanan, dan
didahului oleh mual. Pasien juga mengeluh badan lemas, karena terlalu sering

buang air besar dan muntah. Pasien enggan untuk minum ataupun makan.
Pasien juga mengalami demam saat keluhan BAB cair muncul.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a.
b.
c.
d.

Riwayat sakit yang serupa diakui 6 bulan yang lalu.

Riwayat alergi disangkal.
Riwayat pengobatan disangkal.
Riwayat mondok di rumah sakit disangkal.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Tidak ada keluarga pasien yang menderita alergi.
b. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit gula.
c. Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi.
6. Riwayat Sosial dan Exposure
Community

: Pasien dalam kesehariannya tinggal bersama dengan istri

dan anaknya. Istri pasien sudah tidak bekerja, sedangkan
anak pasien bekerja sebagai buruh cuci di desanya. Anak
pasien adalah seorang janda yang belum memiliki anak.
Rumah pasien berada di pedesaan dan merupakan lokasi
yang padat penduduk.

Home

: Rumah tinggal pasien dihuni oleh 3 orang penghuni, yakni

pasien, istri, dan anaknya. Dinding rumah terbuat dari
tembok, lantai ubin. Ventilasi dan pencahayaan yang
terdapat pada masing-masing ruangan dirasa cukup
menerangi rumah. Dalam rumah terdapat 4 ruangan, yaitu 2
kamar, 1 ruang keluarga, dan 1 dapur. Rumah pasien
terdapat kamar mandi dan jamban. Sumber air bersih yang
digunakan untuk kebutuhan sehari-hari berasal dari sumur.
Keluarga memasak dengan menggunakan kompor.

Hobby

: Memancing.

Occupational

: Sudah tidak bersekolah.

Personal habbit: Pasien mengaku kadang tidak mencuci tangan saat hendak
makan.
Diet

: Pasien makan 3 kali sehari dengan lauk yang bervariasi.

7. Family Genogram

Tn. H
70 th

Ny. A
65 th

Ny. R
30 tahun

Keterangan :
: Pasien
: Meninggal dunia
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal dalam satu rumah
8. Riwayat Gizi
Pasien tidak pernah mengalami kekurangan gizi. Pasien makan tiga kali
sehari dengan menu makan adalah nasi, sayur, dan lauk pauk.

9. Riwayat Psikologi
Pasien sehari-hari tinggal bersama istri dan anaknya. Pasien mendapat
kasih sayang dan perhatian yang besar dari istri, anak dan anggota keluarga
lainnya namun karena ketiga anaknya yang lain tinggal di kota yang berbeda,
seringkali membuat pasien sering bercerita merindukan anak-anaknya.
10. Riwayat Ekonomi
Pasien adalah keluarga dengan status ekonomi menengah ke bawah. Istri
pasien sudah tidak bekerja. Kepala keluarga kini ditanggung anaknya, yang

bekerja sebagai buruh cuci Terkadang pasien juga mendapatkan kiriman uang
dari anak-anaknya yang berada di luar kota. Biaya perawatan sepenuhnya
ditanggung BPJS.
11. Riwayat Demografi
Hubungan antara pasien dengan keluarganya harmonis. Hal tersebut
dapat dilihat dari keluarga pasien yang selalu menemani dan merawat pasien
saat dirawat inap.
12. Riwayat Sosial
Penyakit yang diderita pasien dirasakan mengganggu aktivitas karena
pasien menjadi tidak bisa melakukan aktivitas rutin dan hanya ingin
berbaring/istirahat.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum/kesadaran : tampak lemah/compos mentis
2. Tanda Vital
a.

Tekanan darah : 130/80 mmHg

b.

Nadi

c.

RR

d.

Suhu

: 86x /menit
: 28x /menit
: 38,50 C per axiller

3. Status gizi
BB

: 45 kg

TB

: 165 cm

BMI

: 16,8

Kesan status gizi

: Underweight
4. Kepala

: Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut

tidak mudah dicabut

5. Kulit

: Sianosis (-), ikterik (-), tugor kulit 1-2 detik

6. Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

mata cekung (+/+)

7. Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).
9. Mulut

: Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)

10. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil

(-)
11. Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak
teraba
12. Thoraks

Paru
Inspeksi

: Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)

Palpasi

: Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus paru

kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru

hepar SIC VI LMCD

Auskultasi

: Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)

wheezing(-/-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tampak di SIC V 1 jari medial LMCS

Palpasi

: Ictus cordis teraba di SIC V 1 jari medial LMCS, kuat

angkat (-)

Perkusi

: Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah SIC V 1 jari medial LMCS

Auskultasi

: S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)

13. Punggung

: Skoliosis (-)

14. Abdomen
Inspeksi

: Datar, venektasi (-), sikatrik (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) meningkat

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak alih
(-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba
15. Genitalia

: Tidak diperiksa

16. Ekstremitas
Superior

: Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

Inferior

: Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah Rutin
2. Pemeriksaan Feces Rutin
3. Pemeriksaan Kadar Elektrolit
F. Diagnosis Holistik
1) Aspek personal
Tn. H usia 70 tahun tinggal dalam satu keluarga yang terdiri dari istri
dan anaknya, sehingga bentuk keluarga nuclear family. Tn. H menderita diare
akut dehidrasi sedang suspek infeksi enteral virus.
1)Idea

: pasien berpikir bahwa dengan berobat penyakit

mencret yang diderita pasien bisa sembuh.

2)Concern

: pasien merasa karena penyakit mencret

tersebut, pasien sangat lemas dan tidak mampu beraktivitas

seperti biasa.
3)Expectacy : pasien mempunyai harapan penyakitnya segera
sembuh agar dapat kembali beraktivitas seperti biasa.
4)Anxiety

: pasien gelisah mengkhawatirkan keadaan BAB

terus menerus dan lemas.

2) Aspek klinis
Diagnosis kerja

: Diare akut dehidrasi sedang suspek infeksi enteral

virus

Diagnosis banding

: Diare akut dehidrasi sedang suspek infeksi enteral

bakteri

Gejala klinis

: BAB cair, mual, muntah, demam, nafsu makan

menurun dan badan terasa lemas.

3) Aspek faktor intrinsik

Aspek faktor risiko intrinsik individu adalah perilaku individu yang
kadang tidak melakukan cuci tangan saat hendak makan.
4) Aspek faktor ekstrinsik
Aspek faktor risiko eksternal individu meliputi ;
a. Pasien tinggal di lingkungan penduduk dengan kepadatan penduduk yang
cukup padat
b. Penggunaan sumber air sumur dan pengolahan yang mungkin kurang baik,
dapat menjadi sumber infeksi.

c. Proses masak makanan yang mungkin kurang baik.

d. Perubahan cuaca.
5) Aspek Skala Penilaian Fungsi Sosial
Berdasarkan kasus, skala fungsional Tn. H adalah skala 4.
Kemampuan dalam
Skala
Fungsional
Skala 1

Akltivitas Menjalankan Fungsi

menjalani kehidupan
untuk tidak tergantung

pada orang lain

Mampu melakukan pekerjaan Perawatan diri, bekerja di
seperti sebelum sakit (tidak ada dalam dan di luar rumah

Skala 2

kesulitan)
(mandiri)
Mampu melakukan pekerjaan Mulai

mengurangi

ringan sehari-hari di dalam dan aktivitas kerja (pekerjaan

Skala 3

di luar rumah (sedikit kesulitan) kantor)

Mampu melakuka perawatan Perawatan diri masih bisa
diri, tetapi mampu melakukan dilakukan, hanya mampu
pekerjaan

Skala 4

ringan

(beberapa melakukan kerja ringan

kesulitan)
Dalam keadaan tertentu, masih Tidak
mampu merawat diri, namun aktivitas
sebagian besar pekerjaan hanya tergantung

melakukan
kerja,
pada

duduk dan berbaring (banyak keluangan

Skala 5

kesulitan)
Perwatan diri dilakukan orang Tergantung pada pelaku
lain, tidak mampu berbuat apa- rawat
apa, berbaring pasif

G. Penatalaksanaan
1. Personal Care
a. Medikamentosa
1) IVFD RL 20 tpm (makro)
2) Inj. Ondansetron 10 mg/12 jam
3) Loperamid 3x1 tablet
4) Zinc 20 mg 1x1 tablet
5) Rantin 150 mg 2x1 tablet
6) Paracetamol tab 3x 500 mg (Bila panas)

b. Non-medikamentosa
1) Bed rest atau cukup istirahat.
2) Pengaturan cara dan pola makan berupa makanan bergizi, lunak, tidak
pedas dan teratur serta tidak telat makan.
3) Edukasi untuk minum obat secara teratur.
4) Penjelasan keluarga pasien tentang penyakit diare serta edukasi.
c. KIE (Konseling, Informasi, dan Edukasi)
1) Memberikan informasi mengenai penyakit diare, mulai dari definisi,
penyebab, faktor risiko, patofisiologi, penatalaksanaan, komplikasi,
dan prognosis.
2) Memberikan langkah-langkah dalam mencegah terjadinya diare
a)

Mencuci tangan setelah BAB dan saat sebelum makan

b)

Hindari membeli makanan sembarangan.

c)

Memasak air sampai mendidih.

d)

Hindari mengkonsumsi makanan seperti pedas, asam

dan bersantan.

e)

Perbanyak konsumsi buah-buahan (setelah tidak diare)

untuk meningkatkan imunitas.

2. Family Care
a. Memberikan edukasi pada keluarga untuk ikut mendukung dalam kontrol
dan pengobatan pasien.
b. Selama di rawat di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis dari
keluarga. Disamping itu pasien juga mendapatkan dukungan psikologis
dari dokter dan tenaga medis lainnya.
3. Local Community Care
Memberikan

edukasi

mengenai

penyakit

mengatasi/mencegahnya kepada masyarakat sekitar.

H. Prognosis
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam
I. Follow Up

: ad bonam
: ad bonam
: dubia ad bonam

Jumat, 15 April 2016 pukul 06.00 WIB

diare

dan

cara

: BAB cair 2x/hari, bau asam, warna kuning, nyemprot, sudah tidak mual
muntah.

: Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis

Tanda vital : TD : 130/80 mmHg RR : 24 x/menit
N : 84 x/menit

S : 37.50 C per axiler

Abdomen : bising usus (+) meningkat

Mata

: cekung (+/+)

Kulit

: turgor <1 detik

: Diare akut dehidrasi sedang suspek infeksi enteral virus (Perbaikan)

: Bed rest total

Loperamid dan Ondansetron dihentikan
Obat lain diteruskan
Diet lunak, hindari makanan pedas, asam dan berlemak

Sabtu, 16 April 2016 pukul 06.00 WIB

S

: BAB lembek 1x/hari, sudah tidak mual muntah.

: Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis

Tanda vital : TD : 120/80 mmHg RR : 28 x/menit
N : 82 x/menit

S : 36,50 C per axiler

Abdomen : bising usus (+) normal

Mata

: cekung (-/-)

Kulit

: turgor <1 detik

: Diare akut dehidrasi sedang suspek infeksi enteral virus (perbaikan)

: Boleh pulang
Zink 20 mg 1x1 hari diteruskan sampai total 10-14 hari
Diet lunak, hindari makanan pedas, asam dan berlemak

Kesimpulan :
Berdasarkan follow up, dehidrasi pasien sudah teratasi, BAB sudah mulai
lembek, dan keluhan muntah, kembung sudah menghilang. Pasien sudah diberikan
terapi medikamentosa maupun non medikamentosa.

Nama

: Tn. H

Diagnosis

: Diare akut dehidrasi sedang suspek infeksi enteral virus

TD

T0

RR

BAB cair 10x/ hari, Mual (+),

130/8

86

38,5

28

Jam

muntah (+), demam (+), tidak

10.00

nafsu makan (+), lemas

No.

Tgl

1.

14/4/2016

Problem

Planning

1. IVFD RL 20 tp

2. Inj. Ondansetro

jam

3. Loperamid 3x1

4. Zinc 20 mg 1x1
5. Rantin 150 mg

6. Paracetamol tab

(Bila panas)
2.

15/4/2016

BAB cair 2x/hari, mual (-),

Jam 06.00

muntah (-), demam (-)

130/8

84

37,5

24

1.
2.
3.
4.

IVFD RL 20 tp
Zinc 20 mg 1x1
Rantin 150 mg
Paracetamol tab
(Bila panas)

3.

16/4/2016

Demam

(-),

BAB

lembek

Jam 06.00

1x/hari, mual muntah (-)

120/8
0

82

36,5

28

Boleh Pulang
Zinc 20 mg

dengan total pem

hari