INDEKS BARTHEL

No

Fungsi

Skor

Mengendalikan

rangsang pembuangan 1
tinja

Hasil

Keterangan
Tak terkendali/tak teratur
(perlu pencahar).
Kadang-kadang tak
terkendali (1x seminggu).
Terkendali teratur.

Mengendalikan

rangsang berkemih

1
2

Tak terkendali atau pakai

kateter
Kadang-kadang tak
terkendali (hanya 1x/24 jam)
Mandiri

Membersihkan

diri 0

Butuh

(seka

sisir 1

lain

muka,

pertolongan

orang

rambut, sikat gigi)

Mandiri

Penggunaan

Tergantung pertolongan

masuk

jamban, 0

dan

keluar 1

(melepaskan, memakai 2

orang lain
Perlu pertolonganpada

celana, membersihkan,

beberapa kegiatan tetapi

menyiram)

dapat mengerjakan sendiri

beberapa kegiatan yang lain.
Mandiri

Makan

Tidak mampu

Perlu ditolong memotong

makanan
Mandiri

Berubah

sikap

berbaring ke duduk

dari 0
1
2
3

Tidak mampu
Perlu banyak bantuan untuk
bias duduk
Bantuan minimal 1 orang.
Mandiri

Berpindah/ berjalan

Tidak mampu

Bisa (pindah) dengan kursi

roda.

2
3

Berjalan dengan bantuan 1

orang.
Mandiri

Memakai baju

Tergantung orang lain

Sebagian dibantu (mis:

memakai baju)
Mandiri.

Naik turun tangga

10

Mandi

Tidak mampu

Butuh pertolongan

Mandiri

Tergantung orang lain

Mandiri

Total Hasil

TOTAL SKOR BAI :

20 : Mandiri

12-19 : Ketergantungan ringan

5-8 : Ketergantungan berat

9-11 : Ketergantungan sedang

0-4 : Ketergantungan total

GDS (Geriatric Depresi Scale)

Pertanyaan

YA

1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?

2. Apakah anda telah banyak menghentikan aktivitas dan

TIDAK
TIDAK

YA

minat minat anda ?

3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?

YA

4. Apakah anda sering merasa hidup anda bosan ?

TIDAK

5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ?

YA

6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan akan

YA

terjadi pada anda ?

7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup

TIDAK

anda ?
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?

YA

9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada pergi

YA

ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ?

10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan

YA

daya ingatan anda di bandingkan kebanyakan orang ?

11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini

TIDAK

menyenangkan ?
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda

YA

saat ini ?
13. Apakah anda merasa penuh semangat ?
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

TIDAK
YA

harapan ?
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya
dari pada anda?
Total

KETERANGAN:
Skor penapisan depresi ini dihitung/dinilai berdasarkan :

Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1

Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi/risiko

Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

YA

MMSE (Mini Mental Status)

NILAI

Nilai

Orientasi

Maksimum
5

Sekarang ini (Musim, Tgl, Hari, Bulan, Tahun) apa?

kita berada dimana: (Negara, propinsi, kota, saat ini dimana: Rs

Kamar ?)
REGISTRASI
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda: satu detik untuk

setiap benda, kemudian lansia diminta mengulangi lagi. Beri nilai

1 utk setiap jawaban benar
ATENSI& KALKULASI
Pengurangan 100 dengan 7. beri nilai 1 untuk setiap jawaban

benar. Hentikan setalah 5 jawaban. Atau suruh mengeja secara

terbalik WAHYU (mis dijawab UYAHW, maka nilai yang
benar sebelum salah adalah 2)
MENGENAL KEMBALI

Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point untuk tiap

kebenaran.
BAHASA

Menyebutkan 2 nama benda (pensil dan arloji)

Mengulang kalimat JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI

Pasien disuruh melakukan: ambillah kertas itu dengan tangan,

lipat menjadi 2 dan letakkan diatas lantai

Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perintah

pejamkan mata anda

Pasien disuruh menulis kalimat lengkap dengan spontan (tulis apa

saja)

1
30

Pasien disuruh menggambar segi 5

Nilai Total

KETERANGAN :

Nilai paling tinggi = 30

Nilai 21 atau kurang = ada indikasi kerusakan kognitif yang membutuhkan pengkajian
lanjut

Fungsi Sosial APGAR

NO.

URAIAN

Selalu
(2)

1.

Kadang2 Tidak Pernah

(1)

(0)

Saya puas bisa kembali pada

keluarga (teman) saya untuk
membantu

pada

waktu

saya

mengalami kesusahan (adaptasi)

2.

Saya puas dengan cara keluarga

(teman)

saya

membicarakan

sesuatu masalah dengan saya

(hubungan)
3.

Saya puas keluarga (teman) saya

menerima

dan

mendukung

keinginan saya untuk melakukan

aktivitas (pertumbuhan
4.

Saya puas dengan cara keluarga

(teman) saya mengekspresikan
afek

dan

berespon

terhadap

emosi saya, seperti marah, sedih,

dan mencintai (afek)
5.

Saya puas dengan cara keluarga

(teman)

menyediakan

waktu

bersama-sama (resolve)
Total
Keterangan:

Memberikan informasi tentang sistem pendukung keluarga/teman

Nilai kurang dari 3 = disfungsi keluarga sangat tinggi

Nilai 4-6 = disfungsi keluarga sedang

Skrining ini digunakan untuk lansia yang mengalami stres

SKORE

UJI KESEIMBANGAN DAN GAYA BERJALAN

a. Uji keseimbangan
No.
1.

2.

Parameter

Keterangan

Keseimbangan ketika

0 = Bersandar atu bergeser pada kursi

duduk

1 = Seimbang, aman

Bangkit

0 = Tidak mampu tanpa bantua

1 = Mampu tetapi menggunakan lengan sebagai
bantuan
2 = Mampu tanpa menggunakan lengan

3.

Upaya untuk bangkit

0 = Tidak mampu tanpa bantuan

1 = Mampu tapi membutuhkan lebih dari satu
kali upaya
2 = Mampu bangkit dengan satu kali upaya

4.

Keseimbangan berdiri

0 = Tidak seimbang (sempoyongan, kaki

dengan segera

berpindah, jelas terlihat tubuh goyang)

1 = Seimbang tetapi menggunakan walker,
tongkat atau benda lain untuk sokongan
2 = Seimbang tanpa alat bantu

5.

Keseimbangan berdiri

0 = Tidak seimbang
1 = Seimbang tetapi berdiri dengan kaki lebar
(jarak antara tumit lebih dari 10 cm) atau
menggunakan alat bantu
2 = Berdiri dengan kaki dekat tanpa sokongan

6.

Dorongan pelan

0 = Mulai jatuh
1 = Sempoyongan, meraih pegangan, tetapi
masih bisa berdiri
2 = Seimbang

7.

Mata tertutup

0 = Tidak seimbang
1 = Seimbang

8.

Berbalik 360 derajat

0 = Menghentikan langkah
1 = melanjutkan langkah
0 = Tidak seimbang (memegang alat bantu,
sempoyongan
1 = Seimbang

Skor

9.

Duduk

0 = Tidak seimbang (salah menilai jarak, jatuh

kekursi)
1 = Menggunakan lengan atau gerakan tidak
lancar
2 = Gerakan seimbang dan lancar

Total
Ket: Nilai keseimbangan 0-16

b. Gaya berjalan
No.
1.

Keterangan
Mulai gaya berjalan

0 = Ada keragu-raguan atau mulai dengan

berbagai upaya
1 = tidak ada keragu-raguan

2.

Panjang dan tinggi

0 = Tidak dapat melangkah melewati kaki kiri

langkah (kanan)

yang berdiri
1 = Melewati kaki kiri yang berdiri
0 = Kaki kanan tidak mengayun langkah
dengan sempurna
1 = Kaki kanan mengayun langkah dengan
sempurna

3.

Panjang dan tinggi

0 = Tidak dapat melangkah melewati kaki

langkah (kiri)

kanan yang berdiri

1 = Melewati kaki kanan yang berdiri
0 = Kaki kiri tidak mengayun langkah dengan
sempurna
1 = Kaki kiri mengayun langkah dengan
sempurna

4.

Simetrisan langkah

0 = Panjang langkah kaki kanan dan kiri tidak

sama (perkiraan)
1 = Langkah kaki kanan dan kiri tampak sama

5.

Kontinuitas langkah

0 = Berhenti atu tidak berkelanjutan diantara

langkah
1 = langkah-langkah tampak berkelanjutan

Skor

6.

Jalur

0 = Deviasi terlihat jelas

1 = Deviasi ringan atau sedang atu
menggunakan alat bantu berjalan
2 = Berjalan lurus tanpa alat bantu jalan

7.

Rangka tubuh

0 = Goyah tampak jelas atau menggunakan

alat bantu jalan
1 = Tidak goyah tetapi menekuk lutut atau
membungkuk atau merentangkan lengan
ketika berjalan
2 = Tidak goyah, tidak menekuk, tidak
menggunakan lengandan alat bantu berjalan

8.

Sudut berjalan

0 = Kedua tumit terpisa

1 = Kedua tumit hampir bersentuhan ketika
berjalan

Total

Ket:
Nilai cara berjalan: 0-12
Nilai mobilitas total: 0-28

RESIKO JATUH SYDNEY SCORING

Parameter
Riwayat Jatuh

Skrining

Jawaban

Keterangan

Apakah pasien datang

ke rumah sakit karena
jatuh?
Jika tidak apakah
pasien mengalami
jatuh dalam 2bulan
terakhir?
Apakah pasien
delirium? (tidak dapat
membuat keputusan,
pola pikir tidak
teroganisir, gangguan
daya ingat)
Apakah pasien
disorientasi ?(salah
menyebut
waktu,tempat, atau
orang)
Apakah pasien
mengalami
agitasi?(ketakutan,
gelisah, dan cemas)

Ya / Tidak

Salah satu

Apakah pasien
memakai kacamata?
Apakah pasien
mengeluh adanya
penglihatan buram?
Apakah pasien
mempunyai glaukoma,
katarak, atau
degenerasi makula?

Ya / Tidak

Apakah terdapat
perubahan periaku
berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkontiinensia,
noktural)

Ya / Tidak

Status Mental

Penglihatan

Kebiasaan
Berkemih

Transfer (dari
tempat tidur ke
kursi dan
kembali ke
tempat tidur )

Mandiri (boleh
menggunakan alat
bantu jalan)
Memerukan sedikit
bantuan (1
orang)/dalam
penawasan
Memerlukan bantuan
yang nyata ( 2 orang)

jawaban
Ya / Tidak

Ya = 6

Ya / Tidak

Salah satu
jawaban
Ya = 14

Ya / Tidak

Ya / Tidak

Salah satu
jawaban

Ya / Tidak

Ya = 1

Ya / Tidak

Ya = 2

Jumlah nilai
transfer dan
mobilitas, jika

nilai total 0 3
maka skor = 0

Jika nilai total 4

6 maka skor = 7

Scor

Mobilitas

Tidak dapat duduk

dengan sembarang,
perlu bantuan total

Mandiri (boleh
menggunakan alat
bantu jalan)
Berjalan dengan
bantuan 1 orang
(verbal/fisik)
Menggunakan kursi
roda
Imobilisasi

Jumlah nilai
transfer dan
mobilitas,

jika nilai total 0

3 maka skor = 0

Jika nilai total 4

6 maka skor = 7

Ket:
05

: resiko rendah

6 16

: resiko sedang

17 30

: resiko tinggi

FUNGSI KOGNITIF / SPMSQ ( Short Portable Mental Status Questioner)

No
1
2
3
4
5
6

8
9
10

Item Pertanyaan
Jam berapa sekarang ?
Jawab:
Tahun berapa sekarang ?
Jawab:
Kapan Bapak/Ibu lahir?
Jawab:
Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab:
Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab:
Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu?
Jawab :
Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu ?
Jawab :
Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?
Jawab :
Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?
Jawab :
Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ?
Jawab :

Jumlah
Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual BERAT

Benar

Salah

SKOR NORTON
(untuk menilai potensi dekubitus)
No
1

Kategori
Kondisi Fisik Umum

Kesadaran

Aktifitas

Mobilitas

Inkontinensia

Kategori Skor:
15 20

: kecil sekali / tidak terjadi

12 15

: kemungkinan kecil terajadi

<12

: kemungkinan besar terjadi

Parameter
Baik

Skor
4

Lumayan

Buruk

Sangat Buruk

Komposmentis

Apatis

Konfus / Soporus

Stupor / Koma

Ambulan

Ambulan dengan bantuan

Hanya bisa duduk

Tiduran

Bergerak bebas

Sedikit terbatas

Sangat terbatas

Tak bisa bergerak

Tidak

Kadang kadang

Sering inkontinensia urin

Inkontinensia alvi dan urin