PROGRAM PROFESI NERS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

KASUS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tn. X dengan CHF

Tn. X 61 tahun masuk ICU dengan keluhan sesak, batuk dengan sputum berbusa. TD 160/90
mmHg, nadi 100 x/menit. Pada pemeriksaan didapatkan distrimia, ronchi, gallop, distensi
vena jugularais, hasil foto thorax : CTR 65%. Pasien telah dipasang CVP pasien didiagnosa
CHF, saat ini terpasang oksigen dengan face mask 6 L/menit dan diberikan terapi Lasix 2x1
ampul intravena.

Pengkajian

Survey Primer Survey Sekunder

A: A:
Jalan napas tidak paten Gargling (?),Snoring (?),Stridor (?)
Terdapat sputum berbusa
B:
B: RR(?), irama (?)
Ronchi (+) Retraksi Dinding Dada (?)
Penggunaan Otot Bantu Pernafasan (?)
Pernafasan Cuping Hidung (?)
Wheezing (?)
Saturasi O2 (?)
C:
TD 160/90 mmHg, Nadi 100 x/menit, C:
Gallop (+) Akral (?), CRT (?), Pulsasi kuat/lemah (?)
Urine/Jam (?)

D:- D:
Kesadaran (?), GCS (?),Pupil (?)
Reflek Cahaya (?)

E: E:
Didapatkan distrimia, distensi vena jugularis Distrimia Tachikardi
Hasil foto thorax : CTR 65%. Terpasang Hasil Lab (?) AGD (?)
CVP, Terpasang oksigen dengan face mask 6 CTR 65% kesan Kardiomegali
L/menit dan terapi Lasix 2x1 ampul
intravena.
Analisa Data

Data Masalah Etiologi

DS : klien masuk ICU Penurunan curah jantung Penurunan kontraktilitas
dengan keluhan sesak, batuk miokard
dengan sputum berbusa

DO:
A:
Jalan napas tidak paten
Sputum berbusa (+)

B: Ronchi (+)

C:
TD: 160/90 mmHg
Nadi 100 x/menit
Gallop (+)

D:
Kesadaran ?
GCS?
Pupil?
Reflek cahaya?

E:
Didapatkan distrimia
Hasil foto thorax : CTR 65%
Pasien telah dipasang CVP
Terapi Lasix 2x1 ampul

DS : Bersihan jalan napas tidak Penumpukan sputum

Klien masuk ICU dengan efektif
keluhan sesak, batuk dengan
sputum berbusa

DO:
A:
Jalan napas tidak paten
Sputum berbusa (+)

B: Ronchi (+)

C:
TD: 160/90 mmHg
Nadi 100 x/menit
Gallop (+)
D:
Kesadaran ?
GCS?
Pupil?
Reflek cahaya?

E:
Didapatkan distrimia
Hasil foto thorax : CTR 65%
Pasien telah dipasang CVP
Terapi Lasix 2x1 ampul
DS : Kelebihan volume cairan Peningkatan tekanan
Klien masuk ICU dengan permeabilitas kapiler paru
keluhan sesak, batuk dengan
sputum berbusa

DO:
A:
Jalan napas tidak paten
Sputum berbusa (+)

B: Ronchi (+)

C:
TD: 160/90 mmHg
Nadi 100 x/menit
Gallop (+)

D:
Kesadaran ?
GCS?
Pupil?
Reflek cahaya?

E:
Didapatkan distrimia
Hasil foto thorax : CTR 65%
Pasien telah dipasang CVP
Terapi Lasix 2x1 ampul

DS : Resiko Gangguan Pertukaran Proses difusi terganggu

Klien masuk ICU dengan Gas
keluhan sesak, batuk dengan
sputum berbusa

DO:
A:
Jalan napas tidak paten
Sputum berbusa (+)
B: Ronchi (+)

C:
TD: 160/90 mmHg
Nadi 100 x/menit
Gallop (+)

D:
Kesadaran ? GCS? Pupil?
Reflek cahaya?

E:
Didapatkan distrimia
Distensi Vena Jugularis
Hasil foto thorax : CTR 65%
Pasien telah dipasang CVP
Terapi Lasix 2x1 ampul
Terpasang oksigen face mask
6 L/menit

DIAGNOSA PRIORITAS

No. Data Fokus Masalah Etiologi

1. DS : Klien masuk ICU Resiko Gangguan Gagal Jantung Kanan
dengan keluhan sesak, batuk Pertukaran Gas
dengan sputum berbusa Sisi jantung kanan tidak
mampu mengosongkan volume
DO: darah dengan adekuat
A:
Jalan napas tidak paten Tidak dapat mengakomodasi
Sputum berbusa (+) semua darah yang secara
normal kembali ke sirkulasi
B: Ronchi (+) vena

C: Kongesti visceral dan jaringan

TD: 160/90 mmHg perifer
Nadi 100 x/menit
Gallop (+) Distensi vena jugularis

D: Gagal Jantung Kiri

Kesadaran ?
GCS?
ventrikel kiri tidak mampu
Pupil?
memompa darah yang datang
Reflek cahaya?
dari paru
 E: Peningkatan tekanan dalam
Didapatkan distrimia sirkulasi paru
Distensi Vena Jugularis
Hasil foto thorax : CTR 65% Cairan terdorong ke jaringan
Pasien telah dipasang CVP paru
Terpasang oksigen face
mask 6 L/menit
Edema Paru
Terapi Lasix 2x1 ampul

Resiko Gangguan
Pertukaran gas

INTERVENSI

Diagnosa:
Resiko Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan proses difusi terganggu

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 jam diharapkan resiko gangguan
pertukaran gas tidak terjadi

No. Intervensi Rasional

Mandiri
a) Auskultasi kepatenan jalan napas
b) Auskultasi bunyi napas, catat napas
tambahan, catat adanya peningkatan
dispneu
a) Mengetahui keefektifan jalan napas
klien dan mempermudah aliran
oksigen
b) Gejala edema paru dapat
menunjukkan akibat dari gagal
jantung kiri. Gejala pernapasan pada
gagal jantung kanan
(dispneu,ortopneu)

c) Auskultasi pola napas (irama, c) Mengetahui keefektifan kerja paru

frekuensi, kedalaman)

d) Monitor TTV d) Untuk mengetahui status

hemodinamik

e) Peningkatan CVP menunjukkan

e) Monitor CVP kelebihan volume cairan dan dapat
menunjukkan terjadinya/peningkatan
kongesti paru, gagal jantung.

f) Berikan posisi semi fowler f) Mempertahankan ventilasi, difusi dan

 perfusi

Kolaborasi
g) Lanjutkan pemberian oksigen face g) Mengurangi demand miokard dan
mask 6 L/menit membantu mempertahankan
pemenuhan oksigen dalam tubuh

h) Lanjutkan pemberian terapi Lasix 2x1 h) Untuk menurunkan kongesti alveolar

ampul intravena paru dan meningkatkan pertukaran
gas
i) Cek AGD
i) Untuk menilai fungsi kerja paru dalam
menghantarkan O2 ke dalam sirkulasi
darah dan menganbil CO2 dalam
darah