PROGRAM PROFESI NERS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

KasusCombustio

Sekitar 2 jam sebelummasukrumahsakitseorangperempuanberusia 37 tahundiantarke UGD

karenalukabakarakibatledakankompor gas yang
digunakannya.Hasilpengkajiandidapatkanmengeluhnyeridiarealukadanhaus.Tampaklukadiseluru
h kaki dengandengankarakteristikeritema, bullae multiple di betisdanpahakedua kaki.Beberapa
bullae mengalamierosi.Mukosamulutdanbibirtampakkering.Luka
dibagianlainnyatidakditemukan.Hasilpemeriksaan TTV didapatkan HR 112 x/menitterabalemah,
TD 95/60 mmHg, RR 24 x/menit.Saatinipasiendiberikan O2, injeksianalgetikdaninfus RL
danterpasang CVP.

Pengkajian

Survey Primer Survey Sekunder

A: A:
Paten Stridor (?), Snooring (?), Gargling (?)

B: B:
RR: 24 x/menit PenggunaanOtot Bantu Pernafasan (?)
PernafasanCupingHidung (?)
RetraksiDinding Dada (?)
Ronchi (?), Wheezing (?)

C: C:
TD: 95/60 mmHg, HR: 112 Akral (?),CRT (?), Urine/Jam (?)
x/menitterabaLemah,
Mukosamulutdanbibirtampakkering.

D: D:
KesadaranComposmentis, GCS: E4M6V5 Pupil (?), ReflekCahaya (?)

E: E:
o Tampakluka di seluruh kaki o BB (?)
dengankarakteristikeritema. o Luka Bakar Grade IIB
o Terdapatbula multipledi betisdanpahakedua o Luas Luka Bakar 36%
kaki. o Hasil Lab (?) Elektrolit (?)
o Beberapabulamengalamierosi. o ResusitasiCairan:
o Terpasang CVP Rumus Baxter
o TerpasangInfus RL 4cc x KgBB x Luas Luka Bakar (%)
(BerapaBanyak?)
o DiberikanOksigen
(Berapa Liter? Jenis Masker?) Contoh:
o Diberikaninjeksianalgetik 4cc x 50 Kg x 36% = 7200
(Dosis?)
Pemberian 8 Jam Pertama
x 7200 = 3600 cc

RumusTetesanInfus
JumlahCairan x FaktorTetes___
Jam x 60

Contoh:
3600 x 20___ = 72000 = 200 TPM
6 x 60 360

ANALISA DATA

Data Masalah Etiologi

DS: Gangguan rasa Proses Inflamasi
Klienmengeluhnyeri di area luka. nyamannyeri

DO:
A:
Paten

B:
RR 24x/menit

C:
TD: 95/60 mmHg, HR: 112
x/menitterabalemah.

D:
KesadaranComposmentis, GCS
E4M6V5

E :
o Tampakluka di seluruh kaki
dengankarakteristikeritema.
o Terdapatbula multiple di
betisdanpahakedua kaki.
o Beberapabulamengalamierosi.
o Diberikaninjeksianalgetik
DS: Kerusakanintegritasku Destruksilapisankulit
Klienmengatakanterkenaledakanko lit
mpor gas yang digunakannya

DO:
A:
Paten

B:
RR 24x/menit

C:
TD: 95/60 mmHg, HR: 112
x/menitterabalemah.

D:
KesadaranComposmentis, GCS
E4M6V5

E :
o Tampakluka di seluruh kaki
dengankarakteristikeritema.
o Terdapatbula multiple di
betisdanpahakedua kaki.
o Beberapabulamengalamierosi.

DS: Gangguanperfusijaring Hipovolemia

an

DO:
A:
Paten

B:
RR 24x/menit

C:
TD: 95/60 mmHg, HR: 112
x/menitterabalemah.

D:
KesadaranComposmentis, GCS
E4M6V5
E :
o Tampakluka di seluruh kaki
dengankarakteristikeritema.
o Terdapatbula multiple di
betisdanpahakedua kaki.
o Beberapabulamengalamierosi.
o Diberikaninjeksianalgetik

DS: ResikoInfeksi Kerusakan barrier kulit

Klienmengatakanterkenaledakanko
mpor gas yang digunakannya

DO:
A:
Paten

B:
RR 24x/menit

C:
TD: 95/60 mmHg, HR: 112
x/menitterabalemah.

D:
KesadaranComposmentis, GCS
E4M6V5

E :
o Tampakluka di seluruh kaki
dengankarakteristikeritema.
o Terdapatbula multiple di
betisdanpahakedua kaki.
o Beberapabulamengalamierosi.
DS : SyokHipovolemik Cairanberpindahdariintravaskul
Klienmengeluhhaus. erke interstitial

DO :
A:
Paten

B:
RR 24x/menit

C:
TD: 95/60 mmHg, HR: 112
x/menitterabaLemah,
Mukosamulutdanbibirtampakkering.

D:
KesadaranComposmentis, GCS
E4M6V5

E :
o Tampakluka di seluruh kaki
dengankarakteristikeritema.
o Terdapatbula multiple di
betisdanpahakedua kaki.
o Beberapabulamengalamierosi.
o Terpasang CVP
o TerpasangInfus RL
o DiberikanOksigen

DIAGNOSA PRIORITAS

DATA MASALAH ETIOLOGI

(Web Of Caution)

DS : SyokHipovolemik LedakanKompor
Klienmengeluhhaus.
Luka bakar
DO :
A: Permeabilitaskapilermeningkat
Paten
Cairanberpindahdariintravaskulerke
B: interstitial
RR 24x/menit
Hipovolemia
C:
TD: 95/60 mmHg, HR: 112 SYOK HIPOVOLEMIK
x/menitterabaLemah,
Mukosamulutdanbibirtampakkering.

D:
KesadaranComposmentis, GCS
E4M6V5

E :
o Tampakluka di seluruh kaki
dengankarakteristikeritema.
o Terdapatbula multiple di
betisdanpahakedua kaki.
o Beberapabulamengalamierosi.
o Luka Bakar Grade IIB
o Luas Luka Bakar 36%
o Terpasang CVP
o TerpasangInfus RL
DiberikanOksigen
INTERVENSI

Diagnosa:
SyokHipovolemikberhubungandenganPerpindahanCairandariIntravaskulerkeIntersitial.

Tujuan:
Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 6 jam diharapkanSyokHipovolemikberkurang.

N Intervensi Rasional
o.
Mandiri
a) Monitor status hemodinamik. a) Mengetahuitandagejalaresikoterjadinyasyo
k.
b) Berikan O2 Nasal Canul 3-6 LPM b) Mempertahankanpemenuhanoksigendalam
tubuh.
c) Monitor undulasiCVP c) Mengukurkeseimbangancairandalamtubuh
, mengetahuiderajatsyok.
d) Lakukanperawatanlukabakardenganme d) Mencegahinfeksidanevaporasikulit.
ngompreslukadenganNaCl,
lalumengoleskansalep (Burnazin),
sertamembalutlukadengansufrotuldanka
ssa.

Kolaborasi
e) Berikancairan RL loading 3600 cc / 6
jam, 200 TPM
f) CekHasil Lab. darahdanElektrolit.
e) Memenuhikebutuhankehilangancairandala
mtubuhsesuailuaslukabakar.
f) Mengetahuiadanyaketidakseimbangancair
andanbiokimia.