KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

Jalan Jenderal Sudirman Senayan JAKARTA 10270

Telepon No. 5711144 (Hunting)
data pokok pendidikan

Formulir B.3.2

form ver20100111-0951

FORMULIR PENGAJUAN PINDAH KELUAR SISWA

Data Yang Mengajukan Nama Status Data Mutasi Siswa NISN
Nama Siswa

: :
OrangTua Wali Siswa Siswa

: : : : : : : : : :

Tampat Lahir Tanggal Lahir Tingkat (Kelas) NPSN asal Sekolah asal Asal NPSN Tujuan Nama Sekolah Tujuan No. Surat Mutasi

(tgl / bln / tahun)

Yang mengajukan

Keterangan :

1. Formulir ini hanya berlaku di wilayah Kab/Kota asal siswa 2. Harap mengisi dan menandatangani formulir ini, dan menyertakan surat keterangan mutasi dari sekolah asal. 3. Formulir diserahkan kepada Operator Data Pokok Pendidikan (Dapodik) Dinas Pendidikan Kabupaten/ Kota setempat. 4. Pastikan Anda menerima CETAK TANDA BUKTI Pengajuan Pindah Keluar Siswa. 5. Jika mengalami kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Dapodik : a. Telepon (021) 57905777, (021) 57905184, (021) 57904069, b. Fax : (021) 57950230, c. Email : dapodik@jardiknas.org 6. Dalam pengisian formulir, Anda telah menyetujui ketentuan layanan yang berlaku.