Strategi Peningkatan Mutu Profesi Medik#

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta.

Pendahuluan Sejak 20 tahun lampau American Medical Association (AMA) telah memperjuangkan Manajemen Mutu Medis (Medical Quality Management/MQM) sebagai suatu cabang ilmu dasar yang mutlak bagi semua tenaga medis dan sejak tahun 2010 telah dimasukkan dalam kurikulum pendidikan dokter dan dokter spesialis.1 Dr. Avedis Donabedian memperkenalkan pertama kali untuk bidang kedokteran pada tahun 1988 dengan istilah clinical outcomes management, kemudian dipopularkan oleh Dr. Paul Ellwood dalam publikasinya pada tahun 1988 di jurnal New England Journal of Medicine.2,3 Setelah itu baru ada 2 tulisan muncul lagi yakni dari James Couch dengan judul Summations of the essential components of MQM: Health Care Quality Management for the 21st Century dan Core Curriculum for Medical Quality Management dari American College of Medical Quality (ACMQ).4,5 Sebenarnya di tanah air pada tanggal 30 Mei 1999 telah dicanangkan terbentuknya Perhimpunan Dokter Manajemen Medik Indonesia (PDMMI) 6
#

Disampaikan pada Acara Seminar Nasional XI PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia/Indonesian Hospital Association) dan Seminar Tahunan V Patient Safety dan Hospital Expo XXIV di Jakarta Convention Center, Jakarta 20-21 Oktober 2011. 1 American College of Medical Quality. Medical Quality Management. Sudbury, MA: Jones and Bartlett; 2010. 2 Donabedian A. A Position Paper on the Future of ACURP. Ann Arbor: University of Michigan Press; 1986. 3 Ellwood PM. Outcomes management: a technology of patient experience. NEJM. 1988; 318:15491556. 4 Couch JB. Health Care Quality Management for the 21st Century. Tampa, FL: American College of Physician Executives; 1991. 5 American College of Medical Quality. Core Curriculum for Medical Quality Management. Sudbury, MA: Jones and Bartlett; 2005. 6 Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, Kontruksi dan Implementasi Manajemen Medik.Disampaikan pada seminar danbusiness meeting Manajemen Medis: dari Kedokteran Berbasis Bukti (Evidence-based Medicine /EBM) menuju Clinical Governance dalam rangka HUT RSUP Fatmawati ke 40 di Gedung Bidakara Jakarta 30 Mei 2000. Diunduh http://www.scribd.com/doc/12772491/Dody-Firmanda-2000-N0001-Clinical-Governance-30-Mei-2000

yang diprakarsai oleh Dr. Santoso Soeroso, Sp.A, MARS yang waktu itu menjabat selaku Direktur RSUP Fatmawati Jakarta. Pada makalah ini akan dibahas mengenai strategi peningkatan mutu profesi medik yang dilakukan oleh Komite Medik RSUP Fatmawati sejak 1999 7 dan rencana tindak lanjut8 sehubungan berlakunya Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2010 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit yang bertujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien terjamin.9 Strategi Peningkatan Mutu Profesi Pada Tahun 1999 Komite Medik RSUP Fatmawati telah menyusun Quality Strategic Planning 7,10 dengan konsep Quality is everyones responsibility serta bertujuan memberdayakan profesi medis tentang mutu (Empowering medical professions toward quality) sebagaimana dalam Gambar 1 berikut. Komite Medik dengan dukungan penuh dan komitmen dari Direksi Rumah Sakit mempersiapkan diri mengantisipasi melalui transformasi budaya mutu dengan cara membentuk learning environment dan kaderisasi bidang mutu pelayanan berkesinambungan kepada seluruh anggota profesi di lingkungan SMF dan rumah sakit sehingga terbentuk suatu organisasi profesi yang berorientasi kepada pasien (patient/customer focused oriented). Tanggung jawab mutu pelayanan profesi medis tersebut adalah tanggung jawab setiap insan profesi, bukan organisasi atau unit semata, akan tetapi seluruh anggota profesi.

Firmanda D. Edisi Pertama Clinical Governance (1999 - 2007) - kompilasi naskah asli perjalanan panjang Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta dari tahun 1999 dalam rangka "empowering medical professions toward quality". Diunduh http://www.scribd.com/doc/35079008/Dody-Firmanda-1999-2007Clinical-Governance-RSUP-Fatmawati 8 Firmanda D. Tindak Lanjut Komite Medik dalam rangka Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/ Menkes/Per/IV/2011. Disampaikan pada pembahasan Sidang Pleno Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta pada tanggal 27 Juni 2011. Diunduh http://www.scribd.com/doc/58273041/Dody-Firmanda-2011Sidang-Pleno-Komite-Medik-RSF-tgl-27-Juni-2011-tentang-PMK-RI-No-755-Tahun-2011-dan-JCI-Edisi4-Tahun-2011 9 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 Pasal 4. 10 Firmanda D. Quality Strategic Planning Komite Medik RSUP Fatmawati 1999. http://www.scribd.com/doc/23421778/Dody-Firmanda-1999-Quality-Strategic-Planning-Komite-MedikRSUP-Fatmawati-versi-1999

Gambar 1. Quality Strategic Planning Komite Medik RSUP Fatmawati versi 1999.7,10 Untuk mewujudkan mutu pelayanan adalah tanggung jawab setiap insan profesi maka diperlukan awareness, pengetahuan dan ketrampilan tentang mutu dan manajemen secara umum kepada setiap anggota profesi di seluruh lingkungan SMF agar sudut pandang/persepsi sama akan visi dan misi serta tujuan rumah sakit. Adapun materi pengetahuan dan ketrampilan yang perlu adalah (Kotak 1 dalam Gambar 1): 1. 2. 3. 4. Introduksi dan dasar dasar manajemen Organisasi: Visi, Misi, Objektif dan Target Operational Research/Strategic Management Evidence-based Medicine/Health Care/Health Technology Assessment Epidemiologi Klinik dan aplikasinya

Langkah langkah EBM/EBHC/EBHT Sumber dan sistem informasi Critical Appraisals (termasuk review sistematis dan meta analisis) Monitoring : - Balance Scorecard Audit Medik 5. Introduksi/selayang pandang tentang Mutu: - Definisi - Prinsip Mutu di bidang Kesehatan. - Posisi dan perkembangan Mutu (Evolusi). 6. Manajemen Mutu Terpadu (Total Quality Management/TQM): - Definisi dan skop TQM. - Prinsip Dasar dari Komponen TQM. - Implementasi (termasuk perencanaan) TQM. 7. Sistem (Manajemen) Mutu (Quality Management System) - termasuk prinsip prinsip dari Quality cycle. 8. Quality Assurance (dikaitkan dgn akreditasi di Indonesia). 9. Proses Perbaikan/Peningkatan Mutu (Quality Improvement). 10. Menjaga Mutu (Quality Control) - termasuk Quality tools. 11. Setting standard, kriteria dan indikator serta monitoring dan evaluasinya (dengan studi kasus). 12. Pada akhir pelatihan: setiap peserta membuat assignment tentang quality approach yang akan digunakan di bidang masing masing dengan memilih salah satu pelayanan organisasi/unit kerja yang dikuasai/diketahui peserta dalam rangka membuat standar yang dipilih, kriteria, indikator dan cara mengontrol/evaluasi serta alternatif solusi perbaikan. Sedangkan objektif akhir dari pelatihan tersebut diharapkan nantinya akan: a) Kesamaan persepsi mengenai visi, misi, tujuan dan sasaran bidang mutu di rumah sakit b) Mampu membuat/menyusun standar, kriteria (struktur, proses dan outcome) dan indikator pelayanan medis pada tingkat SMF dan Instalasi masing masing. c) Mampu melakukan identifikasi dan mengontrol varian indikator (quality control). d) Mampu mengidentifikasi kesenjangan (internal medical audit) dalam standar, kriteria (struktur, proses dan outcome) dan

indikator pelayanan medis pada tingkat SMF dan Instalasi masing masing serta dapat memberikan saran alternatif solusi kesenjangan tersebut dalam upaya perbaikan (corrective/ remedial action) dan peningkatan mutu (quality improvement). e) Mampu menyajikan/presentasi langkah langkah (b) sampai (d) diatas untuk seluruh kegiatan di SMF masing masing berdasarkan pendekatan EBM: Kasus Kematian/Sulit. Journal Reading. Ronde SMF. Laporan Jaga Pelayanan Medis di Rawat Inap, Rawat Jalan (Poliklinik dan Darurat Gawat). Sedangkan target setelah mengikuti pelatihan (Kotak 2 dalam Gambar 1): a) Tim A (Komite Medik) diharapkan dapat: I. Menjadi tenaga pelatih bidang mutu pelayanan. II. Menjadi 2nd Party Medical Auditor. III.Menjadi moderator dan narasumber serta pembimbing bidang mutu pelayanan bagi seluruh SMF/Bagian b) Tim B(1) (Chief of the clinic SMF/Bagian) diharapkan dapat: I. Menjadi pioneer bidang mutu pelayanan di SMF masing masing dalam membuat/menyusun standar, kriteria (struktur, proses dan outcome) dan indikator pelayanan medis pada tingkat SMF masing masing. II. Menjadi 1st Party Medical Auditor di SMF masing masing. c) Tim B(2) ( Koordinator Diklit SMF/Bagian) diharapkan dapat: I. Menjadi pembimbing mutu pelayanan untuk staf paramedis di lingkungan SMF masing masing. II. Menjadi 1st Party Medical Auditor di SMF masing masing. c) Tim B(3) (Koordinator Pelayanan medis SMF/Bagian) diharapkan dapat:

I. Menjadi narasumber bidang mutu pelayanan untuk SMF masing masing dalam kegiatan kasus kematian, journal reading, ronde dan laporan jaga, pelayanan rawat inap, rawat jalan (poliklinik dan darurat gawat). Bila perlu dapat meminta bantuan kepada Tim A. II. Menjadi 1st Party Medical Auditor di SMF masing masing.

Dalam pelaksanaan audit sebaiknya ada penjenjangan sebagai Auditor dan persyaratannya sebagai berikut: Jenis Auditor 1 Auditor Pratama Persyaratan a) Telah mengikuti pelatihan dan lulus b) Telah melakukan minimal 10 kali internal auditing (1st Party Medical Audit) a) Telah mengikuti pelatihan dan lulus b) Telah melakukan minimal 20 kali internal auditing (1st Party Medical Audit) dan 10 kali 2nd Party Medical Auditing a) Telah mengikuti pelatihan dan lulus b) Telah melakukan minimal 20 kali internal auditing (1st Party Medical Audit) dan 20 kali 2nd Party Medical Auditing

Auditor Madya

Auditor Utama

Proses ini diharapkan berkesinambungan agar terbentuk suatu quality trained community pada setiap SMF, bila memungkinkan pelatihan diperluas mencakup juga ke instalasi rumah sakit sehingga akan tercipta budaya transformasi quality is everyones responsibility yang akan menuju kearah Total Quality Service/Management dengan process driven dan customerfocused oriented.11
11

Firmanda D. Clinical Governance dan aplikasinya di Rumah Sakit. Disampaikan pada Pendalaman Materi Rapat Kerja RS Pertamina Jaya , Jakarta 29 Oktober 2001. http://www.scribd.com/doc/12772589/Dody-Firmanda-2001-No-002-Clinical-Governance-DanAplikasinya-Di-Rumah-Sakit

Seiring dengan perjalanan waktu maka pada tahun 2001 Quality Strategic Planning Komite Medik RSUP Fatmawati bergeser lebih luas yakni melalui pendekatan sistem dalam rangka upaya peningkatan mutu profesi sebagaimana dalam Gambar 2 berikut.7,12

Gambar 2. Quality Strategic Planning Komite Medik RSUP Fatmawati versi 2001. 7,11 Dengan ke dua puluh tiga langkah diatas Komite Medik menciptakan suatu sistem mutu yang mencakup kebijakan, pedoman dan prosedur operasional yang kompatibel dan lentur terhadap apapun sistem penilaian yang dipergunakan dalam assessment maupun akreditasi (KARS, ISO 9000:2008, EQA, EFQM, Malcolm Baldrige, JCI Hospitals dan sebagainya).

12

Firmanda D. Quality Strategic Planning Komite Medik RSUP Fatmawati versi 2001. http://www.scribd.com/doc/23422036/Dody-Firmanda-2001-Quality-Strategic-Planning-Komite-MedikRSUP-Fatmawati-versi-2001

Dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan RI yang baru tentang penyelenggaran Komite Medik di rumah sakit13, maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) sepanjang mengenai pengaturan staf medis, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005 tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis dicabut dan dinyatakan tidak berlaku14 (Gambar 3). Tujuan dari Peraturan Menteri Kesehatan ini untuk mengatur tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis.15 Rumah sakit diharapkan memiliki organisasi yang efektif, efisien, dan akuntabel yang terdiri dari (paling sedikit) atas unsur pimpinan (kepala atau direktur, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan.16 Organisasi rumah sakit bertujuan untuk mencapai visi dan misi Rumah Sakit dengan menjalankan tata kelola perusahaan (Corporate Governance) dan tata kelola klinis yang baik (Clinical Governance).17

13

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. 14 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 Pasal 20 huruf (a), (b) dan (c) 15 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 Pasal 2 16 Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 33 Ayat 1 dan 2 17 Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 36

Gambar 3. Skema sederhana perubahan Komite Medik13 Inti tujuan dari Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran inti keduanya hampir mirip18,19, hanya ada penambahan mengenai aksesibilitas20 untuk mendapatkan pelayanan pada Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Disamping itu Kementerian Kesehatan RI telah menerbitkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/PER/MENKES/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran dimana setiap setiap rumah sakit harus membuat Standar Prosedur Operasional dalam bentuk Panduan Praktik Klinis.21 Sedangkan tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance) adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, risiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan
18 19

Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 3 Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 3 20 Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 3 Ayat 1 21 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/MENKES/PER/IX/2010

profesional, dan akreditasi rumah sakit22. Oleh karena itu keberadaan profesi medis di rumah sakit sangat penting dan strategis dalam menentukan arah pengembangan dan kemajuan suatu rumah sakit. Maka pengorganisasian dan pemberdayaan Komite Medik sangat penting untuk membangun dan memajukan rumah sakit tersebut baik dari segi pelayanan, pendidikan (untuk rumah sakit pendidikan dan atau jejaring) maupun penelitian. Komite medik melaksanakan tugasnya melalui tiga hal utama yaitu: 1. rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering

to the profession), dilakukan melalui subkomite kredensial (Gambar 4)

2. memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah memperoleh izin (maintaining professionalism), dilakukan oleh subkomite mutu 8) 3. rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan izin melakukan pelayanan medis (expelling from the profession), dilakukan melalui subkomite etika dan disiplin profesi (Gambar 9) profesi melalui audit medis dan pengembangan profesi berkelanjutan (continuing professional development) (Gambar 5 sampai

22

Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Penjelasan Pasal 33

10

Gambar 4. Skema proses kredensial sampai pemberian kewenangan klinis seorang dokter (clinical privilege)

11

Gambar 5. Komite Medik dengan Subkomite Mutu Profesi menjaga kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah memperoleh izin (maintaining

professionalism)

dalam

sistem

tatakelola

klinis

(clinical

governance)

Gambar 6. Komite Medik dengan Subkomite Mutu Profesi menjaga kompetensi dan perilaku individu staf medis.

12

Gambar 7. Komite Medik dengan Subkomite Mutu Profesi menjaga kompetensi dan perilaku individu staf medis dalam hal keselamatan pasien

(patient safety)
.

13

Gambar 8. Komite Medik dengan Subkomite Mutu Profesi dalam siklus mekanisme audit medis dalam rangka menjaga kompetensi dan perilaku individu staf medis dalam hal mutu profesi dan keselamatan pasien (patient

safety)

14

Gambar 9. Komite Medik dengan Subkomite Etik dan Disiplin Profesi dalam rangka menjaga kompetensi dan perilaku individu staf medis dalam hal mutu profesi dan keselamatan pasien (patient safety) Demikian Strategi Peningkatan Mutu Profesi yang dilaksanakan oleh Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta sampai akhir tahun 2011 dari periode kepengurusan 2003-2006, 2006-2009 dan 2009 Maret 2012. Untuk periode kepengurusan 2012-2015 kami mempersiapkan strategi berupa kombinasi yang telah dilaksanakan diatas dengan mengadaptasi kombinasi situasi perkembangan di luar negeri dan nasional terutama menyangkut hal perundangan dan peraturan yang berlaku. Diperkirakan kombinasi tersebut adalah sebagaimana dalam Gambar 10 pada halaman 16 berikut. Terima kasih, semoga bermanfaat. Jakarta, 21 Oktober 2011 Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta http://www.scribd.com/Komite%20Medik http://groups.yahoo.com/group/ebm-f2000/

15

Gambar 10. Rencana Quality Strategic Planning 2012-2015 berdasarkan Critical Success Factors, Key Results Indicators dan Key Performance Indicators yang berhubungan dengan P4P dan sistem remunerasi.

16