Lampiran 2 Borang PS-15(2) (01.12.09) NO.

SIRI :

BORANG PERMOHONAN KAMSIS

POLITEKNIK SULTAN ABDUL HALIM MUADZAM SHAH SESI DISEMBER 2011

LEKATKAN FOTO TERKINI UKURAN KAD PENGENALAN

(A ).

BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON

NAMA PENUH : NO. KAD PENGENALAN : JANTINA* : Lelaki / Perempuan PERSATUAN/KE LAB : ALAMAT TETAP : POSKOD : NO. TEL. (RUMAH) : JENIS KENDERAAN : BANDAR : NEGERI : NO. TEL. (H/PHONE) : NO. PEND. KENDERAAN : SEMESTER : NO. BILIK* : NO. PENDAFTARAN KETURUNAN* : M / C / I / L AGAMA : JAWATA N:

(B ).

BUTIR-BUTIR PENANGGUNG PEMBIAYAAN DI POLIMAS

HUBUNGAN :

NAMA PENANGGUNG : ALAMAT TETAP : POSKOD : NO. TEL. (RUMAH) : PEKERJAAN : BIL. TANGGUNGAN : BANDAR :

NEGERI : NO. TEL. (H/PHONE) : - RM : - RM : - RM :

PENDAPATAN BAPA (SEBULAN) PENDAPATAN IBU (SEBULAN) JUMLAH PENDAPATAN (SEBULAN)

(C ).

PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku semua maklumat yang diberikan adalah benar. Saya faham sekiranya ada maklumat yang diberikan tidak benar, pihak pentadbiran POLIMAS berhak menolak permohonan ini atau menarik balik tawaran yang diberikan.

Tandatangan Pemohon Nama Penuh Tarikh

: : :

ULASAN KETUA FELO / FELO : Tandatangan dan Cop Tarikh

: :

*Potong mana yang tidak berkenaan. (Nota : M-melayu / C-cina / I-india / Lketurunan lain) *Pastikan No. Bilik yang didiami terkini diisi & bagi pelajar yang menjalani Latihan Industri hendaklah mencatitkan LI