DANA PENSIUN PLN

Jl. Wolter Monginsidi No. 5 Kebayoran Baru Jakarta 12110 FORMULIR DATA ULANG 2018
Telp. (021) 7222867 (Hunting), 0800. 140, 1290 (Bebas Pulsa) (021) 7206019 (Fax)

I. DATA PENERIMA MANFAAT PENSIUN (MP)

NOMOR INDUK PENSIUN (NIPEN) : 5782016 E

NAMA PENSIUNAN : ALBERT TAMPI
NAMA PENERIMA MP ` : ALBERT TAMPI
TANGGAL LAHIR PENERIMA MP SAAT INI : 13 OKTOBER 1957
ALAMAT PENERIMA MP SAAT INI
RT/RW : Ling 1/RT 002
KELURAHAN : KELURAHAN IMANDI
KECAMATAN : DUMOGA TIMUR
KOTA / KODE POS : BOLAANG MONGONDOW
PROPINSI : SULAWESI UTARA
NOMOR TELEPON RUMAH *) :-
NOMOR HANDPHONE (HP) *) : 0812 4144 1661
ALAMAT E-MAIL *) : albert.tampi@pln.co.id
NAMA CABANG BANK : BANK BRI Cabang Tondano
NOMOR REKENING BANK : 0237-01-011901-50-7
NAMA PADA REKENING BANK : ALBERT TAMPI
NPWP (NOMOR POKOK WAJIB PAJAK) : 58.915.457.4-823.000
UNIT PENGELOLA ADMINISTRASI :
*) Wajib diisi jika memiliki

II. NAMA KELUARGA PENERIMA MP

No. Nama Tanggal Lahir Hubungan Keterangan
Keluarga *)
1 VIVERICO CONVERAA PAKASI 03-05-1965 ISTRI
2 FERNANDO HENRY 23-04-1990 ANAK

*) Kolom hubungan keluarga diisi dengan “Suami” atau “Istri” dan / atau “Anak” yang masih berhak
Usia Anak yang masih berhak ≤ 21 tahun atau usia antara 21 s/d 25 tahun dengan status masih sekolah/kuliah, belum menikah dan
belum bekerja.

III. ALAMAT KERABAT/TETANGGA YANG DAPAT DIHUBUNGI SELAIN ALAMAT TERSEBUT DI ATAS
No. Nama Hubungan Alamat No.Telp/HP
1 MONANG KERABAT GRIYA PANIKI INDAH BLOC D 081340289696
HUTAGALUNG NO.20

IV. Apabila terdapat ketidaklengkapan/perubahan data pada bagian I, II dan III di atas, mohon
ditulis di dalam kotak di bawah ini

Mengetahui Petugas Ketua RT/Unit Kotamobagu,

Pengelola Administrasi /IKPLN Penerima MP

(.......................................................) (ALBERT TAMPI)

Tanda tangan (cap) dan nama jelas tanda tangan/cap jempol