FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA KIGIF

CHAPTER SULAWESI SELATAN

NO. REGISTRASI : KISS - NO.PUNGGUNG : KISS # -

DATA PRIBADI :
NAMA LENGKAP : Abdul Rijal

NAMA PANGGILAN : OM

TEMPAT / TGL.LAHIR : SINJAI, 12 SEPTEMBER 1970

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

GOLONGAN DARAH : O

AGAMA : ISLAM

ALAMAT RUMAH : JL.Mangka Dg. Bombong RT/RW:003/008 Kel. Batangkaluku Sungguminasa

KOTA / KAB. : Gowa

NO. HP : 0821 9470 4040

NO.TELP RUMAH : ( YG DPT DIHUBUNGI JIKA DARURAT).

PEKERJAAN : ASN

JENIS SIM : A

NO.SIM : 1920-7009-000002

UKURAN BAJU KAOS : XL

DATA KENDARAAN :
NO.POLISI (PLAT) : DD 1217 RR

MERK /JENIS KEND. : TOYOTA / INNOVA

TYPE KENDARAAN : G. M/T

WARNA : Hitam Mika

TAHUN PEMBUATAN : 2008.

# KISS = KIJANG INNOVA SULAWESI SELATAN