FORMULIR ID CARD

WASIT/JURI
PEKAN OLAHRAGA DAERAH XIII JAWA BARAT

CABANG OLAHRAGA : BOLA VOLI PASIR

NIK : 3202250508920002
NAMA LENGKAP : YUDIS RANTIKA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SUKABUMI, 05 AGUSTUS 1992
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
NO HP/TELP : 0856-2069-505 / 0822-9899-8955
EMAIL : rantikayudis@gmail.com
ALAMAT : KP. PAMOYANAN RT. 010 RW. 002 DESA BANYUWANGI
KECAMATAN CIBITUNG KABUPATEN SUKABUMI
PEKERJAAN : WIRASWASTA
INSTANSI/LEMBAGA :
NO NPWP : 74.280.121.0-405.000

SERTIFIKASI WASIT/JURI
NO NOMOR SERTIFIKAT TAHUN LEVEL LISENSI LEMBAGA YANG
MENGELUARKAN
1 030/PP/PBVSI/WP/VI.2012 2012 C NASIONAL PP.PBVSI

PENGALAMAN WASIT/JURI
NO NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN
1 PORDA JABAR XII WASIT 2014
2 PON XIX JABAR WASIT 2016

SEPTEMBER 2018
YANG BERSANGKUTAN,

(…………………………………………………….)
NAMA JELAS