CASE REPORT SESSION

ANEURISMA AORTA ABDOMINALIS

Disusun oleh : Dinda Prima A. Dwi Rahayu Mutiara Purnama A. Dewi Doris P. 1301 1210 0031 1301 1210 0115 1301 1210 0144 1301 1210 0146

Preseptor : Prof. Dr. Hendro Sudjono Yuwono, dr., Ph.D, Sp. B-K (BV)

BAGIAN ILMU BEDAH VASKULER RUMAH SAKIT dr. HASAN SADIKIN BANDUNG 2011

BAB I KASUS

I.

Identitas Pasien Nama Jenis kelamin Umur Alamat : Tn. EJ : Laki-laki : 70 tahun : Jalan Pasirleutik no. RT 2 RW 4 Kel. Cimenyan Kec. Padasuka Bandung (telp. 02292422121) Pendidikan Pekerjaan Agama Status Tanggal periksa No. Rekam Medis : SMA : Pensiunan PNS : Islam : Menikah : 23 Februari 2011 : 0001060714

II.

Anamnesis Keluhan utama Anamnesis tambahan : Nyeri perut :

Sejak 8 jam sebelum masuk RS, pasien mengeluh nyeri perut bagian kiri. Keluhan dirasakan tiba-tiba, terus-menerus dan nyeri tersebut tidak berpindah tempat. Sebelumnya, saat 10 jam sebelum masuk RS ketika sedang beraktivitas di rumah, tiba-tiba pasien terjatuh lemas. Keluhan demam disangkal oleh pasien. Riwayat mual dan muntah disangkal pula oleh pasien. Keluhan nyeri perut sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Rasa nyeri tersebut hilang timbul, dan nyeri dirasakan menghilang setelah berobat ke dokter. Pasien mengakui mempunyai kebiasaan merokok dan memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun terakhir. Pasien tidak kontrol dan minum obat antihipertensi secara teratur. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit kelainan pembuluh darah, kencing manis dan penyakit jantung. Pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang mengalami keluhan sama. Pasien menyangkal pula riwayat sakit kencing batu, BAK berpasir, dan riwayat nyeri saat kencing. Riwayat trauma disangkal pasien.

III.

Pemeriksaan Fisik Status generalis Keadaan umum Kesadaran : Sedang : Compos mentis

Status Gizi Tanda vital Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Kepala

: cukup

: 90/60 mmHg : 104 x/menit : 30 x/menit : 36.1o C : anemis +/+, sklera ikterik -/pupil isokor, diameter 3 mm, RC +/+

Leher Thoraks Jantung Paru Abdomen

: JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba : bentuk dan gerak simetris : murmur -, gallop + : VBS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/: cembung, lembut, BU (+) , NT (+), NL (+), DM (+), teraba adanya massa berdenyut di sebelah kiri umbilikus Liver : tidak teraba : edema (-) : edema (-)

Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

Rectal toucher: TSA kuat, mukosa licin, ampula tidak kolaps, NT (-), massa (-), feces (+), darah (-)

IV.

Pemeriksaan laboratorium 17-2-2011

1. Hematologi PT-INR Masa PT INR APTT Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit Index eritrosit MCV 94.0 3 8.3 25 16400 2.68 125000 12.5 1.02 24.4

MCH MCHC 2. Kimia klinik Laktat AST ALT Ureum Kreatinin Alfa-amilase Lipase Na K

31.0 32.9 1.8 37 20 50 2.86 73 19.1 133 6.0

3. Analisis Gas Darah (AGD) pH pCO2 pO2 HCO3 TCO2 Base excess Sat O2
-

7.277 25.9 164.5 11.7 12.5 -13.6 99.2

Kesimpulan AGD: acidosis metabolic partially compensated

17-2-2011 o Kimia klinik Kolesterol total Kolesterol HDL Kolesterol LDL Trigliserida 133 37 54 208

V.

Diagnosis banding Ruptur aneurisma aorta abdominalis Ulkus peptikum

VI.

Diagnosis kerja Ruptur aneurisma aorta abdominalis 4

VII.

Pemeriksaan penunjang USG CT scan Arteriografi

VIII.

Penatalaksanaan Umum o o o o o o o o o Observasi tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu) Infus RL dengan rehidrasi normal Cross match Pemeriksaan lab lengkap Pemeriksaan AGD, laktat, amilase, lipase Persiapan operasi: pemeriksaan X-Ray thoraks AP, EKG Kateterisasi Observasi urine output Konseling untuk berhenti merokok, merubah gaya hidup dan mengontrol tekanan darah. Khusus o o o o Antibiotik Analgetik Antihipertensi Laparotomi cito + Dacron-graft (telah dilakukan pada tanggal 17 Februari 2011)

Diagnosis kerja setelah penatalaksanaan: Post bypass aorta abdominalis a.i perdarahan abdomen dari aneurisma yang ruptur

IX.

Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia : dubia ad bonam

X.

Follow-up o o o o o o o o o o o o

17-2-2011

DK/ post bypass aorta abdominalis a.i perdarahan abdomen dari aneurisma yang ruptur

Observasi TNRS Puasa hingga BU (+) IVFD RL sesuai K. Anestesi Th/ Ceftriaxone 2x1 gram Lain-lain sesuai TS anestesi Monitor tekanan intravesika

17-2-2011

FOLLOW UP KU : DPO TD : 150/70 N : 74 X/ menit RR : 14 x/ menit TV : 384 cc PEEP/ Fi O2 : 5/45 a/r abdomen : cembung , lembut, BU (-) LO : rembesan (-) CVP : 9,5 cmH2O

Observasi TNRS Puasa hingga BU (+) N IVFD RL Pertahankan CVP 10-12 cmH2O Th/ Ceftriaxone 2x1 gram Monitor tekanan intravesika Lain-lain sesuai TS ICU

18-2-2011

FOLLOW UP KU : DPO TD : 150/77 N : 79 X / menit RR : 14 X/ menit S : afebris PEEP : 5 FiO2 : 45

o o o o o o o o

Observasi TNRS Puasa hingga BU (+) N test feeding per NGT IVFD RL Pertahankan CVP 10-12 cmH2O Th/ Ceftriaxone 2x1 gram IV Analgetik sesuai TS anestesi Lain-lain sesuai TS ICU FU IPD FU kardio

a/r abdomen : cekung , lembut ,BU (+), NT sulit dinilai LO : Rembesan Urin 120 cc/ jam Tekanan IntraVesika : 25 cmH2O 1. Pemeriksaan laboratorium Laktat 2. Pemeriksaan X-Ray thorax AP 1.2

Klinis -

: rupture aneurisma aorta

Foto kurang inspirasi Cor membesar ke lateral kiri dengan apex tertanam pada diafragma, pinggang jantung normal

Sinus dan diafragma normal Pulmo Hili normal Corakan bronkovaskuler bertambah Tampak bercak lunak di perihiler dan parakardial kanan Kranialisasi (-) Tampak ujung ETT setinggi V. Th. 3-4

Kesan : Kardiomegali DD/ posisi tanpa tanpa bendungan paru 19-2-2011 Bronkopneumonia bilateral o o o Observasi TNRS test feeding DC 50 cc, test retensi dalam 2 jam FU IPD untuk bronchopneumonia dan pertahankan AGD o o Terapi lanjut Kontrol TD

FOLLOW UP KU : DPO TD : 135/57 mmHg N : 75 x/menit RR :14 x/menit a/r Thorax : B/G simetris VBS kiri =VBS kanan Ronchi -/Wheezing +/+ a/r abdomen : datar , lembut, BU ( +) lemah a/r ekstremitas : atas = hangat, pulsasi (+)

bawah = hangat, pulsasi (+) Roentgen : ( 18-2-2011) Kesan : kardiomegali Bronchopneumonia bilateral Permasalahan : bronchopneumonia dengan PaO2 : 87 Ureum/ kreatinin : 108/328

1. Pemeriksaan laboratorium Hematologi Fibrinogen D-dimer kuantitatif Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit Index eritrosit MCV MCH MCHC Morfologi darah tepi Eritrosit anisositosis Leukosit hipersegmentasi (+) Trombosit 20-2-2011 FOLLOW UP TD : 135/49 N : 80 x/ menit RR: 12 x/ menit S : afebris : tersebar o o o o Observasi TNRS Diet cair 6 x 50 cc Target TD < 140 mmHg Lain-lain sesuai TS kardiologi dan IPD FU IPD Hb : 9,4 Leukosit : 17400 a/r Thorax : B/G simetris VBS kiri =VBS kanan a/r abdomen : datar , lembut, BU ( +) a/r ekstremitas : atas = akral hangat, pulsasi (+) : netrofilia, : normokrom 87.9 30.3 34.5 9.4 27 17400 3.10 53000 442.4 1.2

bawah = akral hangat, pulsasi (+)

Pemeriksaan laboratorium

Hematologi Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit Index eritrosit MCV MCH MCHC 90.5 30.5 33.7 9.3 28 13700 3.05 69000

Kimia klinik Laktat BUN Albumin Ureum Kreatinin Na K Cl Ca bebas Mg 1.2 58.81 2.8 128 3.18 143 3.6 106 4.18 1.86

Pemeriksaan X-Ray (thorax AP) 20-2-2011 Klinis : post by pass aorta abdominalis Foto asimetris Cor tidak membesar Sinus kanan kabur, diafragma kanan normal, kiri berselubung Pulmo Hilus kanan normal, kiri kabur Corakan bronkovaskuler bertambah Tampak perbercakan di lapang atasbawah paru kiri

Tampak perselubungan opak homogen di hemithorax bawah bilateral

Kesan: 21-2-2011 Bronkopneumonia bilateral Efusi pleura bilateral

FOLLOW UP TD : 148/49 N : 68 x/ menit RR: 14 x/ menit S : 36,1 0 C a/r Thorax : B/G simetris VBS kiri =VBS kanan a/r abdomen : datar , lembut, BU ( +) menurun urin : 80 cc/ jam

o Observasi TNRS o Test feeding o Diet cair 6 x 50 cc o Target TD < 140 mmHg Terapi obat lanjut o Lain-lain sesuai TS ICUdan IPD FU IPD o Transfusi trombosit 4

1. Hematologi Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit Index eritrosit MCV MCH MCHC 2. Kimia klinik Gula darah sewaktu Na K Cl Ca Mg 22-2-2011 KU : DPO TD : 135/57 mmHg N : 75 x/menit 149 144 3.8 107 4.15 1.85 92.3 29.9 32.4 10.1 31 11200 3.38 78000

labu

o Observasi TNRS o Amlodipin 1 x 5 mg o GV 1 x/hari

10

RR :14 x/menit a/r Thorax : B/G simetris VBS kiri =VBS kanan Ronchi -/Wheezing +/+ a/r abdomen : datar , lembut, BU ( +) lemah a/r ekstremitas : atas = hangat, pulsasi (+)

o Valsatron 1x80 mg o Target tekanan darah sore < 140 mmHg o Cek tekanan intravesika o Terapi obat lanjut o Lain-lain sesuai TS IPD dan kardiologi

bawah = hangat, pulsasi (+)

Pemeriksaan laboratorium Hematologi Darah Rutin Hemoglobin 10.6 Hematokrit 32 Leukosit 13400 Eritrosit 3.46 Trombosit 109000

Index eritrosit MCV 93.4 MCH 30.6 MCHC 32.8 Kimia klinik Na 147 K 2.8 Cl 105 Ca 4.32 Mg 2.01 23-2-2011 FOLLOW UP KU : DPO TD : 140/52 mmHg N : 83 x/menit RR : 54 x/menit S : 38.4o C a/r Thorax : B/G simetris VBS kiri =VBS kanan o o o o o o o Observasi TNRS Amlodipin 1 x 5 mg GV 1 x/hari Valsatron 1x80 mg Target tekanan darah sore < 140/80 mmHg Cek tekanan intravesika Cek kadar ureum,

11

Ronchi -/Wheezing +/+ a/r abdomen : datar , lembut, BU ( +) normal, NT (-), NL (-), DM (-), LO kering o o

kreatinin, albumin Terapi obat lanjut Lain-lain sesuai TS IPD dan kardiologi

a/r ekstremitas : atas

= hangat, pulsasi (+)

bawah = hangat, pulsasi (+)

12

13

BAB II PEMBAHASAN
1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah benar? Berdasarkan anamnesis yang dilakukan pada pasien, terdapat gejala-gejala sebagai berikut: o o o o o Nyeri perut bagian kiri, Keluhan dirasakan tiba-tiba, Nyeri yang terus-menerus dan, Nyeri tersebut tidak berpindah tempat.

Berdasarkan pemeriksaan fisik, tanda-tanda yang ada adalah: Tanda Vital o o o Kepala Thoraks Jantung : gallop + : cembung, lembut, BU (+) , NT (+), NL (+), DM (+), Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi Respirasi Suhu : 104 x/menit : 30 x/menit : 36.1o C : anemis +/+

Abdomen

teraba adanya massa berdenyut di sebelah kiri umbilikus. Berdasarkan pemeriksaan penunjang, didapatkan hasil sebagai berikut: o Pemeriksaan darah rutin: Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit o Kimia klinik Laktat Kreatinin Na K o Analisis Gas Darah (AGD) pH pCO2 pO2 7.277 25.9 164.5 1.8 2.86 133 6.0 8.3 25 16400 2.68 125000

14

HCO3TCO2 Base excess

11.7 12.5 -13.6

Kesimpulan AGD: acidosis metabolic partially compensated 17-2-2011 o Kimia klinik Kolesterol HDL Trigliserida 37 208

Dari semua hasil anamnesis dan pemeriksaan diatas didapatkan kemungkinan diagnosis yaitu ruptur aneurisma aorta abdominalis dan ulkus peptikum. Namun karena pada tanda vital pasien mengalami penurunan tekanan darah, peningkatan denyut nadi dan kecepatan respirasi maka kemungkinan diagnosis ruptur aneurisma aorta abdominal semakin meningkat. Selain itu juga pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang kemungkinan-kemungkinan yang mengarah pada ulkus peptikum. tidak didapatkan adanya

2. Apa etiologi dan faktor risiko yang ada pada pasien ini? Faktor risiko terjadinya kasus aneurisma aorta abdominalis pada pasien ini adalah jenis kelamin laki-laki, usia tua diatas 60 tahun (pasien berumur 70 tahun), riwayat hipertensi yang diketahui terjadi sejak 2 tahun yang lalu, riwayat merokok. Adapun faktor risiko lain yang dapat menyebabkan munculnya aneurisma aorta abdominalis adalah faktor genetik, diet, dan adanya riwayat penyakit vaskular. Etiologi aneurisma pada pasien ini diduga akibat proses atherosklerosis yang ditandai dengan adanya penurunan kadar kolesterol HDL serta peningkatan kadar trigliserida dalam darah. 3. Bagaimana mekanisme atau patofisiologi aneurisma yang terjadi pada pasien ini? Mekanisme penyakit pada pasien ini dimulai dari faktor risiko dan etiologinya. Semua faktor tersebut akan menyebabkan penipisan dinding aorta karena rusaknya jaringan elastin pada tunika media di aorta. Dalam waktu yang lama, proses ini akan memburuk dan diperparah dengan kebiasaan buruk yaitu merokok dan diet tinggi lemak. Dengan adanya pengendapan dari lemak dan ateroma pada aorta, lama kelamaan akan terjadi pemantulan arus aliran darah pada dinding aorta abdominalis yang diakibatkan oleh bifurkasi aorta abdominal yang telah tumpul. Aorta yang terus menerus mengalami pembalikan arus tersebut (menahun) akan mengalami pembesaran dan akhirnya ruptur. 4. Mengapa manajemen pada kasus ini adalah operasi laparotomi cito dan by pass aorta?

15

Kasus ini termasuk kasus gawat darurat karena pasien mengalami gangguan tanda vital yang disebabkan adanya pendarahan yang masif. Karena pendarahan yang masif tersebut tidak terlihat (di dalam) dan dicurigai berasal dari abdomen, maka dilakukan upaya pembedahan di bagian abdomen dengan segera untuk mencari sumber pendarahan dan menghentikannya. Untuk memperbaiki struktur aorta yang rusak karena ruptur, maka harus dilakukan penyambungan (by pass) dengan Dacron-graft.

5. Apa komplikasi yang dapat terjadi apabila pasien ini tidak ditangani? Komplikasi serius yang dapat terjadi jika AAA yang ruptur tidak ditangani, yaitu: a. Syok hipovolemik akibat darah terus keluar dari aorta yang ruptur. b. Peritonitis akibat terkumpulnya darah pada rongga peritonium. Kedua komplikasi tersebut dapat berujung pada kematian. Penanganan gawat darurat yang dilakukan pada pasien ini bertujuan untuk mencegah kedua komplikasi tersebut terjadi.

6. Mengapa terjadi bronkopneumonia bilateral pada pasien ini? Bronkopneumonia bilateral pada pasien ini diduga karena infeksi nosokomial yang didapat saat pasien dirawat di rumah sakit. Namun untuk memastikannya harus berdasarkan hasil kultur bakteri.

7. Apa saran dan konseling yang harus diberikan pada pasien agar kasus tersebut tidak terjadi lagi? Pasien disarankan untuk menghentikan kebiasaan merokok, teratur untuk kontrol tekanan darah, mengubah gaya hidupnya (menghentikan konsumsi makanan yang terlalu berlemak dan berolahraga). Selain itu pasien juga disarankan untuk kontrol kembali apabila mengalami gejala yang serupa.

8. Bagaimana perawatan pasca operasi pada pasien ini? Perawatan yang dilakukan pada pasien ini adalah observasi keadaan umum dan tanda vital, pemberian antibiotik, analgetik dan antihipertensi. Selain itu juga dilakukan perawatan luka operasi, monitoring tekanan intravesika dan konsul IPD dan kardiologi untuk menangani bronkopneumonia dan kardiomegali yang dialami pasien.

9. Faktor apa yang mempengaruhi prognosis pada kasus ini? Prognosis pasien pada kasus ini tergantung pada kecepatan dan ketepatan pengobatannya. Selain itu, faktor yang mempengaruhi mortalitas pada kasus ini adalah adanya sejarah infark miokardium, kencing manis dan usia di atas 70 tahun. Mortalitas untuk usia diatas 70 tahun dan memiliki sejarah penyakit tersebut dapat meningkat 20%. 16