-

KANDIDAT PPDS
DEPARTEMEN IK. KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD
PERIODE BULAN MARET/SEPTEMBER* 201...

A. Data Pribadi
Nomor STR Tgl. berlaku STR : ..........
Nama lengkap
Tempat, tanggal lahir Usia sekarang : .......... tahun
Agama
Alamat di Bandung
Alamat luar Bandung
Nomor telepon/handpone
Email
Asal FK
Tahun lulus Angkatan/Thn. Masuk : ..........
IPK S. Ked : .......... Profesi : .......... Kumulatif/Rata-rata : ..........
Nama Ayah Pekerjaan Ayah : ..........
Nama Ibu Pekerjaan Ibu : ..........
PNS*/Swasta*/Pasca PTT*/Belum PTT*/TNI-POLRI*/
Status kepegawaian
Sebutkan : ..........
Pekerjaan saat ini
Status perkawinan
Nama suami/istri Pekerjaan suami/istri : ..........
1. ..........
2. ..........
Nama anak/tgl lahir
3. ..........
4. ..........
Pernah mendaftar Ya / Tidak*
sebelumnnya Pertama* / Kedua* / ..........
Pernah mendaftar di IPDS Ya / Tidak*
lain Sebutkan : ..........
Biaya selama sekolah
Rencana Penempatan

Catatan lain

B. Data Pengusul
Instansi Pengusul Dept. Pemerintahan*/BUMN*/FK Swasta*/RS. Swasta*/Swasta Perorangan*
Nama Instansi Pengusul
Provinsi
Kota
Rekomendasi
No. Surat Rekomendasi Tgl Surat Rekomendasi: ..........

Catatan lain

* Coret yang tidak perlu

Bandung, .................................... 201...

Foto 4 x 6

(............................................................)