Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN CIVIL EXPO HMS ITS 2012

1. Pelatihan Tender 2. Lomba Beton Ringan 3. Lomba Jembatan Bentang Panjang 4. LKTI ATTG 5. Lomba Karya Tulis Ilmiah Tingkat SMA 6. Lomba Fotografi Fotografi Transportasi Indonesia Fotografi On The Spot 7. Simposium Nasional 8. Lomba Akustik * beri tanda ( v ) pada kotak yang disediakan

v v v

BIODATA PESERTA
Nama Universitas/ Institut/SMA/SMK : Politeknik Negeri Jakarta Alamat Universitas/ Institut/SMA/SMK : Jl. Prof Dr. G.A. Siwabessy, Depok 16425 1. a. Nama : Hilda Octaviati Utami b.Jenjang Pendidikan : ( SMA&SEDERAJAT / PERGURUAN TINGGI ) c. NIM/NRP : 4110010012 d. Alamat : Jl. Raya Condet No. 38. Jak-Tim 13760 e. Nomor tlp / hp : 085693482180 f. Email : utami.hilda@yahoo.co.id 2. a. Nama : Rahmi Dian b.Jenjang Pendidikan : ( SMA&SEDERAJAT / PERGURUAN TINGGI ) c. NIM/NRP : 4110010016 d. Alamat : Komp.DKI Blok I 14-15,Jak-Bar 11640 e. Nomor tlp / hp : 085716459605 f. Email : rahmi.mewmew@yahoo.com 3. a. Nama :b. Jenjang Pendidikan : ( SMA&SEDERAJAT / PERGURUAN TINGGI ) c. NIM/NRP :d. Alamat :e. Nomor tlp / hp :f. Email :Dosen Pembimbing 1 a. Nama :I Ketut Sucita, S.Pd.,SST.,MT b.Pendidikan :Master of Construction Management (ITS) c. NIM/NRP : 197202161998031003 d. Alamat :Komplek Permata Depok. Blok C1 No:31. Depok e. Nomor tlp / hp : 081932932081 f. Email : Cita.sandi@gmail.com Pendaftaran : Langsung di Sekretariat HMS ITS Transfer Bank

Foto 2x3

Foto 2x3

Foto 2x3

Foto 2x3

No. Pendaftaran v (Diisi Panitia)


*Formulir pendaftaran beserta fotocopy kartu pelajar dan scan bukti pembayaran di email ke alamat: civilexpo@yahoo.com

Sekretariat : Ruang I Jurusan Teknik Sipil ITS Sukolilo Surabaya 60111 Tlp ( 031 ) 5946094, Fax ( 031 ) 5947284

Prosedur pendaftaran : 1. Pendaftaran online a. Uang pendaftaran ditransfer ke rekening BNI dengan No. Rekening 0179967881 a.n. Nyssa Andriani Chandra b. Bukti transfer harap dilampirkan pada file pendaftaran dan kirim ke email civilexpo@yahoo.com 2. Pendaftaran langsung Langsung di sekretariat himpunan dengan membawa segala persyaratan sesuai kegiatan yang akan diikuti

Anda mungkin juga menyukai