FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM

Photo 3x4

BW
Yang bertanda tangan di bawah ini:
01. NIM :
02. Nama Lengkap :
(Sesuai dengan Ijazah terakhir)
03. Tempat/Tanggal Lahir :
04. Program Studi :
05. No. HP/Surel : /

Informasi Penyusunan Skripsi

01. Tanggal Mulai Skripsi : / / (DD/MM/YYYY)
02. Judul Skripsi di isi Lengkap :

03. Tempat Penelitian Skripsi :

04. Dosen Pembimbing I :
05. Dosen Pembimbing II* :
06. Penguji Skripsi I :
07. Penguji Skripsi II :
08. Tanggal Ujian Skripsi : / / (DD/MM/YYYY)
09. Jam Ujian Skripsi :
10. Nilai Ujian Skripsi* :
11. Tanggal Yudisium * : / / (DD/MM/YYYY)
12. Lama Studi : tahun bulan
13. Lulus Semester :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk menjadi periksa adanya
Sidoarjo,

Menyetujui,
Program Studi Yang membuat,
Ketua/ Sekretaris

(………………………) (………………………)

Catatan:
1) Semua kolom WAJIB DIISI
2) Melampirkan Surat Keterangan Bebas Tanggungan
3) *Kosongi jika tidak ada / belum keluar
 SURAT KETERANGAN BEBAS TANGGUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa mahasiswa tersebut:

Nama :
NIM :
Fakultas :
Program Studi :

Telah menyelesaikan semua kewajiban dan tanggungjawab berkaitan dengan:

NO. BAGIAN TANGGUNGAN PARAF/STEMPEL

1. Administrasi Kemahasiswaan a. Sertifikat LKMM-TD

b. Osmabunda (Eka Chandra VA, A.Md.)

2. Administrasi Keuangan a. Bukti lunas SPP

b. Bukti lunas uang gedung

c. Bebas biaya KKN (Anisatul Muthoharoh, S.E)

3. Perpustakaan a. Laporan KP / PKL

(1 exemplar)
Laporan KKN
b.
(1 exemplar)
(Miftahul Jannah Kusuma
c. Skripsi (1 Exemplar)
Ningrum, S.Ptk.)
 SURAT KETERANGAN BEBAS TANGGUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa mahasiswa

tersebut:

Nama :
NIM :
Fakultas :
Program Studi :

Telah menyelesaikan semua kewajiban dan tanggungjawab berkaitan dengan:

No. Bagian Kelengkapan √ Tgl & Paraf Stempel

Administrasi
1 a. Bebas Biaya KP/PKL
Fakultas
b. Bebas Biaya Skripsi
c. Bebas Biaya Penjilidan Skripsi
d. Bebas Biaya Buku Prodi
e. Bebas Biaya Yudisium
Laporan KP / PKL (1
f. eksemplar)
g. Skripsi (2 eksemplar)
h. Photo* Warna 4x6 (2 lembar)
i. Kirim soft file berkas berisi:**
1. Laporan KP/PKL (docx/pdf)
2. Laporan KKN (docx/pdf)
3. Skripsi dan Project (docx/pdf)

Catatan :
* Cetak hitam putih dengan Background PUTIH Logo pada almamater harus
terlihat.
- Laki-laki: Kemeja putih, berdasi hitam, kacamata dilepas, jaket almamater
- Perempuan: Kemeja putih, Jilbab hitam, kacamata dilepas, jaket almamater
Foto harus dari hasil foto studio dengan menggunakan kertas doff
** dengan format
nama folder : <prodi>_<nim>_<nama>
Contoh:
TIF_B34160011_Indriana Ratnasari
SI_B14160003_Millatul Hanifiyah
DKV_B2416008_Siti Umi Habiba

#batas akhir melengkapi tanggal 18 September 2020 (Jam dan Hari Kerja)