KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN RI

UNIVERSITAS LAMPUNG
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brojonegoro No. 1 Bandar Lampung 35145 Telp. (0721) 701609 , Fax. (0721) 702767

PERSYARATAN PENDAFTARAN WISUDA UNILA

PERIODE IV TAHUN AKADEMIK 2012/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini
NAMA (sesuai Ijazah SLTA/tanpa gelar) :......................................................................................................
NPM : .....................................................................................................
Fakultas / Jurusan : FKIP / Ilmu Pendidikan
Program Studi : Magister Teknologi Pendidikan

Dengan ini memohon didaftar sebagai Calon Peserta Wisuda Universitas Lampung, bersama ini saya lampirkan
Persyaratan sebagai berikut :

1 Print Out Biodata On Line (terdiri atas : data Mhs, data Pribadi, data Tesis/Skripsi/T.A.) yang telah
diisi dgn benar, lengkap & up load foto hitam putih (3x4) cm setelah di Validasi Fakultas. (1 lbr)
2 Foto Hitam Putih ( 3 x 4) cm tempel pada tempat yang telah disediakan berlaku baik untuk Tingkat
Universitas maupun Fakultas (diatas foto, tulis : Nama, NPM, Fak/ Prodi ) (3 lbr- an )
3 KTM (Asli)
4 F.Copy . Ijazah terakhir (1 lbr)
5 SPP Asli /F.Copy yang telah dilegalisir Pb. Dekan II dari Smt I s.d. terakhir (1 set)
6 Bukti Pembayaran Wisuda (1 lbr)
7 Nilai EPT yang telah dilegalisir Pusat Bahasa Unila (1 lbr)
(berlaku untuk semua Pendaftar Calon Wisudawan sesuai SK. Rektor No : 78 /H26/DT/2008).
a. berlaku 1 tahun sejak dikeluarkan Sertifikat s.d. Pelaksanaan Wisuda
b. Skor sebelum angkatan 2007 minimal 400;
c. Skor mulai angkatan 2007 dan seterusnya minimal 450
8 Surat Keterangan Bebas Pinjaman dari Perpustakaan Unila (Asli)
9 Surat Bukti Penyerahan Tesis/Skripsi/ Tugas Akhir dari Perpustakaan Unila (Asli)
10 Judul Tesis/Skripsi/ Tugas Akhir yang disetujui dan ditandatangani oleh
Komisi Pembimbing dan Kajur/Ka Prodi (1 lbr)
11 F.C. Pengesahan Tesis/Skripsi/ Tugas Akhir, Kecuali bagi : (1 lbr)
a. Fakultas Kedokteran diganti dengan F.Copy .SK. Yudisium
b. Jurusan Akuntansi S-1 Fakultas Ekonomi diganti dengan Berita Acara Pendadaran
12 Transkrip Nilai Matahari (2 lbr)
13 Surat Pernyataan Tata Tertib Upacara Wisuda diatas materai Rp 6.000,- (1 lbr)
14 Arsip Fakultas : F.Copy No. 1 dan No. 3 s.d. 13 kecuali No. 2 sesuai ketentuan diatas atau
disesuaikan dengan kebutuhan Fakultas ybs. (1 set)

Bersama ini saya menyatakan bahwa semua keterangan/lampiran pernyataan yang diberikan seperti di atas adalah benar,
apabila ternyata tidak benar, saya bersedia dibatalkan mengikuti Wisuda dan menerima sanksi akademik yang berlaku.

Bandar Lampung,
Menyetujui:
Pb.Dekan I, Telah diperiksa kebenarannya oleh:
Kasubbag Pend.Fak............, Yang Mendaftar,

Dr. M. Thoha BS. Jaya, M.S Drs. Nurmasyah

NIP 195208311981031001 NIP. 195910251988031001 NPM.
Catatan :
1. Semua persyaratan yang asli harus
dipenuhi tanpa salah satunya tidak dilayani
2. Semua berkas yang sudah diserahkan tidak
dapat diambil atau dipinjam.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN RI
UNIVERSITAS LAMPUNG
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brojonegoro No. 1 Bandar Lampung 35145 Telp. (0721) 701609

FORM WISUDA
Nama (sesuai Ijazah SMA/tanpa gelar) :
Nomor Pokok Mahasiswa ( NPM ) :
Tempat, tgl. / bln./ th. lahir :
Agama : 01.Islam 02.Katolik 03.Kristen 04.Hindu 05.Budha 06.lain-lain
Jenis Kelamin :
Fakultas : 01.FE 02.FH 03.FKIP 04.FP 05.FT 06.FISIP 07.FMIPA 08.FK 09. MIL
Jurusan
Program Studi :
Strata :
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK ) :
Predikat Kelulusan (Coret yang tidak benar) : D G N P U J I A N ( C L) / S M / M /
No.dan tgl SK.Bimb. Tesis/Skripsi/T.A. :
No. dan tgl SK. Seminar Proposal/Kolokium :
Tanggal Lulus Ujian Tesis/Skripsi/T.A. :
Total sks yang diperoleh :
Tgl/bln dan tahun masuk (tgl, 1-9- Th lihat NPM) :
Tgl/bln/Th. Lulus (Lihat berita acara ujian/Pendadaran/SK Yudisium) :
Lama Studi Otomatis Terisi
NIP Dosen P.A. :
Nama Dosen P.A. :
NIP Pembimbing Tesis/Skripsi/T.A. : 1.
Nama Pembimbing Tesis/Skripsi/T.A. :
NIP Pembimbing Tesis/Skripsi/T.A. : 2.
Nama Pembimbing Tesis/Skripsi/T.A. :
NIP Pembimbing Tesis/Skripsi/T.A. : 3.
Nama Pembimbing Tesis/Skripsi/T.A. :
NIP Penguji Tesis/Skripsi/T.A. : 1.
Nama Penguji Tesis/Skripsi/T.A. :
NIP Penguji Tesis/Skripsi/T.A. : 2.
Nama Penguji Tesis/Skripsi/T.A. :
Sekolah Asal / Tahun Lulus :
Alamat / Jalan :

Kab / Kota / Provinsi :

Telp. Rumah / HP :
e_mail
Nama Orang Tua :
Alamat / Jalan/Telp.Rumah./HP :
:
:
Nilai EPT : 1. Nomor
: 2. Tanggal
: 3. Nilai dengan angka
:
Judul Tesis/Skripsi/T.A. :

Mengetahui/Menyetujui Telah memeriksa/Memvalidasi Mahasiswa bersangkutan,

Pb. Dekan I Fak. Kasubbag Pend. Fak.

Dr. M. Thoha BS. Jaya, M.S Drs. Nurmansyah

NIP 195208311981031001 NIP 195910251988031001 NPM
 BUKTI PEMBAYARAN DANA WISUDA
PROGRAM PASCASARJANA, PROFESI, SARJANA, DAN DIPLOMA
UNIVERSITAS LAMPUNG PERIODE IV, TAHUN AKADEMIK 2012/2013
Nomor ..................................
Sudah terima dari : ....................................................................................................................
NPM : ....................................................................................................................
Fakultas/Jurusan : ....................................................................................................................
Banyaknya uang : Empat ratus sebelas ribu rupiah
Untuk pembayaran : Dana wisuda Rp 400.000,00 (Rek. No. 0071059451)
: Pendaftaran/Iuran Alumni Rp 11.000,00 (Rek. No. 40201.501365.001)
Rp 411.000,00
Tanda tangan Calon Wisudawan, Bandar Lampung ...........................................
BNI Kantor Cabang Unila,

................................................... .......................................................................

-------------------------------------------------------------  ------------------------------------------------------------

BUKTI PEMBAYARAN DANA WISUDA

PROGRAM PASCASARJANA, PROFESI, SARJANA, DAN DIPLOMA
UNIVERSITAS LAMPUNG PERIODE IV, TAHUN AKADEMIK 2012/2013

Nomor ..................................
Sudah terima dari : ....................................................................................................................
NPM : ....................................................................................................................
Fakultas/Jurusan : ....................................................................................................................
Banyaknya uang : Empat ratus sebelas ribu rupiah
Untuk pembayaran : Dana wisuda Rp 400.000,00 (Rek. No. 0071059451)
: Pendaftaran/Iuran Alumni Rp 11.000,00 (Rek. No. 40201.501365.001)

Rp 411.000,00
Tanda tangan Calon Wisudawan, Bandar Lampung ...........................................
BNI Kantor Cabang Unila,

................................................... .......................................................................
 SURAT PERNYATAAN
TATA TERTIB WISUDAWAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...............................................................
NPM : ...............................................................
Fakultas :................................................................
Jurusan/Prodi :.................................................................
Alamat Rumah/HP :.............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................

Dengan ini berjanji :

1. Akan patuh dan taat mengikuti upacara wisuda dari awal hingga akhir sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku
2. Wajib mengikuti gladi bersih dengan baik dan tertib
3. Datang 15 menit sebelum Upacara dimulai
4. Memakai pakaian/ atribut wisuda sesuai dengan ketentuan
5. Bagi yang terlambat tidak diperkenankan mengikuti upacara wisuda, tetapi
dapat mengambil Ijazah di Fakultas melalui Ka Subbag Akademik
6. Mengikuti tiap mata acara sesuai dengan aba-aba pembawa acara dengan
tertib, hikmat dan teratur
7. Selama upacara berlangsung :
a. tidak di perbolehkan membawa tustel/ kamera/ makanan dalam ruangan
b. tidak diperkenankan hilir mudik
c. tidak diperkenankan menggunakan/ menghidupkan HP
d. tidak diperkenankan membawa anak di bawah usia 12 tahun

Bandar Lampung,
Yang membuat Pernyataan,

Rp 6.000,-

...............................................
NPM
 TANDA TERIMA FORM WISUDA
Sudah terima Form Wisuda berikut kelengkapannya dari mahasiswa :
Nama :................................................................................
NPM :................................................................................
Fakultas/Jurusan :................................................................................
P.Studi/Bidang :................................................................................
Telepon/HP :...............................................................................

Bandar Lampung,
Yang menerima :

Petugas Universitas, Petugas Fakultas

……………………… …………………………
NIP NIP

--------------------------------------------------------  ----------------------------------------------------

TANDA TERIMA FORM WISUDA

Sudah terima Form Wisuda berikut kelengkapannya dari mahasiswa :
Nama :................................................................................
NPM :................................................................................
Fakultas/Jurusan :................................................................................
P.Studi/Bidang :................................................................................
Telepon/HP :...............................................................................

Bandar Lampung,
Yang menerima :

Petugas Universitas, Petugas Fakultas

……………………… …………………………
NIP NIP
 FOTO WISUDAWAN
(untuk Universitas )
PERIODE IV T.A. 2012/2013
FAKULTAS....................................
PROGRAM S-2/PROFESI/SARJANA/DIPLOMA

Nama: Nama: Nama:

NPM : NPM : NPM :

Prodi : Prodi : Prodi :

Foto Hitam Putih Foto Hitam Putih Foto Hitam Putih

Ukuran : Ukuran : Ukuran :

( 3X4 ) cm ( 3X4 ) cm ( 3X4 ) cm

 FOTO WISUDAWAN
(untuk Fakultas )
PERIODE IV T.A. 2012/2013
FAKULTAS....................................
PROGRAM S-2/PROFESI/SARJANA/DIPLOMA

Nama: Nama: Nama:

NPM : NPM : NPM :

Prodi : Prodi : Prodi :

Foto Hitam Putih Foto Hitam Putih Foto Hitam Putih

Ukuran : Ukuran : Ukuran :

( 3X4 ) cm ( 3X4 ) cm ( 3X4 ) cm