A (Asli)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMPUNG
Jl. Sumantri Brojonegoro No.1 Bandar Lampung 35145Telp.(0721)701609.702673.702971.703475.701262,Fax(0721)70

FORM WISUDA
PENDAFTARAN WISUDA
PERIODE ………. TAHUN AKADEMIK
Yang bertanda tangan di bawah ini ,
Nama (Sesuai Ijazah terahir/tanpa Gelar) :………………………………………..
NPM :………………………………………..
Fakultas/Jurusan :………………………………………..
Program Studi : ……………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk didaftarkan sebagai calon peserta wisuda Periode ……….
Universitas Lampung dengan melampirkan data dukung sebagai berikut :
1. KTM Asli (1 lbr)
2. Foto hitam Putih (3x4) cm (ditempel) Pada Blanko yang tersedia (1 lbr)
3. Print Biodata On Line (1 lbr)
4. Foto Copy Hsil Nilai KB/EPT(dilegalisir Balai Bahasa dan menunjukan aslinya)
Berlaku 1Tahun sejak dikeluarkan sertifikat s.d. Pelaksanaan Wisuda (1 lbr)
5. Foto Copy Ijazah terahir yang sudah dilegalisir (2 lbr)
6. Transkrip Nilai Matahari (2 lbr)
7. Slip SPP dari semester 1 s.d. terakhir (diurutkan dari semester pertama) (1 set)
8. Bukti Pembayaran Wisuda (Asli) (1 lbr)
9. Surat keterangan bebas pinjaman dari perpustakaan Unila (1 lbr)
10. Bukti Penyerahan Tesis /Skripsi/Tugas Akhir dari perpustakaan Unila (1 lbr)
11. Foto Copy Judul Tesis/Skripsi/Tugas Akhir yang disetujui dan ditanda tangani
Oleh komisi pembimbing dan Kajur/Ka Prodi (1 lbr)
12. Foto Copy Pengesahan Tesis/Skripsi/Tugas Akhir (1 lbr)
13. Berita Acara Ujian Komfrehensif (1 lbr)
14. Surat pernyataan Tata tertib Upacara Wisuda diatas Materai Rp.6.000.- (1 lbr)
15. Publikasi Karya Ilmiah (1 lbr)
16. Pernyataan Memakai Jilbab (bagi yang memakai) (1 lbr)
17. Foto Copy sertifikat Propti (1 lbr)
18. Foto Copy KTP/KK (2 lbr)

Bersama ini saya menyataikan bahwa semua keterangan lampiran pernyataan yang diberikan di atas
adalah benar apabila ternyata tidak benar, saya bersedia dibatalkan mengikuti Wisuda dan menerima
sanksi Akademik yang berlaku.

Bandar Lampung………………..
Yang mendaftar

…………………………………..
NPM…………………………….
Telah dipreriksa kebenaranya oleh :
Kasubbag Akademik Ketua Sekjur/Ka Pro

Yustina Hermini, S.IP NIP……………………….

NIP.197107142 0000 32002
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMPUNG
Jl. Sumantri Brojonegoro No.1 Bandar Lampung 35145Telp.(0721)701609.702673.702971.703475.701262,Fax(0721)70

FORM WISUDA
Diproses oleh Petugas di Fakultas

PENDAFTARAN WISUDA
PERIODE ……TAHUN AKADEMIK……
Yang bertanda tangan di bawah ini ,
Nama (Sesuai Ijazah terakhir/tanpa Gelar) :
NPM :
Fakultas/Jurusan :
Program Studi :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk didaftarkan sebagai calon peserta wisuda Periode ……….
Universitas Lampung dengan melampirkan data dukung sebagai berikut :
1. Foto Copy KTM (1 lbr)
2. Foto hitam Putih (3x4) cm (dibelakang Foto tulis Nama, NPM, Jurusan) dimasukan Plastik (6 lbr)
3. Print Biodata On Line (1 lbr)
4. Foto Copy Hasil Nilai KB/EPT(dilegalisir Balai Bahasa dan menunjukan aslinya)
Berlaku 1Tahun sejak dikeluarkan sertifikat s.d. Pelaksanaan Wisuda (1 lbr)
5. Foto Copy Ijazah terakhir yang sudah dilegalisir (2 lbr)
6. Transkrip Nilai Matahari (2 lbr)
7. Foto Copy Slip SPP dari semester 1 s.d. terakhir (diurutkan dari semester pertama) (1 set)
8. Foto Copy Bukti pembayaran Wisuda (1 lbr)
9. Foto Copy Surat keterangan bebas pinjaman dari perpustakaan Unila (1 lbr)
10. Foto Copy Bukti Penyerahan Tesis /Skripsi/Tugas Akhir dari perpustakaan Unila (1 lbr)
11. Foto Copy Judul Tesis/Skripsi/Tugas Akhir yang disetujui dan ditanda tangani
Oleh komisi pembimbing dan Kajur/Ka Prodi (1 lbr)
12. Foto Copy Pengesahan Tesis/Skripsi/Tugas Akhir (1 lbr)
13. Foto Copy Berita Acara Ujian Komfrehensif (1 lbr)
14. Foto Copy Surat pernyataan Tata tertib Upacara Wisuda diatas Materai Rp.6.000.- (1 lbr)
15. Foto Copy Publikasi Karya Ilmiah (1 lbr)
16. Foto Copy Pernyataan Memakai Jilbab (bagi yang memakai) (1 lbr)
17. Foto Copy sertifikat Propti (1 lbr)
18, Foto Copy Bebas Laboratorioum dan Administrasi Jurusan (1 lbr)
19. Foto Copy KTP/KK (2 lbr)
20. Print Out Plagiat (1 set)

Bersama ini saya menyatakan bahwa semua keterangan lampiran pernyataan yang diberikan di atas adalah
benar apabila ternyata tidak benar, saya bersedia dibatalkan mengikuti Wisuda dan menerima sanksi Akademik
yang berlaku.
Bandar Lampung………………..
Yang mendaftar

…………………………………..
NPM…………………………….
Telah dipreriksa kebenaranya oleh :

Ketua/ Sekjur/Ka Prodi

NIP………………………..
PAS FOTO CALON WISUDA

Nama :
NPM :
Prodi :
 BUKTI PEMBAYARAN DANA WISUDA
PROGRAM PASCA SARJANA, SARJANA DAN DIPLOMA
UNIVERSITAS LAMPUNG PERIODE……….TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Nomor :
Sudah diterima dari :
NPM :
Fakultas/Jurusan :
Banyaknya uang : Rp. 11.000 (Sebelas Ribu Rupiah)
No. Rekening : 0071060240
Untuk pembayaran : Iuran Alumni

Tanda Tangan Calon Wisudawan Bandar Lampung,

BNI Kantor Cabang Unila

Nama……………………..
NPM……………………… …………………………….
 TANDA TERIMA FORM WISUDA

Sudah Terima Form wisuda berikut kelengkapannya dari mahasiswa :

Nama : ……………………………………………
NPM : ……………………………………………
Fakultas : ……………………………………………
Jurusan/Prodi :…………………………………………….
Alamat Rumah : ……………………………………………
…………………………………………....
……………………………………………
Telpon/HP. : ……………………………………………

Bandar Lampung, 2020

Yang menerima form wisuda

Ima Nilawati, S.I.Kom

NIP 197206152007012002
 SURAT PERNYATAAN
TATA TERTIB WISUDAWAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….

NPM : …………………………………………………………….

Fakultas : …………………………………………………………….

Jurusan/Prodi : ……………………………………………………………..

AlamatRumah/HP. : …………………………………………………………….

: …………………………………………………………….

: …………………………………………………………….

Dengan Ini berjanji :

1. Akan patuh dan taat mengikuti upacara wisuda dari awal hingga akhir sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang

berlaku

2. Wajib mengikuti gladi bersih dengan baik dan tertib.

3. Datang 15 menit sebelum Upacara dimulai

4. Memakai pakaian/atribut wisuda sesuai dengan ketentuan

5. Bagi yang terlambat tidak diperkenankan mengikuti upacara wisuda, tetapi dapat mengabil Ijazah

di Fakultas melalui Ka Subbag Akademik

6. Mengikuti tiap mata acara sesuai dengan aba-aba pembawa acara dengan tertib, hikmat dan teratur

Selama upaca berlansung

a. Tidak diperkenankan hilir mudik

b. Tidak diperkenankan menggunakan/menghidupkan HP.

c. Tidak diperkenankan membawa anak dibawah usia 12 Tahun

Bandar Lampung, 2020

Yang membuat pernyataan

(…………………………………..)