Seleksi Masuk Universitas Padjadjaran Sarjana (S-1) Tahun Akademik 2011/2012 *** BIODATA PESERTA DAN PERNYATAAN ***

4
BIODATA ID Tagihan/No Service Nama Alamat Tmp./Tgl.Lahir Orang Tua/Wali Jenis Identitas : 2100809100074 : ANTONIUS TOMMY : JLN.KAYU MANIS PERUMAHAN PERMATA PALEM BLOK F.39 CIBINONG : Jakarta Timur / 09/28/1993 : SABAR OMPUSUNGGU SH.MH : Kartu Pelajar No Identitas : 080910074

PILIHAN PROGRAM STUDI DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR 1. Pilihan 1 Terbilang (ditulis tangan) 2. Pilihan 2 Terbilang (ditulis tangan) : Ilmu Hukum : ................................................................................................................ : ................................................................................................................ : Ekonomi Pembangunan : ................................................................................................................ : ................................................................................................................ PERNYATAAN Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir pendaftaran online SMUP adalah BENAR. Bila diketahui tidak jujur dalam memberikan keterangan yang diminta dan atau tidak benar/palsu dalam mengisi Biodata SMUP online ini, maka saya bersedia dikenai sanksi dikeluarkan walaupun sudah diterima menjadi mahasiswa.

Kesanggupan Membayar Dana Pengembangan : Rp. 52,000,000

Kesanggupan Membayar Dana Pengembangan : Rp. 47,000,000

Tempel materai Rp. 6000,disini ............................ Pendaftar (Nama dan Tanda Tangan) ............................................................... Orang Tua / Wali (Nama dan Tanda Tangan diatas Materai)

Pas Foto Warna 3x4cm Tempel di sini

Tanda Tangan Pendaftar

Cap Jempol Kiri Pendaftar

(...........................)

Seleksi Masuk Universitas Padjadjaran Jenjang S-1 (Sarjana) Tahun 2011 *** TANDA BUKTI PENDAFTARAN SMUP 2011 ***
Nomor Pendaftar Nama : 4111112918 : ANTONIUS TOMMY Alamat Jenis Identitas : Kartu Pelajar No Identitas : 080910074

: JLN.KAYU MANIS PERUMAHAN PERMATA PALEM BLOK F.39 CIBINONG

Pilihan Program Studi Pilihan 1 Pilihan 2 : Ilmu Hukum : Ekonomi Pembangunan

Cap Jempol Kiri

Keterangan 1. SMUP 2011 Program S-1 tidak menyelenggarakan ujian tulis secara mandiri. Seleksi berbasis data SNMPTN 2011 Ujian tertulis. 2. Apbila diterima, tanda bukti pendaftaran ini harus dibawa pada waktu mendaftarkan diri sebagai mahasiswa baru.

PERNYATAAN : Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir pendaftaran online SMUP adalah BENAR. Bila diketahui tidak jujur dalam memberikan keterangan yang diminta dan atau tidak benar/palsu dalam mengisi Biodata SMUP online ini, maka saya bersedia dikenai sanksi dikeluarkan walaupun sudah diterima menjadi mahasiswa.

........................ Pendaftar (Nama dan Tanda tangan)

Label Amplop Untuk Pengiriman Berkas

Pengirim No Pendaftar : 4111112918 Nama SMUP : ANTONIUS TOMMY : Sarjana (S1) Kepada Yth. Panitia SMUP UNPAD 2011 KOTAK POS SMUP, PO BOX 6776 BDCP Bandung 40141
Catatan : Berkas yang dikirim terdiri dari Biodata dan Surat Pernyataan (satu lembar) sebagai Bukti Pendaftaran SMUP Program S-1 yang sudah diberi materai dan ditandatangani.