FORMULIR ISIAN PEGAWAI (KHUSUS PNS/CPNS) PERHATIAN : 1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakanlah huruf KAPITAL/CETAK 2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara 3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia
A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP LAMA / BARU : 5 1 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. NAMA LENGKAP GELAR KESARJANAAN TEMPAT / TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN AGAMA STATUS KEPEGAWAIAN JENIS KEPEGAWAIAN KEDUDUKAN KEPEGAWAIAN 5 9 0 7 0 9 2 0 7 5 3 0 7 2 6 2 / 0 0 6 0 4 1 0 0 8
: MUHAMMAD SALEH : .........-............ (DI DEPAN NAMA) : BULUNGAN / 02 MEI 1979 : a) LAKI-LAKI : 1) ISLAM : a) CPNS : 1) PNS DAERAH 2) PNS PUSAT DPK : a) AKTIF b) TUGAS BELAJAR c) PEMBERITAHUAN SEMENTARA d) PNS DINYATAKAN HILANG b) PEREMPUAN 2) PROTESTAN b) PNS 3) PNS PUSAT DPB 4) PNS TITIPAN e) CLTN f) PERPANJANGAN CLTN g) PENERIMA UANG TUNGGU h) KEBERATAN ATAS PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN SESUAI PP.30/1980 3) KATHOLIK 4) HINDU 5) BUDHA
SE
3) JANDA 4) DUDA
Desa : SALIMBATU Kab./Kota : BULUNGAN Kode Pos : 77253 No. Telp. : 2) B 2) BELUM 3) AB 4) O
Kecamatan : TANJUNG PALAS TENGAH Provinsi : KALIMANTAN TIMUR No. Hp : 081346298529 12. GOLONGAN DARAH 13. NOMOR KARPEG 14. KPE 15. NOMOR KARTU ASKES 16. NOMOR KARTU TASPEN 17. NOMOR KARIS/KARSU 18. NPWP : 1) A : N. 240643 : 1) SUDAH : 0000122028952 : 552 027 376 : : 15.351.924.4-727.000
Lembar 1
Lembar 1
D. PANGKAT TERAKHIR
1. 2. 3. 4. PEJABAT YANG MENETAPKAN SK KENAIKAN PANGKAT PANGKAT/GOL.RUANG TMT PANGKAT : BUPATI BULUNGAN : NO. 823/03/JF/BKD-IV/II/2011 : PENATA MUDA / III a : TGL. 0 1 BLN. 0 4 THN. 2 0 1 1 TGL. 0 1 BLN. 0 3 THN. 2 0
THN. 2 0 0 9
: DINAS PENDIDIKAN
F. TEMPAT BEKERJA
1. 2. 3. INSTANSI INDUK INSTANSI TEMPAT BEKERJA UNIT KERJA : PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN : DINAS PENDIDIKAN : SMP NEGERI 1 TANJUNG PALAS TENGAH
G. JABATAN SEKARANG
1. 2. 3. 4. PEJABAT YANG MENETAPKAN SURAT KEPUTUSAN JABATAN JENIS JABATAN ESELON : BUPATI BULUNGAN : NO. 823/03/JF/BKD-IV/II/2011 : 1)STRUKTURAL : 1) II.A 2) II.B 5. 6. NAMA JABATAN TMT JABATAN : TGL. 0 1
2)FUNGSIONAL
TGL. 0 1
BLN. 0 3
THN. 2 0
4)NONSTRUKTURAL
3)PEJABAT NEGARA
5) IV.A 6) IV.B
7) V.A 8) V.B
9) NON ESELON
7. 8.
TGL. -
BLN. -
THN. -
SUMPAH JABATAN
Lembar 2
0 6 0 6
0 8
1 1
0 9
1 1 ESELON
TRUKTURAL
embar 2
H. RIWAYAT KEPANGKATAN
PANGKAT/GOL.RUANG CPNS / II.C PENGATUR / II.C PENGATUR TK.1 / II.D PENATA MUDA / III.A TMT PANGKAT 01 APRIL 2006 01 APRIL 2008 01 APRIL 2009 01 APRIL 2011 SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG MENETAPKAN BUPATI BULUNGAN BUPATI BULUNGAN BUPATI BULUNGAN BUPATI BULUNGAN NOMOR 813.2/117/BKD-IV/XI/2006 821.12/152/JF/BKD-IV/2008 823/25/JF/BKD-IV/2009 823/03/JF/BKD-IV/II/2011 TANGGAL 28 NOPEMBER 2006 31 MARET 2008 10 MARET 2009 01 MARET 2011
I. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESELON TMT PEJABAT YANG MENETAPKAN BUPATI BULUNGAN BUPATI BULUNGAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN BUPATI BULUNGAN BUPATI BULUNGAN NOMOR 813.2/117/BKDIV/XI/2006 821.12/152/JF/BKDIV/2008 821.3/104/DISDIK I.2/2008 823/25/JF/BKDIV/2009 823/03/JF/BKDIV/II/2011 TANGGAL 28 NOPEMBER 2006 31 MARET 2008 21 APRIL 2008 10 MARET 2009 01 MARET 2009
SMP NEGERI 1 TANJUNG PALAS 1) STRUKTURAL 2) FUNGSIONAL TENGAH 3) NON STRUKTURAL SMP NEGERI 1 TANJUNG PALAS 1) STRUKTURAL 2) FUNGSIONAL TENGAH 3) NON STRUKTURAL SMP NEGERI 1 TANJUNG PALAS 1) STRUKTURAL 2) FUNGSIONAL TENGAH 3) NON STRUKTURAL SMP NEGERI 1 TANJUNG PALAS 1) STRUKTURAL 2) FUNGSIONAL TENGAH 3) NON STRUKTURAL SMP NEGERI 1 TANJUNG PALAS 1) STRUKTURAL 2) FUNGSIONAL TENGAH 3) NON STRUKTURAL
1) STRUKTURAL 2) FUNGSIONAL 3) NON STRUKTURAL 1) STRUKTURAL 2) FUNGSIONAL
CPNS GURU MUDA GURU MUDA GURU MUDA TK. 1 GURU MADYA
01 APRIL 2006 01 APRIL 2008 01 MEI 2008 01 APRIL 2009 01 APRIL 2011
3) NON STRUKTURAL
Lembar 3
. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN TANGGAL 28 NOPEMBER 2006 31 MARET 2008 10 MARET 2009 01 MARET 2011
I. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN TANGGAL 28 NOPEMBER 2006 31 MARET 2008 21 APRIL 2008 10 MARET 2009 01 MARET 2009
Lembar 3
ANGGOTA
01 JUNI 2003
TANJUNG SELOR
M. KEMAMPUAN BERBAHASA
BAHASA DAERAH NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA 1) AKTIF 2) PASIF 1) AKTIF 2) PASIF NAMA BAHASA BAHASA ASING KEMAMPUAN BICARA 1) AKTIF 2) PASIF 1) AKTIF 2) PASIF
Lembar 4
TEMPAT
NJUNG SELOR
KAN
AN BICARA
KTIF ASIF
KTIF ASIF
TEMPAT LONG BELUAH LONG BELUAH TANJUNG SELOR SEMARANG TANJUNG SELOR MALANG
NAMA KEPSEK/REKTOR UDAU DJAWAN WIYONO M. MASUDIE, AR. DRS. MOH. SOEHOED DRS. MASYKUR MASSA, MM. PROF. DR. H. SUPARNO
TANGGAL 12 JUNI 1991 24 MEI 1994 02 JUNI 1997 14 PEBRUARI 2001 08 NOPEMBER 2006 27 DESEMBER 2007
II
KALIMANTAN TIMUR
2008
2008
PRAJAB GOLII/LAN/2008
2008
Lembar 5
2008
Lembar 5
R. RIWAYAT PENATARAN
NAMA DIKLAT PEMBEKALAN GURU BANTU SMP WORKSHOP OLIMPIADE MATEMATIKA DAN SAINS DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI GURU DLL TEMPAT TANJUNG SELOR TANJUNG SELOR SAMARINDA PENYELENGGARA BKD KAB. BULUNGAN DAN DINAS PENDIDIKAN LEMBAGA PENGEMBANGAN FISIKA DAN DINAS PENDIDIKAN DINAS PENDIDIKAN PROPINSI KALIMANTAN TIMUR ANGKATAN LAMA PENATARAN TGL MULAI TGL SELESAI 30 JUNI 2003 05 JULI 2003 29 OKTOBER 2007 28 MEI 2008 02 NOPEMBER 2007 02 JUNI 2008 JAM 45 50 60 PIAGAM/SERTIFIKAT NOMOR TANGGAL 443/BKD-IV/2003 05 JULI 2003 510/LPFI/XI/2007 893.3/1146/V/2008 22 NOPEMBER 2007 2-Jun-08
S. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PELAKSANAAN TGL MULAI TGL SELESAI JAM PIAGAM/SERTIFIKAT NOMOR TANGGAL
Lembar 6
R. RIWAYAT PENATARAN
PIAGAM/SERTIFIKAT TANGGAL 05 JULI 2003 22 NOPEMBER 2007 2-Jun-08
SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
PIAGAM/SERTIFIKAT TANGGAL
HENNY RUSLAN
01 JUNI 2009
D.III PERTANIAN
Lembar 7
IFIKAT TANGGAL
KA PNS) -
Lembar 7
W. DATA ANAK
NAMA ANAK HAZIMA AIRA DZIHNI TMPT/TGL LAHIR BULUNGAN / 18 JUNI 2010 JENIS KELAMIN STATUS TUNJANGAN 1) DAPAT 2) TIDAK 1) DAPAT 2) TIDAK 1) DAPAT 2) TIDAK 1) DAPAT 2) TIDAK 1) DAPAT 2) TIDAK 1) DAPAT 2) TIDAK 1) DAPAT 2) TIDAK KELUARGA PEREMPUAN 1) ANAK KANDUNG 2) ANAK ANGKAT 3) ANAK TIRI 1) ANAK KANDUNG 2) ANAK ANGKAT 3) ANAK TIRI 1) ANAK KANDUNG 2) ANAK ANGKAT 3) ANAK TIRI 1) ANAK KANDUNG 2) ANAK ANGKAT 3) ANAK TIRI 1) ANAK KANDUNG 2) ANAK ANGKAT 3) ANAK TIRI 1) ANAK KANDUNG 2) ANAK ANGKAT 3) ANAK TIRI 1) ANAK KANDUNG 2) ANAK ANGKAT 3) ANAK TIRI PENDIDIKAN ---PEKERJAAN ----
TGL. 1
BLN. 0
THN. 1
: DESA LONG TUNGU, KECAMATAN PESO ILIR, KABUPATEN BULUNGAN KALIMANTAN TIMUR Lembar 8
KERJAAN ----
Lembar 8
7 Lembar 9
TERANGAN
TERANGAN
Lembar 9
KETERANGAN BADAN
1. TINGGI 2. BERAT BADAN 3. RAMBUT 4. BENTUK MUKA 5. WARNA KULIT 6. CIRI-CIRI KHAS : 165 CM : 69 KG : OMBAK : LONJONG : SAWO MATANG : TAHI LALAT DIPANGKAL LENGAN KIRI
KEGEMARAN (HOBBY)
UTAK ATIK KOMPUTER (TEKNOLOGI INFORMATIKA DAN ELEKTRONIK), BACA KORAN, DENGAR MUSIK SEPAK BOLA
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TELAH DIISI ATAU TERCATAT DALAM FORMULIR INI ADALAH BENAR,KEADAAN YANG SEBENARNYA JELAS DAN LENGKAP MENURUT DALAM KEADAAN. SEHAT JASMANI DAN ROHANI.
Lembar 10
ERANGAN BADAN
EMARAN (HOBBY)
Lembar 10
SK CPNS SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS/SPMT SK PNS/SK 100 % SUMPAH JANJI PNS FORMULIR ISIAN PEGAWAI KARTU PEGAWAI KARTU ISTERI/SUAMI KARTU PESERTA TASPEN KARTU PESERTA ASKES DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP-3) TAHUN TERAKHIR SURAT PENGANGKATAN KE JABATAN (FUNGSIONAL) SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN SURAT PENYATAAN MENDUDUKI JABATAN SURAT KEPUTUSAN KENAIKAN PANGKAT MULAI DARI KENAIKAN PANGKAT PERTAMA SAMPAI DENGAN TERAKHIR SURAT KEPUTUSAN HUKUMAN DISIPLIN SURAT KEPUTUSAN PENINJAUAN MASA KERJA SURAT KEPUTUSAN PERBANTUAN PADA INSTANSI LAIN *) SURAT KEPUTUSAN DIPEKERJAKAN PADA INSTANSI*) SURAT KEPUTUSAN PEMINDAHAN WILAYAH/INSTANSI SURAT KEPUTUSAN TANDA KEHORMATAN/JASA/PENGHARGAAN SALINAN IJAZAH PENDIDIKAN UMUM KEDINASAN/KURSUS-KURSUS DALAM DAN LUAR NEGERI A. PENDIDIKAN UMUM - SD - SLTP - SLTA - D.I - D.II - D.III - D.IV - S.1 - S.2 - S.3 B. PENDIDIKAN / LATIHAN STRUKTURAL - DIKLAT PIM IV/ADUM/SEPADA - DIKLAT PIM IV /ADUMLA/SEPADA - DIKLAT PIM III/SPAMA/SPADYA - DIKLAT PIM II/SPAMEN/SESPA - DIKLAT PIM I /SPATI - LEMHANAS C. PENDIDIKAN/LATIHAN FUNGSIONAL YANG PERNAH DIIKUTI D. PENDIDIKAN/LATIHAN TEKNIS YANG PERNAH DIIKUTI SURAT KEPUTUSAN PEMBERHENTIAN SEMENTARA /UANG TUNGGU *) LAPORAN PERKAWINAN LAPORAN KELAHIRAN ANAK SURAT KEMATIAN ISTRI/SUAMI/ANAK SURAT IJIN PERCERAIAN/PERKAWINAN PENETAPAN ANGKA KREDIT/FUNGSIONAL PAS FOTO UKURAN 4 X 6 cm (DUA) LEMBAR NOMOR POKOK WAJIB PAJAK PNS