PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN GRESIK
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo 229 Gresik Jawa Timur
Kode Pos 61161

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NASKAH SOAL UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN)
JENJANG SMK TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini Senin tanggal Lima Bulam Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas
bertempat di kantor Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Wilayah Kabupaten
Gresik, Jl Dr. Wahidin Sudiro Husodo 229, Gresik telah dilaksanakan serah terima Naskah
Soal Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN)
antara :

1. Nama : RITA RIANA, SH, M.Si

NIP : 19680114 199412 2 003
Jabatan : Kepala Seksi SMA, SMK dan PKLK Cabang Dinas Pendidikan
Wil. Kab. Gresik Provinsi Jatim
Alamat : Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo 229 Gresik

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

Selaku penerima, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan Naskah Soal Ujian Sekolah Berstandar Nasional

(USBN) Jenjang SMK kepada PIHAK KEDUA sejumlah 1 Keping CD

PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA secara lengkap.

Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

AINUR ROFIQ, S.Pd RITA RIANA, SH, M. SI

NIP NIP. 19680114 199412 2 003
NIP. 19630212 199003 2 006

Saksi-saksi

Saksi II Saksi I

.................................. ..................................