PENGAJUAN NPSN BARU 

(diisi dengan huruf kapital)
Formulir A1‐1 

 

I. Yang mengajukan 
a. Nama Kepala Sekolah    :   A

B

I

D A

H

S P

d

II. Identitas Sekolah 
a. Nama Sekolah  b. Alamat    c. Jenjang Sekolah  d. Status Sekolah  e. Propinsi  f. Kabupaten/Kota  g. Kecamatan  h. Kelurahan  i. Email    :  R :   J

A

M

I

F

T

A H

U

L

H

U D

A

L
A L

R
A

A Y
N G

A

8

7

T

A

J

I

N

A N

M

:            TK/RA                      SD/MI                   SMP/MTs               SMA/MA/SMK             SLB  X :            Negeri                    Swasta  X :   J :      M :   T :   T :  

A W
A L

A
A

T
N G

I

M U

R

A A

J J

I I

N N

A N A N

III. Legalitas Sekolah 
a. b. c. d.         Operator Dinas Pendidikan,        ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐       
Keterangan :    1. Harap melengkapi dan menandatangani formulir ini,  2. Formulir diserahkan kepada Operator Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat.  3. Melampirkan Foto Copy Surat Keterangan Pendirian Sekolah & Operasional Sekolah.  4. Pastikan Anda menerima CETAK TANDA BUKTI Pengajuan NPSN Baru.  5. Jika mengalami kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Email : pdsp@kemdikbud.go.id  6. Dalam pengisian formulir, Anda telah menyetujui ketentuan layanan yang berlaku. 

No. SK/Izin Pendirian Sekolah  Tanggal  

:  :  0

1

0

5

1

9

9

5

No. SK/Izin Operasional Sekolah  :  Tanggal   :  0

1

0

7

2

0

1

0

Malang, 08 April 2012 
Kepala Sekolah,        ABIDAH, S.Pd.   

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful