BAB I PENDAHULUAN Depresi adalah gangguan alam perasaan atau mood yang ditandai kemurungan dan kesedihan yang

mendalam dan berkelanjutan sehingga hilang gaerah hidup (Soejono et al, 2009). Di Amerika serikat insidensi depresi diperkirakan 12-20% populasi dan diperkirakan terjadi pada 19 juta penduduk pada tahun 2050 (Mudjaddid et al, 2009). Di Indonesia belum ada angka pasti, diperkirakan mencapai 20%. Kejadian laki-aki dan perempuan adalah sama dan dapat merupakan gangguan psikosomatis murni atau komorbid (Siswanto, 2011). Penyakit komorbid depresi yang sering adalah penyakit jantung koroner dengan prosentasi 18-23%, stroke 23-29%, diabetes militus 9-27%, kanker 6-25%,arthritis rematoid 12-28%, parkinson 2-51%(Mudjaddid et al, 2009). Dari data diatas bahwa stroke, penyakit jantung koroner dan diabetes militus memiliki prosentasi yang tinggi bagimana dengan penyakit arteri perifer? Jika memang ada kaitannya, lewat jalur manakah depresi memicu terjadinya penyakit arteri perifer? Dibawah ini akan dibahas depresi kaitanya dengan patofisiologi terjadinya penyakit arteri perifer melalui jalur perangsanga syaraf adrenergic.

BAB II PEMBAHASAN A. Penyakit arteri perifer A.1 Definisi Penyakit arteri perifer (PAP) adalah: semua penyakit yang terjadi pada pembuluh darah setelah keluar dari jantung dan aorta iliaka. Jadi penyakit arteri perifer mengenai : arteri dari keempat ekstremitas, arteri karotis,arteri renalis, arteri mesenterika dan arteri percabangan setelah keluar dari aorta iliaka (Antono, 2009). PAP meliputi : tromboangitis obliterans, penyakit buergers, fibromuskular dysplasia, oklusi arteri akut, penyakit raynoud, arteritis takayasu, frostbite dan lain sebagainya. Penyebab terbanyak penyakit oklusi arteri adalah aterosklerosis, dan meningkat terjadi pada usia 60-70 tahun.

A.2 Patogenesis Patogenesis thrombosis arteri dimulai adanya kelainan dinding pembuluh darah arteri. Berdasar teori response to injury aterogenesis dimulai dari cidera minimal yang kronis pada endotel vascular yang diikuti interaksi antara lipid, sel endotel, monosit, trombosit, limfosit dan otot polos. Cidera minimal ditandai dengan disfungsi endotel tanpa disertai perubahan morfologi endotel. Disfungsi endotel dapat disebabkan oleh stress oksidatif, stress hemodinamik, ataupun sebab lain : dislipidemi, diabetes, kelainan genetic, peningkatan homosistein, dan infeksi (Kabo, 2010). Aterosklerosis dimulai dengan terbentuknya fatty streak(FS). Didalam FS, lipid berhubungan dengan matriks ektraselular(proteoglikan) yang menghambat keluarnya lipid dari dalam FS. Lipid yang tertahan ini mudah teroksidasi dan memicu ekspresi molekul

adhesi seperti P-selectin, dan vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1). P-selectin dan VCAM-1 ini menjadi perantara pelekatan monosit dan limfosit pada sel endotel, serta monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) mengatur migrasi dan diapedesis monosit. Monosit yang berinteraksi dengan endotel meningkatkan produksi matrix metalloproteinase9 (MMP-9) yang akan mendegradasi matriks sehingga monosit dapat menginfiltrasi intima melalui lapisan endotel dan membrane basalis. Di intima monosit berubah menjadi makrofag yang memfagosit lipoprotein dan terbentuklah sel busa (Kabo, 2010). Trombosit berperan pada ateroskerosis dengan mengekspresikan cluster

differentiation 40 ligand (CD40L), melepaskan platelet derived growth factor (PDGF) dan platelet mediated leukocyte adhesion mengatur masuknya lekosit dalam plak. PDGF yang dikeluarkan trombosit, makrofag dan sel endotel merangsang proliferasi dan migrasi sel otot polos dari media ke intima. Sel otot polos mensintesis matriks ekstraseluler yang akirnya terbentuk kalsifikasi dan stenosis (Setiabudy, 2009). Limfosit T berperan pada pembentukan ateroskerosis dengan memproduksi interferon- , CD40L dan interleukin-1. Dari uraian diatas jelas bahwa endotel merupakan peran sentral dalam homestasis vaskuler, dimana sel endotel menghasilkan vasodilator ( prostaglandin(PGI) dan nitrit oksida(NO)), vasokonstriktor ( endotelin-1(ET-1), dan tromboxan), trombogenik ( cytokine pro trombogenik, tissue factor, trombospondin, fibronectin, platelet actifator, dan von willebrand factor), serta antitrombogenik (trombomodulin, heparin, tissue plasminogen activator(tPA), prostasiklin, dan urokinase bahkan endotel mempunyai kemampuan membersihkan darah dari metabolit yang merugikan. Aterosklerosis terjadi karena ketidakseimbangan homeostasis endotel yang dipicu multifaktorial(Setiabudy, 2009).

Gambar 1. Sel endotel sebagai pengatur homeostasis vascular. ( Sumber : Hoffbrand, 2005)

A.3 Faktor Pemicu Aterosklerosis 1) Usia : Kekakuan pembuluh darah pada lansia berkaitan erat dengan peningkatan cross-linking yang diakibatkan pembentukan radikal bebas yang berlebih. 2) Diabetes

Milites : hiperglikemi menyebabkan penebalan membrane basalis dan meningkatkan matriks ekstra sel pembuluh darah melalui advanced glycation end products(AGEs). 3) Hipertensi: akan memacu aterosklerosis dengan melalui system rennin angiotensin, dimana ekspresi berlebih dari angiotensin converting enzyme(ACE), angiotensin II dan reseptor inflamasi memicu terbentuknya aterosklerosis. Angiotensin II merupakan mediator stress oksidatif dan menurunkan aktifitas nitrit oksida, sedang ACE menurunkan produksi tPA melalui degradasi bradikinin. 4) Rokok: mengandung 4.000 bahan kimia antara lain: nikotin, tar karbon monoksida ammonia dan lain-lain. Zat kimia tersebut menyebabkan inflamasi, vasospasme, kerusakan endotel, respon imun, mutagenesis dan meningkatkan aktivitas syaraf simpatis

yang berhubungan dengan aterosklerosis. 5) Faktor psikologis : dimungkinkan melalui jalur peningkatan aktivitas syaraf simpatis, hal ini akan dibahas lebih lanjut pada kaitan depresi dengan penyakit arteri perifer( Kabo, 2010). Faktor psikologis ini yang akan diangkat sebagai topic utama dalam pembahasan ini.

A.4 Gejala Klinis PAP Gejala PAP sangat luas, mulai tidak bergejala sampai dengan berat. Gejala paling sering adalah klaudikasio intermiten pada tungkai yang ditandai rasa pegal, nyeri, kram otot atau rasa lelah otot. Rasa itu timbul saat melkukan aktifitas dan berkurang saat istirahat. Penyakit aortoiliaka (sindroma Leriche) memberikan rasa tidak nyaman pada bokong, pinggang dan paha. Jika sumbatan luas maka akan timbul iskemia tungkai bawah (critical limb ischemia), akut iskemia ini 25% disebabkan oleh adanya emboli dan penyebab keduanya adalah trobus (Antono et al, 2009).

A.5 Pemeriksaan Fisik PAP Menurut kejadiannya klinis PAP dibagi menjadi dua yaitu akut dan kronis. Gejala akut biasanya disebabkan sumbatan akut oleh lepasnya thrombus atau embolus. Gejala kronis muncul sebagai gejala kaudikasio intermiten Pemeriksaan fisik PAP kronis didapatkan adanya penurunan atau hilangnya perabaan denyut nadi disebelah distal sumbatan, atau terdengar bruit pada daerah arteri yang menyempit. Tanda lain didapatkannya bulu rontok, kuku yang menebal, kulit yang licin dan mengkilat, suhu kulit yang menurun, pucat atau sianosis serta keringat yang berkurang. Jika

kaki dilipat atau diangkat akan menjadi pucat, bahkan jika vascularisasi sangat buruk akan terjadi gangrene atau ulkus. Pemeriksaan PAP akut didapatkan perubahan suhu yang mencook dibagian distal sumbatan, adanya nyeri, parestesi atau anestesi ekstremitas, kulit menjadi putih lilin, otot yang spastic dan mengeras, dan kemungkinan didapatkan kecurigaan di organ lain sebagai pencetus adanya emboli( jantung).

A.6 Pemeriksaan PAP Non Invasif Pemeriksaan ankle brachial index (ABI) sangat membantu, dimana nilai < 0,9 berarti terdapat kelainan dan jika < 0,4 maka disebut iskemia berat. Pemeriksaan lain adalah foto thoraks untuk melihat adanya kardiomegali, EKG untuk melihat adanya aritmia atau infark yang lama, Ekokardiografi untuk melihat dimensi ruang jantung fraksi ejeksi maupun adanya kelainan katup atau adanya thrombus. USG untuk melihat adanya aneurisma dan arteriografi untuk memastikan letak sumbatan.

A.7 Terapi PAP Terapi pada PAP terdiri dari terapi suportif, terapi farmakologis, intervensi non operasi, dan operasi. Terapi suportif meliputi perawatan kaki dengan menjaga kebersihan dan kelembaban, penggunaan sepatu dengan ukuran yang sesuai dan ada ventilasi, berhenti merokok, merubah gaya hidup. Latihan fisik meliputi latihan jalan sampai dengan timbul gejala klaudikasio intermiten, hal ini dilakukan secara bertahap, lama waktu yang diperlukan 6-12 bulan. Terapi ini bertujuan peningkatan airan darah kolateral, perbaikan vasodilator

endotel, respon inflamasi, metabolism musculoskeletal, oksigenasi jaringan lebih baik dengan perbaikan viskositas. Terapi farmakologis dengan pemberian aspirin, klopidogrel, pentoksifiin, cilostasol, dan tiklopidin. Dengan obat tersebut dapat memperbaiki jarak jalan dan mengurangi adalah memberikan terapi pada factor resiko seperti

penyempitan. Langkah berikutnya

mengendalikan diabetes, hiperlipidemi, hipertensi, dan hiperhomositeinemia dengan baik. Untuk insufisiensi akut maka dianjurkan pemberian terapi dengan heparin. Pada obstruksi akut terjadi kurang 4 jam dianjurkan untuk trombolisis. Terapi operasi meliputi trombolektomi dan dilanjutkan pemasangan stent. angioplasty transluminal perkutan

B. Depresi B.1. Definisi Depresi adalah gangguan perasaan atau mood yang ditandai dengan perasaan sedih yang mendalam, perasaan putus asa, tidak bergairah, tidak berdaya, merasa bersalah, perasaan ingin bunuh diri atau kurangnya perhatian terhadap diri sendiri serta lingkungan yang dapat disertai dengan penyakit somatic. Depresi sering didapatkan pada penyakit kronik ataupun penyakit yang mengancam jiwa. untuk
mempermudah mengenal depresi maka dikenal trias depresi yaitu: 1. Tidak dapat menikmati hidup. 2. Tidak ada perhatian terhadap lingkungan. 3. Merasa lelah sepanjang hari. Disamping tiga hal tersebut orang yang menderita depresi akan kehilangan daya antisipasi

yang terdiri : ketidakmampuan berkomunikasi, menyendiri, merasa tidak mampu dan selalu merasa was-was. Penderita depresi akan mengalami gangguan kognitif yaitu: menilai diri tidak berguna, perasaan permusuhan dengan lingkungan, masa depan suram (Soejono et al, 2009).

B.2. Etiologi Sampai saat ini etiologi depresi masih belum jelas, tetapi terdapat beberapa faktor yang disepakati menjadi penyebab depresi. Faktor-faktor tersebut adalah faktor genetik, faktor lingkungan (stressor psikososial) dan faktor neurobiologi. Ketiga faktor tadi saling mempengaruhi. Faktor sosial dan faktor genetik mempengaruhi faktor biologi dalam bentuk terjadinya gangguan neurotransmiter. Faktor psikososial dan faktor biologi dapat mempengaruhi ekspresi genetik seseorang. Sebaliknya faktor biologi dan faktor genetik dapat mempengaruhi respon seseorang terhadap stresor psikososial. Faktor psikososial seperti stressor yang bersifat kronis dan menetap mengakibatkan perubahan sistem sinyal neuron serta fungsi beberapa

neurotransmitter sehingga terjadi perubahan biologi otak (Anggraeni, 2011).

Empat faktor biologi yang diduga berperan pada terjadinya depresi yaitu: 1. Perubahan pada neurotransmisi serotonergik. 2. Perubahan aksis hypothalamusPituitari-Adrenal (HPA) dan abnormalitas aksis Hipothalamus -Pituitari-Thyroid (HPT) 3. Abnormalitas struktur otak yang berhubungan dengan mood disorder. 4. Peningkatan kadar interleukin (Anggraeni, 2011)

B.3. Diagnosis Diagnosis depresi ditegakkan berdasarkan kriteria Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-IV) (Tabel 1).

Tabel 1. Kriteria episode depresi mayor (Sumber: van Melle, 2004) B.4. Penatalaksanaan Terapi depresi terutama bertujuan untuk meredakan gejala maupun etiologi yang mendasari kelainannya. Hubungan dokter pasien merupakan faktor yang sangat penting dalam pengobatan depresi. Pada depresi yang ringan cukup diberikan

psikoterapi saja, namun pada depresi yang sedang dan berat, psikofarmaka dan psikoterapi secara serentak harus sudah dilakukan sejak awal.

C. Depresi dan Penyakit Arterial Perifer

Meskipun sampai saat ini belum ada data yang pasti mengenai depresi yang berkaitan dengan kejadian PAP, namun hubungan potensial antara keduanya dimungkinkan melalui jalur perangsangan syaraf adrenergic yang terjadi pada penderita depresi.

C.1 Efek Perangsangan Syaraf Adrenergik Apabila terjadi perangsangan syaraf adrenergic maka ujung syaraf adrenergic akan melepaskan noradrenalin dan sedikit adrenalin, Sedangkan dari medulla adrenal akan diepaskan sangat banyak adrenalin kedalam sirkulasi. Efek dari banyaknya adrenalin yang masuk dalam sirkulasi adalah : pada pupil akan midriasis, laju jantung dan kontraktilitas meningkat, terjadi vasokontriksi pada pembuluh darah kecuali pada otot skelet, bronkorelaksasi pada paru, glikogenolisis dan glukoneogenesis pada liver, glikogenolisis pada skelet tetapi karena kandungan glucose 6 phospatase rendah maka kandungan asam laktat lebih tinggi, meningkatnya re-uptake K dalam sel yang tinggi terjadi hipokalemi, lipolisis jaringa lemak, peristaltic saluran cerna menurun, sekresi adrenalin meningkat dari medulla adrenal, sekresi rennin meningkat dari ginjal, pada pancreas dapat terjadi penghambatan sekresi insulin atau memacu sekresi insulin tergantung reseptor 1 atau 2 10

yang terangsang. Respon tubuh terhadap perangsangan adrenergic adalah reksi pertahanan terhadap stress akut, hal ini digambarkan sebagai reaksi fight or flight reaction. Apabila stress itu berlangsung lama maka akan terjadi dampak negative pada system kardiovascular. Vasokonstriksi akan menimbulkan terjadinya hipertensi, peningkatan laju dan kontraktilitas menyebabkan terjadinya sear stress. Efek glikogenolisis dan glukoneogenesis akan terjadi hiperglikemia yang menyebabkan penebalan membrane basalis serta peningkatan matriks ekstra sel pembuluh darah . Peningkatan system rennin angiotensin dimana ACE, angiotensin II, dan reseptor pro inflamasi akan meningkat. Peningkata ACE akan menurunkan tPA melalui degradasi bradikinin, dan peningkatan angiotensin II akan menurunkan NO yang kesemuanya akan memicu timbulnya jejas endotel sebagai awal terjadinya aterosklerosis . Berbeda dengan adrenalin, achetilcolin berlaku sebaliknya dan digambarkan sebagai reaksi rest and repair.

Gambar 1. System syaraf simpatis dan parasimpati

11

Tabel 1. Efek syaraf otonom pada berbagai organ (Sumber : Kabo, 2010) Organ Mata Jantung Konduksi kontraktilitas Otot polos pemb darah Efek Simpatis Midriasis Reseptor 1 1 1 1 2 / 2 1 2 1/1 3 2 2 Efek Parasimpatis Miosis Inhibisi Menurun Kontraksi Meningkat Kontraksi Reseptor M3 M2 M3 M3 M3 M3 -

akselerasi Meningkat Kontraksi Relaksasi Paru-paru (bronkus) Relaksasi Saluran cerna Menurun (peristaltic) Genitourinaria (VU, Relaksasi Uterus) Hati Gikogenolisis Glukoneogenesis Ginjal ( sekresi renin) Meningkat Medula Adrenal ( meningkat NA/Ad) Jaringan Lemak Lipolisis Otot Rangka Kontraksi Meningkat K+ uptake Meningkat

Dari uraian patofisiologi terjadinya aterosklerosis sebagai dasar terjadinya penyakit PAP, jelas bahwa yang mendasari semua kejadian adalah integritas dari endotel. Jadi stressor apapun termasuk didalamnya perangsangan syaraf adrenalin yang terus menerus akan mempengaruhi integritas dari endotel akan berdampak pada homeostasis vascular yang terganggu, pada gilirannya dapat menyebabkan kelainan kardiovaskular termasuk didalamnya PAP (Kabo, 2010).

12

BAB III KESIMPULAN PAP adalah semua penyakit yang terjadi pada pembuluh darah setelah keluar dari jantung dan aorta iliaka. Aterosklerosis merupakan dasar patologi terjadinya PAP. Ateroskerosis diawali oleh adanya jejas terhadap endotel. Endotel adalah lapisan sel yang mempunyai fungsi menjaga homeostasis vaskuler, dimana sel endotel mampu menghasilkan vasokonstriktor, vasodilator, anti trombogenik dan trombogenik factor. Gangguan keseimbangan vasodilator, vasokonstriktor, trombogenik dan anti trombogenik itulah yang memicu timbulnya gangguan homeostasis yang berujung terjadinya aterosklerosis. Hubungan depresi dengan PAP dimungkinkan melalui jalur aktifasi syaraf adrenergic yang terus menerus dan berlangsung lama.

DAFTAR PUSTAKA

Anggraeni, V.Y., 2011, Depresi, variabilitas denyut jantung dan infark miokard akut.

13

Antono, D. Ismail, D., 2009, Penyakit arteri perifer, In A. W. Sudoyo, B. Setyohadi, I. Alwi, Marcellus S. K., S. Setiati(eds) : Buku Ajar Penyakit Dalam, edisi V, pp 1831-41, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Hoffbrand,A.V., Pettit, J.E., Moss, P.A.H. In: Kapita Selekta Hematologi, edisi IV. Jakarta, 2005, pp 212-21 Kabo, P., 2010, Bagaimana menggunakan obat-obat kardiovaskular secara rasional. Balai penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Mudjaddid, E. Sukatman, d., 2009, Ketidakseimbangan Vegetatif, In A. W. Sudoyo, B. Setyohadi, I. Alwi, Marcellus S. K., S. Setiati(eds) : Buku Ajar Penyakit Dalam, edisi V, pp 2098-101, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Mudjaddid, E., 2009, Pemahaman dan penanganan psikosomatik gangguan ansietas dan depresi: di bidang ilmu penyakit dalam, In A. W. Sudoyo, B. Setyohadi, I. Alwi, Marcellus S. K., S. Setiati(eds) : Buku Ajar Penyakit Dalam, edisi V, pp 2105-8, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Setiabudy, R.D., 2009, Patofisiologi trombosis, In R.D. Setiabudy(eds): Hemostasis dan trombosis, adisi IV, pp 34-47, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Siswanto, A., 2011. Kuiah psikosomatik II. Sub bagian psikosomatik, Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada. Soejono, C.H. Probosuseno, Sari, N.K., 2009, Depresi pada pasien usia lanjut, In A. W. Sudoyo, B. Setyohadi, I. Alwi, Marcellus S. K., S. Setiati(eds) : Buku Ajar Penyakit Dalam, edisi V, pp 845-50, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Tambunan, K.L., 2009, Patogenesis trombosis, In A. W. Sudoyo, B. Setyohadi, I. Alwi, Marcellus S. K., S. Setiati(eds) : Buku Ajar Penyakit Dalam, edisi V, pp 1301-6, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

14