Anda di halaman 1dari 35

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA GANGGUAN JIWA

Pada bab ini akan dibahas sebelas diagnosa gangguan jiwa yang sering ditemukan baik di setting rumah sakit jiwa maupun diseting komunitas. Penyusunan Standar Asuhan Keperawatan (SAK) gangguan jiwa ini merujuk pada diagnosa Nanda (2005), NIC dan NOC dengan pertimbangan pelaksanaannya lebih aplikatif dan profesional bagi seorang spesialis keperawatan jiwa. A. Halusinasi 1. Pengertian Keadaan dimana individu mengalami perubahan dalam jumlah atau pola rangsang yang datang atau mendekat yang dikaitkan dengan penurunan/peningkatan/ distorsi atau kerusakan respons terhadap rangsangan. 2. Karakteristik a. Disorientasi (waktu/ tempat/ orang) b. Konsentrasi kurang c. Penyimpangan pendengaran/ penglihatan d. Gelisah e. Mudah tersinggung f. Perubahan kemampuan memecahkan masalah g. Perubahan pola perilaku h. Perubahan pola komunikasi i. Halusinasi *) *) Karakteristik halusinasi sesuai dengan jenis halusinasi yang dialami Halusinasi penglihatan: merasa melihat bayangan Halusinasi pendengaran: merasa mendengar suara/ bisikan/ percakapan Halusinasi pengecapan: merasa mengecap rasa seperti rasa darah/ urin/ feses Halusinasi perabaan: merasa mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Halusinasi penghidu: Membaui bau-bauan tertentu yang tidak menyenangkan. | SAK Gangguan

Faktor yang berhubungan 1) Rangsangan lingkungan yang berlebihan 2) Stress psikis 3) Perubahan penangkapan sensori, transmisi atau integrasi 4) Kurangnya rangsang lingkungan Untuk menegakkan diagnosa ini perlu didapatkan data utama 1) Halusinasi sesuai karakteristik jenis halusinasi 2) Konsentrasi kurang 3) Penyimpangan pendengaran/ penglihatan 4) Perubahan pola perilaku (misal: bicara atau tertawa sendiri) 5) Perubahan pola komunikasi 3. Intervensi Generalis a. Tindakan Keperawatan untuk Pasien 1) Tujuan tindakan untuk pasien meliputi: a) Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya b) Pasien dapat mengontrol halusinasinya c) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal 2) Tindakan Keperawatan a) Membantu pasien mengenali halusinasi. Dapat melakukan dengan berdiskusi dengan pasien tentang isi halusinasi (apa yang didengar/ dilihat), waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan halusinasi muncul dan perasaan pasien saat halusinasi muncul. b) Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara:

| SAK Gangguan

3 Menghardik halusinasi Menjelaskan cara menghardik halusinasi, memperagakan cara menghardik, meminta pasien memperagakan ulang, memantau penerapan cara ini, dan menguatkan perilaku pasien Bercakap-cakap dengan orang lain Untuk mengontrol halusinasi dapat juga dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Ketika pasien bercakap-cakap dengan orang lain maka terjadi distraksi; fokus perhatian pasien akan beralih dari halusinasi ke percakapan yang dilakukan dengan orang lain tersebut. Melakukan aktivitas yang terjadual Untuk mengurangi risiko halusinasi muncul lagi adalah dengan menyibukkan diri dengan aktivitas yang teratur. Dapat dilakukan dengan cara: menjelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi, mendiskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien, melatih pasien melakukan aktivitas, menyusun jadual aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang telah dilatih, memantau pelaksanaan jadual kegiatan dan memberikan penguatan terhadap perilaku pasien yang positif. Menggunakan obat secara teratur Untuk mampu mengontrol halusinasi pasien juga harus dilatih untuk menggunakan obat secara teratur sesuai dengan program. Tindakan keperawatan agar pasien patuh menggunakan obat: jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa, jelaskan akibat bila obat tidak digunakan sesuai program, jelaskan akibat bila putus obat, jelaskan cara mendapatkan obat/ berobat, jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar obat, benar pasien, benar cara, benar waktu, benar dosis).

| SAK Gangguan

4 c) Terapi Aktivitas kelompok: Stimulasi Persepsi, Halusinasi b. Tindakan Keperawatan Kepada Keluarga 1) Tujuan untuk keluarga adalah : Keluarga dapat merawat pasien di rumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien. 2) Tindakan Keperawatan: a) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien b) Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga meliputi: pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialami oleh pasien, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya halusinasi c) Berikan kesempatan pada keluarga untuk memperagakan cara merawat pasien dengan halusinasi d) Buat perencanaan pulang dengan keluarga 4. Intervensi Spesialis a. Terapi Individu: terapi perilaku b. Terapi Kelompok: psikoedukasi kelompok c. Terapi Keluarga: triagle terapi d. Terapi Komunitas: assertive community therapy 5. Diagnosa Medis Skizofrenia

| SAK Gangguan

5 B. Perilaku Kekerasan 1. Pengertian Keadaan dimana seseorang menunjukkan perilaku yang aktual melakukan kekerasan yang ditujukan pada diri sendiri/ orang lain secara verbal maupun non verbal dan pada lingkungan. 2. Karakteristik Fisik a. Mata melotot/ pandangan tajam b. Tangan mengepal c. Rahang mengatup d. Wajah memerah e. Postur tubuh kaku Verbal a. Mengancam b. Mengumpat dengan kata-kata kotor c. Suara keras d. Bicara kasar, ketus Perilaku a. Menyerang orang lain b. Melukai diri sendiri/ orang lain c. Merusak lingkungan d. Amuk/ agresif Faktor yang berhubungan a. Ketidakmampuan mengendalikan dorongan marah b. Stimulus lingkungan c. Konflik interpersonal d. Status mental e. Putus obat f. Penyalahgunaan narkoba/ alkoholik

| SAK Gangguan

6 Untuk menegakkan diagnosa ini perlu didapatkan data utama a. Sikap bermusuhan b. Melukai diri/ orang lain c. Merusak lingkungan d. Perilaku amuk/ agresif 3. Intervensi Generalis Rentang Tindakan Keperawatan dalam manajemen Agresif Strategi Prevensi
1. 2. Kesadaran diri Pendidikan kesehatan/ Manajemen perilaku Kekerasan 3. Latihan asertif

Strategi antisipasi
4. Komunikasi 5. Perubahan lingkungan 6. Tindakan perilaku 7. Psikofarmaka

Strategi pembatasan gerak


8. Manajemen krisis 9. Pengasingan 10.Pengekangan

a. Kesiapan Perawat 1) Sadar perasaan sendiri 2) Yakin klien dapat belajar ungkapan marah yang benar 3) Hangat, tegas, menerima, tetap tenang dan kalem 4) Sikap dan suasana hubungan kerja yang akrab b. Pendidikan kesehatan/ manajemen perilaku kekerasan 1) Mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan 2) Mengidentifikasi tanda/ gejala perilaku kekerasan/ marah 3) Memperagakan/ demontrasi cara lama jika marah 4) Mengidentifikasi cara baru yang konstruktif 5) Mendemonstrasikan cara baru yang konstruktif 6) Melatih cara baru pada situasi yang nyata c. Latihan Asertif Prinsip 1) Berkomukasi langsung pada orang lain | SAK Gangguan

7 2) Mengatakan tidak untuk hal yang tidak beralasan (logis) 3) Mampu mengungkapkan keluhan 4) Mengungkapkan penghargaan/ pujian Pelaksanaan Asertif 1) Bahasa tubuh Mempertahankan kontak mata Mempertahankan posisi tubuh (berhadapan dan tegak) Berbicara dengan tegas Nada suara tegas Ekspresi wajah dan sikap tubuh untuk penekanan Mempersiapkan diri Mendengarkan Mengklarifikasi Mengakui Atur lingkungan bicara Menetapkan topik pembicaraan Mengekspresikan perasaan Mengekspresikan permintaan Membuat orang lain melakukan kebutuhan kita

2) Pendengar

3) Percakapan

d. Tindakan Komunikasi 1) Bicara dengan lembut 2) Nada rendah 3) Tidak membalas suara keras 4) Gunakan kalimat pendek dan simpel 5) Hindarkan tertawa dan senyum tidak pada tempatnya 6) Katakan anda siap membantu 7) Beri kesempatan untuk ventilasi 8) Sikap rilek dan terapeutik 9) Gerakan tidak tergesa-gesa | SAK Gangguan

8 10) Jaga jarak 1-3 langkah dari klien (personal space violence people 4 kali orang normal) e. Tindakan atau Strategi Perilaku 1) Limit Setting Pada saat melakukan interaksi sepakati perilaku yang diijinkan, perilaku yang tidak diijinkan dan konsekuensi dari perilaku yang tidak diijinkan. Perawat dan klien mengetahui kesepakatan yang telah dibuat bersama 2) Kontrak perilaku untuk kontrol perilaku Ketika perawat akan mengajak klien melakukan aktivitas misalnya keluar ruangan maka perlu dibuat kontrak terlebih dahulu tentang perilaku yang diperbolehkan dan yang tidak diperbolehkan. f. Manajemen Krisis 1) Identifikasi leader tim krisis 2) Susun dan kumpulkan tim krisis 3) Beri tahu petugas keamanan jika perlu 4) Pindahkan semua klien dari area tersebut 5) Siapkan/ dapatkan alat pengekang (restrain) 6) Susun strategi dan beritahu anggota tim 7) Jelaskan setiap tindakan pada klien 8) Ikat/ kekang klien sesuai instruksi leader (posisi yang nyaman) 9) Berikan obat psikofarmaka sesuai instruksi 10) Jaga tetap kalem dan konsisten 11) Evaluasi tindakan dengan tim 12) Jelaskan kejadian pada klien lain dan staf seperlunya 13) Secara bertahap integrasikan klien pada lingkungan g. Pengasingan Tujuan: melindungi pasien, orang lain dan staf dari bahaya Prinsip: 1) Pembatasan Gerak

| SAK Gangguan

9 pembatasan gerak dilakukan tanpa melakukan pengikatan. Yang perlu diperhatikan dalam pembatasan gerak adalah aman dari mencederai diri dan lingkungan aman dari perilaku klien. 2) Isolasi Pada kasus paranoid biasanya klien perlu dibatasi dalam berinteraksi dengan orang lain. Area yang terbatas dilakukan dengan tujuan adaptasi dan nantinya ditingkatkan secara bertahap. 3) Pembatasan Input Sensoris Ruangan yang sepi akan menurunkan/ mengurangi stimulus bagi klien untuk melakukan perilaku kekerasan. h. Pengekangan Tujuan: mengurangi gerak fisik klien dan melindungi klien dan orang lain dari cedera. Indikasi: 1) Ketidakmampuan mengontrol perilaku 2) Perilaku tidak dapat dikontrol oleh obat atau teknik psikososial 3) Hiperaktif, agitasi Tindakan: 1) Jelaskan pada klien alasan pengekangan 2) Lakukan dengan hati-hati dan tidak melukai 3) Ada perawat yang ditugaskan untuk mengontrol tanda vita, sirkulasi, dan membuka ikatan untuk latihan gerak 4) Penuhi kebutuhan fisik: makan, minum, eliminasi dan perawatan diri 4. Intervensi Spesialis a. Terapi Individu: b. Terapi Kelompok: supportif group, psikoedukasi kelompok c. Terapi Keluarga: psikoedukasi keluarga d. Terapi Komunitas: Psikoedukasi 5. Diagnosa Medis Skizofrenia

| SAK Gangguan

10 C. Defisit Perawatan Diri 1. Pengertian Kelemahan kemampuan untuk melakukan atau melengkapi aktifitas mandi/ kebersihan diri. 2. Karakteristik a. Gangguan kebersihan diri: badan kotor, rambut kotor, gigi kotor, kulit berdaki dan bau, kuku panjang dan kotor b. Ketidakmampuan berhias/ berdandan, rambut acak-acakan, pakaian kotor dan tidak rapi, pakaian tidak sesuai, pada pasien laki-laki tidak bercukur, pada pasien wanita tidak berdandan c. Ketidakmampuan makan secara mandiri: ketidakmampuan mengambil makan sendiri, makan berceceran dan makan tidak pada tempatnya d. Ketidakmampuan untuk untuk BAB/BAK secara mandiri: BAB atau BAK tidak pada tempatnya, tidak membersihakan diri secara baik setelah BAB/BAK. Faktor yang Berhubungan a. Menurun atau kurang motivasi b. Kecemasan berat c. Gangguan Persepsi atau Kognitif d. Kelemahan dan Ketakutan e. Hambatan Lingkungan 3. Intervensi Generalis Tindakan untuk Pasien b. Latih pasien cara-cara perawatan kebersihan diri 1) Jelasan pentingnya menjaga kebersihan diri. 2) Jelaskan alat-alat untuk menjaga kebersihan diri 3) Jelaskan cara-cara melakukan kebersihan diri 4) Latih pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri c. Latih pasien berdandan dan berhias d. Latih pasien makan secara teratur e. Latih pasien untuk BAB/BAK secara mandiri f. TAK DPD | SAK Gangguan

11 Tindakan Untuk Keluarga a. Diskusikan dengan keluarga tentang fasilitas kebersihan diri yang dibutuhkan oleh pasien untuk menjaga perawatan diri pasien. b. Anjurkan keluarga untuk terlibat dalam merawat diri pasien dan membantu mengingatkan pasien dalam merawat diri (sesuai jadual yangtelah disepakati). c. Anjurkan keluarga untuk memberikan pujian atas keberhasilan pasien merawat diri. 4. Intervensi Spesialis a. Terapi Individu: Terapi Perilaku : Token Ekonomi b. Terapi Kelompok: Supportif Group Therapy c. Terapi Keluarga: Terapi Triangle d. Terapi Komunitas: ACT 5. Diagnosa Medis Skizofrenia, Depresi dalam

| SAK Gangguan

12 D. Isolasi Sosial 1. Pengertian Isolasi sosial adalah suatu pengalaman menyendiri dari seseorang dan perasaan segan terhadap orang lain sebagai sesuatu yang negatif atau keadaan yang mengancam (Nanda, 2005). Dengan kata lain kita dapat katakan bahwa isolasi sosial adalah kegagalan individu dalam melakukan interaksi dengan orang lain yang disebabkan oleh pikiran negatif atau mengancam. 2. Karakteristik Karakteristik isolasi sosial menurut Nanda (2005) meliputi: a. menarik diri b. tidak komunikatif c. mencoba menyendiri d. asyik dengan pikiran dan dirinya sendiri/ autistik e. tidak ada kontak mata f. sedih g. afek tumpul h. perilaku bermusuhan i. menyetakan perasaan sepi atau ditolak j. kesulitan membina hubungan di lingkungannya k. menghindari orang lain l. mengungkapkan perasaan tidak dimengerti orang lain Data-Data Yang Perlu Ditambahkan Pola hubungan dengan orang lain a. orang yang berarti bagi klien b. peran serta dalam kegiatan kelompok dan masyarakat c. hambatan berhubungan dengan orang lain Arti perpisahan dan kehilangan bagi klien Pola interaksi dalam keluarga a. pola komunikasi b. orang terdekat c. pengambilan keputusan | SAK Gangguan

13 Faktor yang berhubungan a. Perubahan status mental b. Ketidakmampuan terlibat dalam hubungan personal c. Tidak menerima nilai sosial d. Tidak menerima perilaku sosial e. Tidak adekuatnya sumber pribadi f. Kurang minat 3. Intervensi Generalis a. Tindakan Keperawatan untuk Pasien 1) Tujuan tindakan untuk pasien meliputi: a) Pasien dapat memulai hubungan atau interaksi dengan orang lain. b) Pasien dapat mengembangkan dan meningkatkan hubungan/ interaksi sosial dengan orang lain c) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal 2) Tindakan Keperawatan a) Membantu pasien mengungkapkan hambatan ketika akan berinteraksi dengan orang lain: Dapat melakukan dengan berdiskusi dengan pasien tentang penyebab isolasi sosial, keuntungan berinteraksi dan kerugian kerugian b) Melatih pasien melakukan interaksi secara bertahap: Berkenalan dengan satu orang Berkenalan dengan dua orang atau lebih

c) TAK sosialisasi b. Tindakan Keperawatan Keluarga 1) Tujuan untuk keluarga Keluarga dapat merawat pasien di rumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien. 2) Tindakan Keperawatan | SAK Gangguan

14 a) b) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga meliputi: pengertian isolasi sosial, penyebab isolasi sosial yang dialami oleh pasien, tanda dan gejala isolasi sosial, dan proses terjadinya isolasi sosial. c) d) Berikan kesempatan pada keluarga untuk memperagakan cara merawat pasien dengan isolasi sosial Buat perencanaan pulang dengan keluarga

4. Intervensi Spesialis a. Terapi Individu: terapi perilaku, social skill training,CBT b. Terapi Kelompok: Logoterapi, psikoedukasi kelompok c. Terapi Keluarga: Terapi komunikasi d. Terapi Komunitas: Assertive community therapy 5. Diagnosa Medis Skizofrenia, Depresi

| SAK Gangguan

15 E. Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah 1. Pengertian Keadaan dimana individu mengalami evaluasi diri yang negatif mengenai diri dan kemampuannya dalam waktu lama dan terus menerus. 2. Karakteristik a. Mengatakan hal yang negatif tentang diri sendiri dalam waktu lama dan terus menerus b. Mengekspresikan sikap malu/ minder/ rasa bersalah c. Kontak mata kurang/ tidak ada d. Selalu mengatakan ketidak mampuan/kesulitan untuk mencoba sesuatu e. Bergantung pada orang lain f. Tidak asertif g. Pasif dan hipoaktif h. Bimbang dan ragu-ragu i. Menolak umpan balik positif dan membesarkan umpan balik negatif mengenai dirinya Faktor yang berhubungan a. Sikap keluarga yang tidak mendukung b. Penolakan c. Kegagalan Untuk menegakkan diagnosa ini perlu didapatkan data utama a. Kontak mata kurang/tidak ada b. Mengungkapkan secara verbal rasa minder/malu/bersalah c. Mengatakan hal yang negatif tentang diri sendiri d. Sering mengatakan ketidakmampuan melakukan sesuatu 3. Intervensi Generalis a. Tindakan Keperawatan untuk Pasien 1) Tujuan tindakan untuk pasien meliputi: a) Pasien mengenali kemampuan positif yang dimiliki b) Pasien dapat meningkatkan kemampuan yang dimiliki c) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal | SAK Gangguan

16 2) Tindakan Keperawatan a) Membantu pasien mengenali kemampuan positif. Dapat melakukan dengan berdiskusi dengan pasien tentang

kemampuan dan aspek positif serta kemampuan yang masih bisa digunakan d) Melatih pasien meningkatkan kemampuan yang dimiliki e) TAK: Stimulasi persepsi HDR, stimulasi sensoris b. Tindakan Keperawatan Keluarga 1) Tujuan untuk keluarga Keluarga dapat merawat pasien di rumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien. 2) Tindakan Keperawatan a) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien b) Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga meliputi: pengertian harga diri rendah, tanda dan gejala harga diri rendah, dan proses terjadinya harga diri rendah c) Berikan kesempatan pada keluarga untuk memperagakan cara merawat pasien dengan harga diri rendah d) Buat perencanaan pulang dengan keluarga 4. Intervensi Spesialis a. Terapi Individu: terapi kognitif, CBT, gestalt, b. Terapi Kelompok: Logoterapi, terapi supportif c. Terapi Keluarga: Terapi sistim keluarga, psikoedukasi d. Terapi Komunitas: Assertive community therapy 5. Diagnosa Medis Depresi penghentian pikiran

| SAK Gangguan

17 F. Risiko Perilaku Kekerasan 1. Pengertian Keadaan dimana seseorang pernah/ mempunyai riwayat melakukan tindakan yang dapat membahayakan diri sendiri/ orang lain/ lingkungan baik secara fisik/ emosional/ seksual dan verbal. 2. Karakteristik b. Ada ide melukai diri sendiri/orang lain c. Merencanakan tindakan kekerasan pada diri sendiri/ orang lain/ lingkungan d. Mengancam e. Penyalahgunaan obat f. Depresi berat g. Marah/ sikap bermusuhan/ panik h. Bicara ketus i. Mengucapkan kata-kata kotor j. Mempunyai riwayat perilaku kekerasan Faktor yang berhubungan a. Status kesehatan mental : psikosis b. Riwayat perilaku kekerasan pada diri sendiri/ orang lain/ lingkungan c. Latar belakang keluarga yang tidak harmonis Untuk menegakkan diagnosa ini perlu didapatkan data utama a. Sikap bermusuhan b. Ada ide melukai diri sendiri/ orang lain c. Adanya riwayat perilaku kekerasan pada diri sendiri/ orang lain/ lingkungan 3. Intervensi Generalis Tindakan Keperawatan untuk Pasien a) Tujuan tindakan untuk pasien meliputi: 1) Pasien mengenali perilaku kekerasan yang dialaminya 2) Pasien dapat mengontrol perilaku kekerasan 3) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal

| SAK Gangguan

18 b) Tindakan Keperawatan 1) Membantu klien mengidentfikasi perilaku kekerasan yang dilakukan: menyebutkan penyebab perilaku kekerasan, menyebutkan tanda dan gejala perilaku kekerasan, menyebutkan perilaku kekerasan yang dilakukan, menyebutkan akibat perilaku kekerasan, menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan 2) Melatih pasien mengontrol perilaku kekerasan Mengontrol perilaku kekerasan dengan latihan fisik 1 Mengontrol perilaku kekerasan dengan latihan fisik 2 Mengontrol perilaku kekerasan secara verbal Mengontrol perilaku kekerasan secara spiritual Mengontrol perilaku kekerasan dengan minum obat

3) TAK: Stimulasi persepsi PK c) Tindakan Keperawatan Keluarga 1) Tujuan untuk Keluarga Keluarga dapat merawat pasien di rumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien. 2) Tindakan Keperawatan (a) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien (b) Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga meliputi: pengertian perilaku kekerasan, penyebab perilaku kekerasan yang dialami oleh pasien, tanda dan gejala perilaku kekerasan, dan proses terjadinya perilaku kekerasan (c) Berikan kesempatan pada keluarga untuk memperagakan cara merawat pasien dengan perilaku kekerasan (d) Buat perencanaan pulang dengan keluarga 4. Intervensi Spesialis a. Terapi Individu: Assertive training, terapi relaksasi, deep breathing exercise b. Terapi Kelompok: supportif group, psikoedukasi kelompok c. Terapi Keluarga: psikoedukasi keluarga d. Terapi Komunitas: Assertive community therapy | SAK Gangguan

19 5. Diagnosa Medis Skizofrenia

| SAK Gangguan

20 G. Risiko Bunuh Diri 1. Pengertian Bunuh diri merupakan tindakan yang secara sadar dilakukan oleh pasien untuk mengakhiri kehidupannya. 2. Karakteristik Berdasarkan besarnya kemungkinan pasien melakukan bunuh diri, kita mengenal tiga macam perilaku bunuh diri, yaitu: a. Isyarat Bunuh Diri Isyarat bunuh diri ditunjukkan dengan berperilaku secara tidak langsung ingin bunuh diri, misalnya dengan mengatakan: Tolong jaga anak-anak karena saya akan pergi jauh! atau Segala sesuatu akan lebih baik tanpa saya. Pada kondisi ini pasien mungkin sudah memiliki ide untuk mengakhiri hidupnya, namun tidak disertai dengan ancaman dan percobaan bunuh diri. Pasien umumnya mengungkapkan perasaan seperti rasa bersalah / sedih / marah / putus asa / tidak berdaya. Pasien juga mengungkapkan hal-hal negatif tentang diri sendiri yang menggambarkan harga diri rendah b. Ancaman Bunuh Diri Ancaman bunuh diri umumnya diucapkan oleh pasien, berisi keinginan untuk mati disertai dengan rencana untuk mengakhiri kehidupan dan persiapan alat untuk melaksanakan rencana tersebut. Secara aktif pasien telah memikirkan rencana bunuh diri, namun tidak disertai dengan percobaan bunuh diri. Walaupun dalam kondisi ini pasien belum pernah mencoba bunuh diri, pengawasan ketat harus dilakukan. Kesempatan sedikit saja dapat dimanfaatkan pasien untuk melaksanakan rencana bunuh dirinya. c. Percobaan Bunuh Diri Percobaan bunuh diri adalah tindakan pasien mencederai atau melukai diri untuk mengakhiri kehidupannya. Pada kondisi ini, pasien menjatuhkan diri dari tempat yang tinggi. aktif mencoba bunuh diri dengan cara gantung diri, minum racun, memotong urat nadi, atau

| SAK Gangguan

21 3. Intervensi Generalis Tindakan keperawatan untuk pasien percobaan bunuh diri a. Tujuan : Pasien tetap aman dan selamat

b. Tindakan : Melindungi pasien Untuk melindungi pasien yang mengancam atau mencoba bunuh diri, maka saudara dapat melakukan tindakan berikut: 1) Menemani pasien terus-menerus sampai dia dapat dipindahkan ketempat yang aman 2) Menjauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas, tali pinggang) 3) Memeriksa apakah pasien benar-benar telah meminum obatnya, jika pasien mendapatkan obat Dengan lembut menjelaskan pada pasien bahwa saudara akan melindungi pasien sampai tidak ada keinginan bunuh diri

Tindakan keperawatan untuk keluarga dengan pasien percobaan bunuh diri a. Tujuan: Keluarga berperan serta melindungi anggota keluarga yang mengancam atau mencoba bunuh diri b. Tindakan 1) Menganjurkan keluarga untuk ikut mengawasi pasien serta jangan pernah meninggalkan pasien sendirian 2) Menganjurkan keluarga untuk membantu perawat menjauhi barang-barang berbahaya disekitar pasien 3) Mendiskusikan dengan keluarga ja untuk tidak sering melamun sendiri 4) Menjelaskan kepada keluarga pentingnya pasien minum obat secara teratur

4. Intervensi Spesialis a. Terapi Individu: terapi CBT | SAK Gangguan

22 b. Terapi Kelompok: Logoterapi, terapi supportif c. Terapi Keluarga: Terapi komunikasi d. Terapi Komunitas: Assertive community therapy 5. Diagnosa Medis Depresi

| SAK Gangguan

23 H. Gangguan proses pikir: waham 1. Pengertian Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat/terus menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan.

2. Karakteristik Untuk mendapatkan data waham saudara harus melakukan observasi terhadap perilaku berikut ini: a. Waham Kebesaran Meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh: Saya ini pejabat di departemen kesehatan lho.. atau Saya punya tambang emas b. Waham Curiga Meyakini kenyataan. Contoh: Saya tahu..seluruh saudara saya ingin menghancurkan hidup saya karena mereka iri dengan kesuksesan saya c. Waham Agama Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan Contoh: Kalau saya mau masuk surga saya harus menggunakan pakaian putih setiap hari bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha

merugikan/mecederai dirinya, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai

| SAK Gangguan

24 d. Waham Somatik Meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu/terserang penyakit, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh: Saya sakit kanker, setelah pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan tanda-tanda kanker namun pasien terus mengatakan bahwa ia terserang kanker. e. Waham Nihilistik Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal,diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh: Ini khan alam kubur ya, semua yang ada disini adalah roh-roh

3. Intervensi Generalis 1. Tindakan keperawatan untuk pasien a. Tujuan 1) Pasien dapat berorientasi kepada realitas secara bertahap 2) Pasien dapat memenuhi kebutuhan dasar 3) Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan 4) Pasien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar b. Tindakan 1) Bina hubungan saling percaya Sebelum memulai mengkaji pasien dengan waham, saudara harus membina hubungan saling percaya terlebih dahulu agar pasien merasa aman dan nyaman saat berinteraksi dengan saudara. Tindakan yang harus saudara lakukan dalam rangka membina hubungan saling percaya adalah: a). Mengucapkan salam terapeutik b). Berjabat tangan c). Menjelaskan tujuan interaksi d). Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien. | SAK Gangguan

25 2) Bantu orientasi realita a) Tidak mendukung atau membantah waham pasien b) Yakinkan pasien berada dalam keadaan aman c) Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari d) Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya dengarkan tanpa memberikan dukungan atau menyangkal sampai pasien berhenti membicarakannya e) Berikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien sesuai dengan realitas. 3) Diskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang tidak terpenuhi sehingga menimbulkan kecemasan, rasa takut dan marah. 4) Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan emosional pasien 5) Berdikusi tentang kemampuan positif yang dimiliki 6) Bantu melakukan kemampuan yang dimiliki 7) Berdiskusi tentang obat yang diminum 8) Melatih minum obat yang benar 2. Tindakan keperawatan untuk keluarga a. Tujuan 1) Keluarga mampu mengidentifikasi waham pasien 2) Keluarga mampu memfasilitasi pasien untuk memenuhi kebutuhan yang dipenuhi oleh wahamnya. 3) Keluarga mampu mempertahankan program pengobatan pasien secara Optimal b.Tindakan 1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga saat merawat pasien di rumah. 2) Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami pasien 3) Diskusikan dengan keluarga tentang: a) Cara merawat pasien waham dirumah b) Follow up dan keteraturan pengobatan c) Lingkungan yang tepat untuk pasien. 4) Diskusikan dengan keluarga tentang obat pasien (nama obat, dosis, frekuensi, efek samping, akibat penghentian obat) | SAK Gangguan

26 5) Diskusikan dengan keluarga kondisi pasien yang memerlukan konsultasi segera 6) Latih cara merawat 7) Menyusun rencana pulang pasien bersama keluarga 4. Intervensi Spesialis a. Terapi Individu: terapi kognitif, CBT, gestalt, penghentian pikiran b. Terapi Kelompok: Logoterapi, terapi supportif c. Terapi Keluarga: Terapi sistem keluarga, psikoedukasi d. Terapi Komunitas: Assertive community therapy 5. Diagnosa Medis Skizofrenia

| SAK Gangguan

27 I. Kerusakan Komunikasi Verbal 1. Pengertian Kerusakan komunikasi verbal adalah penurunan, perlambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk menerima, memproses pesan (stimulus) yang diterima dan tidak mampu memberi respons yang sesuai karena kerusakan sistem di otak. Pasien memperlihatkan cara berkomunikasi yang tidak sesuai dengan stimulus dari luar, jawaban tidak sesuai dengan realitas. Kerusakan komunikasi verbal pada umumnya terdapat pada pasien dengan gangguan jiwa yang mengalami gangguan proses pikir (waham dan halusinasi) Untuk mengkaji pasien dengan kerusakan komunikasi verbal saudara dapat menggunakan wawancara dan observasi kepada pasien dan keluarga 2. Karakteristik a. Bicara pasien tidak ada hubungan ide yang satu dengan ide yang lainnya (inkoheren) b. Menggunakan kata-kata yang berarti simbolik untuk individu tersebut (neologisme) c. Menggunakan kata-kata yang tidak mempunyai arti dan tidak ada hubungan (bahasa gado-gado) d. Menggunakan kata-kata bersajak dengan bentuk tidak umum (assosiasi gema) e. Mengulang kata-kata yang didengar (ekolalia) f. Menggunakan kata-kata yang tidak sesuai dengan apa yang ditanyakan orang lain g. Ketidak mampuan berpikir abstrak (mengungkapkan refleksi pikiran konkret) h. Berbicara berbelit-belit tanpa tujuan i. Tidak ada kontak mata dengan lawan bicara (tidak mau menatap langsung lawan bicara) j. Saat berbicara, secara tiba-tiba berhenti dan meneruskan kembali berbicara tapi tidak ada hubungannya dengan pembicaraan awal (blocking). k. Tidak mau berbicara sama sekali (mutism).

| SAK Gangguan

28 3. Intervensi Generalis Tindakan Keperawatan untuk Pasien a. Tujuan 1) Pasien dapat membina hubungan saling percaya 2) Pasien memahami ketidakmampuannya berkomunikasi secara efektif 3) Pasien mampu menerima dan menginterpretasikan pesan orang lain secara efektif 4) Pasien mampu mengekspresikan pikiran dan perasaan secara tepat melalui komunikasi verbal 5) Pasien mampu mengekspresikan pikiran dan perasaan melalui komunikasi non verbal. b. Tindakan 1) Bina hubungan saling percaya Selalu mengucapkan salam pada pasien Perkenalkan nama lengkap dan nama panggilan saudara, serta sampaikan bahwa saudara akan merawat pasien Tanyakan pula nama pasien dan nama panggilan kesukaannya Jelaskan tujuan saudara merawat pasien dan aktivitas yang akan dilakukan Jelaskan pula kapan aktivitas itu akan dilaksanakan dan berapa lama aktivitas tersebut dilakukan Bersikap empati dengan pasien 2) Diskusikan dengan pasien bahwa komunikasi pasien sulit dimengerti 3) Melatih pasien menerima dan menginterpretasikan pesan secara efektif. 4) Melatih pasien mengekspresikan perasaan dan pikiran secara verbal 5) Melatih pasien mengekspresikan pikiran dan perasaan secara non verbal Tindakan keperawatan yang ditujukan untuk keluarga a. Tujuan 1) Keluarga mampu mengenal masalah kerusakan komunikasi yang dialami pasien. 2) Keluarga mengetahui proses terjadinya kerusakan komunikasi verbal | SAK Gangguan

29 3) Keluarga mampu merawat pasien di rumah 4) Keluarga mampu memanfaatkan sumber yang ada di masyarakat b. Tindakan 1) Diskusikan dengan keluarga tentang masalah yang dirasakan keluarga 2) Diskusikan dengan keluarga tentang proses terjadinya kerusakan komunikasi yang dialami pasien. 3) Diskusikan bersama keluarga tentang a) Cara berkomunikasi dengan pasien dengan kerusakan komunikasi di rumah b) Teknik komunikasi yang bisa diterapkan oleh keluarga 4) Latih keluarga menerapkan teknik komunikasi a) Menyatakan ulang untuk situasi blocking b) Memfokuskan untuk ide berloncatan c) Mengklarifikasi untuk tangensial d) Memvalidasi untuk komunikasi yang tidak jelas 4. Intervensi Spesialis a. Terapi Individu: terapi kognitif b. Terapi Kelompok: psikoedukasi kelompok c. Terapi Keluarga: Terapi komunikasi d. Terapi Komunitas: Assertive community therapy

J. Penatalaksanaan Regimen Terapeutik Keluarga Inefektif 1. Pengertian Suatu pola pengaturan dan integrasi kedalam keluarga yang memproses program untuk pengobatan penyakit atau gejala sisa dari penyakit yang tidak memuaskan untuk memenuhi tujuan kesehatan yang spesifik.(NANDA,2005) 2. Karakteristik a. Subyektif - Pengungkapan secara verbal keinginan untuk mengelola pengobatan penyakit dan mencegah gejala sisa | SAK Gangguan

30 - Pengungkapan secara verbal kesulitan pengaturan/integrasi dari salah satu atau lebih efek atau pencegahan komplikasi - Pengungkapan secara verbal bahwa keluarga tidak dapat bertindak untuk menguragi faktor resiko perkembangan penyakit dan gejala sisa. b. Obyektif - Percepatan (diharapkan atau tidak diharapkan) gejala-gejala penyakit dari anggota keluarga. - Aktivitas keluarga yang tidak tepat dalam mencapai tujuan program pengobatan atau pencegahan. - Kurangnya perhatian terhadap penyakit dan gejala sisa. 3. Intervensi Generalis 1). Tujuan a) Tujuan Umum Keluarga memahami dan mampu membuat keputusan dalam manajemen Regimen Terapeutik Keluarga yang Efektif b) Tujuan Khusus Keluarga mampu : - Menunjukkan keinginan untuk mengelola regimen/program terapeutik - Mengidentifikasi faktor-faktor pengganggu program terapeutik - Mengatur kegiatan yang biasa dibutuhkan kedalam program pengobatan anggota keluarga (misalnya diet, aktivitas sekolah) - Mengalami penurunan gejala sakit diantara anggota keluarga. 2). Rencana Tindakan a) Terapi Generalis - Kaji status koping dan proses keluarga saat ini - Kaji tingkat pemahaman anggota keluarga pada penyakit, komplikasi, dan penanganan yang disarankan - Kaji kesiapan keluarga untuk mempelajarinya - Identifikasi pengaruh kebiasaan keluarga dan kepercayaan kesehaan | SAK Gangguan

31 Keterlibatan keluarga (NIC) - Identifikasi kemampuan anggota keluarga untuk terlibat dalam perawatan pasien. - Tentukan sumber pemberi perawatan utama secara fisik,emosional dan pendidikan - Pantau struktur dan peranan keluarga - Identifikasi pemahaman dan kepercayaan anggota keluarga mengenai situasi - Tentukan tingkat ketergantungan pasien pada keluarga dengan cara yang sesuai dengan usia dan penyakit - Identifikasi dan hargai mekanisme koping keluarga. Pendidikan utuk Pasien atau Keluarga - Ajarkan kepada keluarga mengenai keahlian mengatur waktu - Berikan keterampilan yang dibutuhkan untuk terapi pasien kepada pemberi perawatan - Ajarkan strategi untuk mempertahankan atau memperbaiki kesehatan pasien - Ajarkan untuk strategi perawatan pasien yang meninggal - Keterlibatan keluarga (NIC): memudahkan pemahaman keluarga dalam aspek penyakit secara medis. Aktivitas Kolaborasi - Bantu keluarga untuk mengidentifikasi sumber perawatan kesehatan komunitas. - Rujuk keluarga pada kelompok yang mendukung keluarga Tindakan Lain - Libatkan keluarga dalam diskusi tentang kekuatan dan sumber daya - Bantu keluarga untuk menentukan tujuan yang relistis - Bantu anggota keluarga untuk merencanakan dan mengimplementasikan perubahan terapi dan gaya hidup pasien. - Dukung pemeliharaan rutinitas dan ritual keluarga di rumah sakit (misalnya makan bersama-sama dan diskusi keluarga) | SAK Gangguan

32 - Diskusikan rencana keluarga untuk perawatan anak ketika orang tua tidak ada. - Rencanakan aktivitas perawatan pasien dirumah untuk menurunkan gangguan rutinitas keluarga. - Dukung perawatan yang dilakukan oleh anggota keluarga selama dirawat, pada saat yang tepat. - Dukung anggota keluarga untuk menjaga atau memelihara hubungan keluarga, dengan cara yang tepat. - Bantu pemberi perawatan utama untuk mendapatkan persediaan perawatan yang dibutuhkan. 4. Intervensi Spesialis a. Terapi Individu b. Terapi Kelompok c. Terapi Keluarga: terapi suportif, family psikoedukasi d. Terapi Komunitas

| SAK Gangguan

33 K. Berduka Disfungsional 1. Pengertian Kehilangan adalah kenyataan/situasi yang mungkin terjadi dimana sesuatu yang dihadapi, dinilai terjadi perubahan, tidak lagi memungkinkan ada atau pergi/hilang. Dapat dikatakan juga sebagai suatu kondisi dimana seseorang mengalami suatu kekurangan atau tidak ada sesuatu yang dulunya ada (Wilkinson, 2005). Berduka adalah respon fisik dan psikologis yang terpola spesifik pada individu yang mengalami kehilangan. Respon/reaksi normal, karena melalui proses berduka individu mampu memutus ikatan dengan benda/orang yang terpisah dan berikatan dengan benda/orang baru. Berduka bisa mencakup aspek fisik/psikologis, kognitif dan perilaku

2. Karakteristik Tahap
1. Mengingkari

Respons Perilaku
1. Menolak mempercayai bahwa kehilangan itu terjadi Contoh: Tidak , Berita itu tidak benar anak saya nanti juga akan kembali mungkin belum mau pulang saja 2. Tidak siap menangani masalah yang berhubungan dengan praktik atau prosedural Contoh: Saya tidak apa apa, sakit sakit saja itu dokter salah periksanya untuk apa saya mengikuti anjurannya 1. Klien atau keluarga mungkin langsung marah pada perawat Contoh : -Jangan suka bawa berita yang tidak benar, kalau tidak tahu pasti. - Jangan bicara, itu ! tuhan tidak adil. - Kalau periksa yang teliti, (menghujat tim medis) atau marah dengan keluarga. 1. Meminta perundingan (menawar) untuk menghindari kehilangan Contoh : Kenapa saya mengizinkan pergi merantau. Kalau saja dulu tidak saya izinkan pergi .... 2. Mengekspresikan perasaan kesalahannya atau takut hukuman atas dosa yang lalu, kenyataan atau kesan/imagined Contoh :Kalau saja saya dulu berobat atau kontrol teratur mungkin ....

2. Marah

3. Tawar Menawar

| SAK Gangguan

34
4. Depresi - Berkabung yang berlebihan - Tidak dapat melakukan apapun - Bicara sesuka hati - Menarik diri, Termenung - Sedih, Menangis Contoh : -Ia. Saya tidak mau anak saya merantau lagi. -Makan tidak makan kumpul saja dirumah. -Biar saja tidak perlu berobat nanti juga sembuh. -Tidak usah bawa ke RS, sudah nasib saya. - Mulai menerima arti kehilangan - Menurunnya ketertarikan dengan lingkungan - Tidak tergantung pada orang yang mensupport - Mulai membuat perencanaan contoh : -Ya Allah maha segalanya semua atas kehendakNya. -Hidup sehat itu penting mencegah lebih baik dari pada mengobati. -Ya akhirnya saya harus dioperasi. -Apa yang harus saya lakukan supaya saya cepat sembuh.

5. Penerimaan

Data yang dikaji: a. Ungkapan kehilangan b. Menangis c. Gangguan tidur d. Kehilangan nafsu makan e. Susah konsentrasi f. Karakteristik berduka yang berkepanjangan 1) Waktu denial yang lama 2) Depresi 3) Adanya gejala fisik yang berat 4) Keinginan untuk bunuh diri 3. Intervensi Generalis a. Tindakan keperawatan pada pasien 1) Tujuan tindakan keperawatan: Pasien dapat melalui proses berduka secara normal dan sehat 2) Tindakan keperawatan: | SAK Gangguan

35 a) Menjadi pendengar yang aktif b) Meningkatkan koping c) Emosional support d) Spiritual support b. Tindakan keperawatan pada keluarga 1) Tujuan tindakan keperawatan: Keluarga dapat merawat pasien yang berduka 2) Tindakan keperawatan: a) Mengenal masalah berduka pada pasien b) Menjelaskan pada keluarga tentang cara merawat pasien dengan berduka berkepanjangan c) Mempraktekkan pada keluarga cara merawat pasien dengan berduka berkepanjangan d) Mengevaluasi kemampuan pasien yang berduka e) Melakukan rujukan 4. Intervensi Spesialis a. Terapi Individu: kognitif b. Terapi Kelompok: logoterapi c. Terapi Keluarga: triangle terapi d. Terapi Komunitas

| SAK Gangguan