2.1.

Anatomi Retina
Retina merupakan suatu jaringan neural yang tipis, semitransparan, dan berlapis-lapis
yang melapisi bagian dalam dari dua pertiga posterior dinding bola mata. Retina berbatasan
dengan corpus ciliaris di anterior pada suatu titik yang disebut ora serrata. Pada orang
dewasa, ora serrata terletak sekitar 6,5 mm di belakang sisi temporal garis Schwalbe dan 5,7
mm di belakang sisi nasalnya. Lapisan terluar retina sensoris tumpang tindih dengan epitel
pigmen retina dan, dengan demikian, berhubungan dengan membrana Bruch, choroid, dan
sklera.1
Pada sebagian besar tempat, retina dan epitel pigmen retina mudah terpisah dan
membentuk rongga subretina, seperti pada ablatio retina. Namun, pada discus opticus dan ora
serrata, retina dan epitel pigmen retina terhubung erat, dan dengan demikian membatasi
penyebaran cairan subretinal, misalnya pada ablatio retina. Lapisan epitel permukaan dalam
corpus ciliaris dan permukaan posterior iris merupakan perluasan anterior retina dan epitel
pigmen retina. Permukaan dalam retina melapisi vitreous.1
Lapisan-lapisan retina, diurutkan dari sisi dalam, adalah sebagai berikut:
1) internal limiting membrane,
2) nerve fiber layer, yang mengandung akson sel-sel ganglion yang menuju nervus opticus,
3) ganglion cell layer,
4) inner plexiform layer, yang menghubungkan sel-sel ganglion dengan sel-sel amakrin dan
bipolar;
5) inner nuclear layer yang berisi badan sel bipolar, amakrin, dan horizontal;
6) outer plexiform layer, yang menghubungkan sel-sel bipolar dan horizontal dengan
fotoreseptor;
7) outer nuclear layer yang berisi nukleus sel fotoreseptor,
8) external limiting membrane,
9) lapis fotoreseptor yang mengandung segmen dalam dan luar sel-sel kerucut dan batang,
10) epitel pigmen retina.
Lapisan dalam membrana Bruch sebenarnya merupakan membrana basalis bagi epitel
pigmen retina.1

Gambar 1. Anatomi retina1

Retina memiliki ketebalan 0,1 mm pada ora serrata dan 0,56 mm pada polus posterior.
Di pusat polus posterior, terdapat makula yang berdiameter 5,5-6,0 mm. Makula didefinisikan
secara klinis sebagai suatu area yang dibatasi oleh arkade vaskular temporal retina. Secara
anatomis, area ini dikenal sebagai area centralis. Pada area ini, lapisan sel ganglion memiliki
ketebalan lebih dari satu sel. Macula lutea merupakan daerah berdiameter 3 mm yang
mengandung pigmen xantofil. Fovea (diameter 1,5 mm) tampak avaskular pada angiografi
fluorescein. Secara histologis, fovea memiliki outer nuclear layer yang lebih tipis serta tidak
memiliki lapisan parenkim lain akibat jaras akson fotoreseptor yang oblique (Henle fiber
layer), serta penempatan sentrifugal lapisan retina yang lebih dekat ke permukaan dalam
retina. Pada pusat makula, 4 mm lateral dari discus opticus, terdapat foveola (diameter 0,25

mm), yang tampak jelas sebagai suatu cekungan yang menghasilkan pantulan tertentu pada
pemeriksaan oftalmoskopi. Foveola merupakan bagian retina yang paling tipis (ketebalan
0,25 mm), dan hanya mengandung fotoreseptor kerucut. Gambaran histologis fovea dan
foveola memungkinkan diskriminasi visual yang halus, di mana foveola menghasilkan
ketajaman penglihatan yang optimal. Ruang potensial ekstraselular retina yang paling besar
terdapat pada makula.1
Suplai darah retina berasal dari dua sumber: choriocapillaris tepat di luar membrana
Bruch, yang menyuplai sepertiga terluar retina, termasuk lapisan outer plexiform, outer
nuclear layer, fotoreseptor, dan epitel pigmen retina; dan cabang dari arteri retina centralis,
yang menyuplai dua pertiga lapisan sebelah dalam. Fovea sepenuhnya mendapat suplai dari
choriocapillaris dan rentan mengalami kerusakan ireversibel ketika terjadi ablatio retina.1
Pembuluh darah retina memiliki endotel yang tidak terfenestrasi, yang membentuk
sawar darah-retina dalam. Endotel pembuluh darah choroid memiliki fenestrasi. Sawar darahretina luar berada di lapisan epitel pigmen retina.1
2.2. Perdarahan Retina
Berdasarkan lokasinya, perdarahan retina dapat diklasifikasikan menjadi perdarahan
preretinal, intraretinal dan subretinal.2,3
2.2.1. Perdarahan Preretinal
Perdarahan preretinal merupakan perdarahan yang terjadi di antara retina dan
membran hyaloid posterior vitreous atau di bawah internal limiting membrane. Perdarahan
preretinal pada umumnya berbentuk amorphous atau boat-shaped dengan bagian atas yang
rata dan bagian bawah yang melengkung.2 Perdarahan preretinal dapat disebabkan oleh
trauma, neovaskularisasi, retinopati Valsalva, shaken baby syndrome, retinopati akibat
kelainan darah, dan sindroma Terson.2,3
A. Neovaskularisasi
Age-Related Macular Degeneration (AMD)
Pada AMD, terjadi perubahan-perubahan terkait degenerasi makula, salah
satunya perubahan involusional choriocapillaris. AMD terbagi menjadi 2 tipe, yaitu
neovaskular dan nonneovaskular. Perdarahan retina dapat terjadi pada AMD
neovaskular, karena gangguan pada membrana Bruch (seperti timbulnya drusen dan
penebalan sisi dalam) dapat menyebabkan perforasi jaringan neovaskular koroid ke

sisi luar membrana Bruch. Perdarahan yang terjadi dapat berupa perdarahan
preretinal, intraretinal hingga subretinal.2-4

Gambar 2. Gambaran funduskopis AMD. Tampak perdarahan preretinal amorphous

(panah hitam), perdarahan intraretinal blot (panah kuning), dan perdarahan subretinal
(panah biru).4
Retinopati Radiasi
Retinopati radiasi terjadi karena paparan radiasi ionisasi (ionizing radiation)
yang merusak pembuluh darah retina. Retinopati radiasi dapat terjadi setelah
radioterapi external-beam, local plaque, atau brachitherapy. Gambaran retinopati
radiasi menyerupai mikroangiopati pada retinopati diabetika, dan perdarahan yang
terjadi dapat berupa perdarahan preretinal (amorphous) atau intraretinal (bentuk dotblot).2,5

Gambar 3. Perdarahan preretinal amorphous pada retinopati radiasi5

B. Retinopati Valsalva
Peningkatan mendadak tekanan intratorakal atau intraabdominal, seperti saat batuk,
muntah, mengangkat beban, atau mengejan) dapat meningkatkan tekanan vena
intraokular sehingga menyebabkan ruptur kapiler superfisial pada makula. Perdarahan
biasanya terjadi di bawah internal limiting membrane dengan gambaran membran
tampak seperti kubah (dome-shaped) dan terisi oleh darah, sehingga perdarahan yang
terjadi terlihat sebagai perdarahan boat-shaped. Pada retinopati Valsalva, penurunan
visus biasanya bersifat ringan. Dalam beberapa bulan, perdarahan yang terjadi akan
resolusi spontan, sehingga prognosis pada retinopati Valsalva baik.2,6

Gambar 4. Perdarahan preretinal boat-shaped pada retinopati Valsalva6

C. Shaken Baby Syndrome
Shaken baby syndrome terjadi akibat trauma yang disebabkan oleh gaya
akselerasi-deselerasi dengan atau tanpa disertai benturan kepala dengan benda tumpul,
dan biasanya terjadi pada bayi usia di bawah 1 tahun.2,7 Perdarahan retina pada shaken
baby syndrome terjadi karena traksi vitreoretinal akibat gaya akselerasi-deselerasi
berulang. Risiko lain yang mempengaruhi terjadinya perdarahan pada shaken baby
syndrome di antaranya hipoksia, anemia, koagulopati dan infeksi.7

Gambar 5. Perdarahan preretinal pada shaken baby syndrome2

D. Retinopati Akibat Kelainan Darah
Sickle Cell Disease
Kelainan mata pada sickle cell disease disebabkan oleh sickling intravaskular,
hemolisis, hemostasis, dan trombosis. Kejadian-kejadian awal dalam patogenesis

retinopati sickle cell adalah oklusi arteriola perifer dan nonperfusi kapiler, yang dapat
berlanjut menjadi neovaskularisasi retina, biasanya di perbatasan antara bagian retina
yang mendapat perfusi dan tidak mendapat perfusi.2 Perdarahan dapat timbul
preretinal (dikenal sebagai perdarahan salmon patch) atau intraretinal (sebagai lesi
salmon patch atau black sunburst).2 Perdarahan salmon patch disebabkan oleh ruptur
kapiler dan arteriola yang bersifat superfisial, sedangkan lesi black sunburst
menandakan perdarahan yang merusak hingga setinggi lapisan epitel pigmen retina.2,7

Gambar 6. Salmon patch (kiri) dan black sunburst (kanan)7

E. Sindroma Terson
Sindroma Terson merupakan perdarahan vitreous dan preretinal (di bawah
internal limiting membrane atau pada subhyaloid) akibat perdarahan intrakranial yang
mendadak. Meskipun mekanisme pastinya belum diketahui, diduga perdarahan
intrakranial akut menyebabkan peningkatan tekanan vena yang cepat, sehingga terjadi
ruptur pembuluh darah peripapilar dan retinal.2 Perdarahan pada umumnya bersifat
superfisial, di bawah internal limiting membrane atau pada subhyaloid, tetapi dapat
juga terjadi perdarahan intraretinal dan subretinal.2,9

Gambar 7. Gambaran funduskopis sindroma Terson9

2.2.2. Perdarahan Intraretinal
Perdarahan intraretinal terjadi di salah satu lapisan retina, di mana morfologi
perdarahan yang tampak berhubungan erat dengan lokasi terjadinya perdarahan. Terdapat tiga
jenis gambaran perdarahan intraretinal, yaitu flame-shaped, dot/blot, dan Roth spot.
A. Perdarahan Flame-shaped
Pada perdarahan flame-shaped, gambaran yang terlihat berupa perdarahan
dengan batas yang halus dan kurang tegas seperti pijaran api. Perdarahan yang terjadi
bersifat superfisial pada tingkat nerve fiber layer. Perdarahan jenis ini dapat terlihat
pada retinopati hipertensi dan oklusi vena.
Retinopati Hipertensi
Hipertensi sistemik mempengaruhi arteriola prekapiler dan pembuluh kapiler,
di mana terjadi perubahan yang bersifat arteriosklerotik. Perubahan vaskular yang
terjadi sangat bervariasi dan dipengaruhi usia, durasi hipertensi, dislipidemia, dan
riwayat merokok. Berdasarkan klasifikasi Scheie dengan modifikasi, perdarahan
menandakan proses retinopati telah berlangsung kronis (Grade 3). Retinopati
hipertensi juga dapat dipersulit dengan oklusi arteri/vena retina dan retinal arterial
macroaneurysm.2,10

Gambar 8. Perdarahan flame-shaped pada retinopati hipertensi2

B. Perdarahan Dot/Blot

Perdarahan dot/blot dapat terlihat sebagai bintik-bintik kecil (dot) atau

gumpalan yang lebih besar (blot). Perdarahan jenis ini terjadi pada outer plexiform
layer. Gambaran perdarahan dot/blot umum ditemukan pada retinopati diabetika dan
ocular ischemic syndrome.
Retinopati Diabetika
Retinopati diabetika terjadi akibat hiperglikemia jangka panjang. Terdapat dua
mekanisme utama terjadinya retinopati diabetika. Pertama, berkurangnya perisit dan
penebalan membrana basalis mengakibatkan pembuluh kapiler lebih rentan
mengalami oklusi. Kedua, hiperglikemia jangka panjang menyebabkan perubahan
hematologis, seperti peningkatan adhesivitas platelet dan agregasi eritrosit,
abnormalitas kadar lipid serum, gangguan fibrinolisis, kadar growth hormone
abnormal, upregulasi VEGF dan peningkatan viskositas darah. Retinopati diabetika
diklasifikasikan lebih jauh menjadi non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR) dan
proliferative diabetic retinopathy (PDR). Perdarahan retina yang umum terjadi pada
retinopati diabetika berupa perdarahan dot-blot.2,11

Gambar 9. Perdarahan dot-blot pada NPDR (tanda panah)11

Ocular Ischemic Syndrome
Ocular ischemic syndrome (OIS) merupakan suatu spektrum gejala dan tanda
yang timbul karena hipoperfusi okular kronis, biasanya disebabkan oleh obstruksi
arteri karotis yang berat.12 Etiologi yang paling umum adalah atherosklerosis, namun
OIS juga dapat disebabkan oleh sindroma Eisenmenger, arteritis giant cell, dan
kondisi inflamasi lainnya. Sebagian besar pasien berusia di atas 55 tahun. 2 Biasanya,

obstruksi ipsilateral 90% atau lebih terjadi sebelum timbul OIS. Gejala yang timbul
berupa kehilangan penglihatan dalam jangka waktu mingguan hingga bulanan, nyeri
orbita pada mata yang terkena, serta pemulihan lambat setelah paparan sinar yang
terang.2,12

Gambar 10. Perdarahan blot pada OIS11

C. Roth spot
Perdarahan yang terjadi di sekeliling suatu cotton wool spot disebut dengan
Roth spot. Perdarahan jenis ini tampak tidak berbatas tegas dengan inti pucat.
2.2.3. Perdarahan Subretinal
Perdarahan subretinal terjadi di antara retina dan choroid, dan terutama terjadi di
belakang makula karena rongga potensial yang paling besar di antara retina dan choroid
terdapat di makula, sehingga memungkinkan terjadinya penumpukan cairan (darah maupun
transudat). Perdarahan subretinal sering disebabkan oleh Age-related Macular Degeneration
(AMD) dan retinal arterial macroaneurysm.