LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN TRAUMA WAJAH (MAKSILOFASIAL)

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Departemen Surgical di Ruang 13
Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar Malang

Oleh:
GADIS MUTIARA PUSPITA IKA
0910723026

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015

Gadis Mutiara
Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

LAPORAN PENDAHULUAN
TRAUMA WAJAH (MAKSILOFASIAL)
1. Definisi Trauma Maksilofasial
Fraktur maksilofasial ialah fraktur yang terjadi pada tulang-tulang pembentuk
wajah. Berdasarkan anatominya wajah atau maksilofasial dibagi menjadi tiga bagian,
ialah sepertiga atas wajah, sepertiga tengah wajah, dan sepertiga bawah wajah.
Bagian yang termasuk sepertiga atas wajah ialah tulang frontalis, regio supra orbita,
rima orbita dan sinus frontalis. Maksila, zigomatikus, lakrimal, nasal, palatinus, nasal
konka inferior, dan tulang vomer termasuk ke dalam sepertiga tengah wajah
sedangkan mandibula termasuk ke dalam bagian sepertiga bawah wajah.
Trauma pada jaringan maksilofasial dapat mencakup jaringan lunak dan
jaringan keras. Yang dimaksud dengan jaringan lunak wajah adalah jaringan lunak
yang menutupi jaringan keras wajah. Sedangkan yang dimaksud dengan jaringan
keras wajah adalah tulang kepala yang terdiri dari : tulang hidung, tulang arkus
zigomatikus, tulang mandibula, tulang maksila, tulang rongga mata, gigi, tulang
alveolus. Yang dimaksud dengan trauma jaringan lunak adalah:
- Abrasi kulit, tusukan, laserasi, tato
- Cedera saraf, cedera saraf fasial
- Cedera kelenjar paratiroid atau duktus Stensen
- Cedera kelopak mata
- Cedera telinga
- Cedera hidung
2. Anatomi Maksilofasial
Pertumbuhan kranium terjadi sangat cepat pada tahun pertama dan kedua
setelah lahir dan lambat laun akan menurun kecepatannya. Pada anak usia 4-5
tahun, besar cranium sudah mencapai 90% cranium dewasa. Maksilofasial
tergabung dalam tulang wajah yang tersusun secara baik dalam membentuk wajah
manusia. Daerah maksilofasial dibagi menjadi 3 bagian. Bagian pertama adalah
wajah bagian atas, di mana patah tulang melibatkan frontal dan sinus. Bagian kedua
adalah midface tersebut. Midface dibagi menjadi bagian atas dan bawah. Para
midface atas adalah di mana rahang atas Le Fort II dan III Le Fort fraktur terjadi dan /
atau

di

mana

patah

tulang

hidung,

kompleks

nasoethmoidal

atau

zygomaticomaxillary, dan lantai orbit terjadi. Bagian ketiga dari daerah maksilofasial
adalah wajah yang lebih rendah, di mana patah tulang yang terisolasi ke rahang
bawah.
Tulang pembentuk wajah pada manusia bentuknya lebih kecil dari tengkorak otak.
Didalam tulang wajah terdapat rongga-rongga yang membentuk rongga mulut (cavum
oris), dan rongga hidung (cavum nasi) dan rongga mata(orbita).
Gadis Mutiara
Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

a. Bagian hidung terdiri atas :

Os Lacrimal (tulang mata) letaknya di sebelah kiri/kanan pangkal hidung disudut
mata. Os Nasal (tulang hidung) yang membentuk batang hidung sebelah atas.
Dan Os Konka nasal (tulang karang hidung), letaknya di dalam rongga hidung
dan bentuknya berlipat-lipat. Septum nasi (sekat rongga hidung) adalah
sambungan dari tulang tapis yang tegak.
b. Bagian rahang terdiri atas tulang-tulang seperti :
Os Maksilaris (tulang rahang atas), Os Zigomaticum, tulang pipi yangterdiri dari
dua tulang kiri dan kanan. Os Palatum atau tulang langit-langit, terdiri dari dua
dua buah tulang kiri dan kanan. Os Mandibularis atau tulang rahang bawah,
terdiri dari dua bagian yaitu bagian kiri dan kanan yang kemudian bersatu di
pertengahan dagu. Dibagian depan dari mandibula terdapat processus coracoids
tempat melekatnya otot.
3. Facial danger zones (Zona bahaya wajah)
Secara anatomi, wajah memiliki beberapa serabut-serabut saraf yang tersebar di
beberapa lokasi di wajah, ada 7 lokasi-lokasi penting di sekitar wajah yang apabila
terjadi trauma atau kesalahan dalam penanganan trauma maksilofasial akan
berakibat fatal, lokasi-lokasi tersebut disebut dengan facial danger zone.
4. Epidemiologi
Dari data penelitian itu menunjukan bahwa kejadian trauma maksilofasial sekitar 6%
dari seluruh trauma yang ditangani oleh SMF Ilmu Bedah RS Dr.Soetomo. Kejadian
fraktur mandibula dan maksila terbanyak diantara 2 tulang lainnya, yaitu masingmasing sebesar 29,85 %, disusul fraktur zigoma 27,64 % dan fraktur nasal 12, 66
%. Penderita fraktur maksilofasial ini terbanyak pada laki-laki usia produktif,yaitu usia
21-30 tahun, sekitar 64,38 % disertai cedera di tempat lain, dan trauma penyerta
terbanyak adalah cedera otak ringan sampai berat, sekitar 56%. Penyebab
terbanyak adalah kecelakaan lalu lintas dan sebagian besar adalah pengendara
sepeda motor.
5. Etiologi Trauma Maksilofasial
Trauma wajah di perkotaan paling sering disebabkan oleh perkelahian, diikuti oleh
kendaraan bermotor dan kecelakaan industri. Para zygoma dan rahang adalah
tulang yang paling umum patah selama serangan. Trauma wajah dalam pengaturan
masyarakat yang paling sering adalah akibat kecelakaan kendaraan bermotor, maka
untuk

serangan

dan

kegiatan

rekreasi.

Kecelakaan

kendaraan

bermotor

menghasilkan patah tulang yang sering melibatkan midface, terutama pada pasien
yang tidak memakai sabuk pengaman mereka. Penyebab penting lain dari trauma

Gadis Mutiara
Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

wajah termasuk trauma penetrasi, kekerasan dalam rumah tangga, dan pelecehan
anak-anak dan orang tua.
Bagi pasien dengan kecelakaan lalu lintas yang fatal menjadi masalah karena harus
rawat inap di rumah sakit dengan cacat permanen yang dapat mengenai ribuan
orang per tahunnya. Berdasarkan studi yang dilakukan, 72% kematian oleh trauma
maksilofasial paling banyak disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas (automobile).
Berikut ini tabel etiologi trauma maksilofasial :
Penyebab pada orang anak

Persentase (%)

Kecelakaan lalu lintas

Penganiayaan / berkelahi

10-15
5-10

Olahraga (termasuk naik sepeda)

50-65

Jatuh

5-10

Penyebab pada orang dewasa

Kecelakaan lalu lintas
Penganiayaan / berkelahi

Persentase (%)
40-45
10-15

Olahraga

5-10

Jatuh
Lain-lain

5
5-10

Gadis Mutiara
Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

6. Klasifikasi Trauma Maksilofasial

Trauma maksilofasial dapat diklasifikasikan menjadi dua bagian, yaitu trauma
jaringan keras wajah dan trauma jaringan lunak wajah. Trauma jaringan lunak
biasanya disebabkan trauma benda tajam, akibat pecahan kaca pada kecelakaan
lalu lintas atau pisau dan golok pada perkelahian.
a. Trauma jaringan lunak wajah
Luka adalah kerusakan anatomi, diskontinuitas suatu jaringan oleh karena
trauma dari luar.
Trauma pada jaringan lunak wajah dapat diklasifikasikan berdasarkan :
Berdasarkan jenis luka dan penyebab:
- Ekskoriasi
- Luka sayat, luka robek , luka bacok
- Luka bakar
- Luka tembak
Berdasarkan ada atau tidaknya kehilangan jaringan
- Dikaitkan dengan unit estetik
b. Trauma jaringan keras wajah
Klasifikasi trauma pada jaringan keras wajah di lihat dari fraktur tulang yang
terjadi dan dalam hal ini tidak ada klasifikasi yg definitif. Secara umum dilihat dari
terminologinya, trauma pada jaringan keras wajah dapat diklasifikasikan
berdasarkan:
Dibedakan berdasarkan lokasi anatomic dan estetika
- Berdiri Sendiri : fraktur frontal, orbita, nasal, zigomatikum, maxilla,
-

mandibulla, gigi dan alveolus

Bersifat Multiple : Fraktur kompleks zigoma, fronto nasal dan fraktur

kompleks mandibular
Berdasarkan Tipe fraktur :
- Fraktur simple
Merupakan fraktur sederhana, liniear yang tertutup misalnya pada
kondilus, koronoideus, korpus dan mandibula yang tidak bergigi.
Fraktur tidak mencapai bagian luar tulang atau rongga mulut.
Termasukgreenstik fraktur yaitu keadaan retak tulang, terutama pada
-

anak dan jarang terjadi.

Fraktur kompoun
Fraktur lebih luas dan terbuka atau berhubungan dengan jaringan
lunak. Biasanya pada fraktur korpus mandibula yang mendukung gigi,
dan hampir selalu tipe fraktur kompoun meluas dari membran
periodontal ke rongga mulut, bahkan beberapa luka yang parah dapat

meluas dengan sobekan pada kulit.

Fraktur komunisi
Benturan langsung terhadap mandibula dengan objek yang tajam
seperti peluru yang mengakibatkan tulang menjadi bagian bagian

Gadis Mutiara
Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

yang kecil atau remuk. Bisa terbatas atau meluas, jadi sifatnya juga
seperti fraktur kompoun dengan kerusakan tulang dan jaringan lunak.
Fraktur patologis
keadaan tulang yang lemah oleh karena adanya penyakit penyakit tulang,
seperti Osteomyelitis, tumor ganas, kista yang besar dan penyakit tulang
sistemis sehingga dapat menyebabkan fraktur spontan.
7. Lokasi Anatomis Fraktur Maksilofasial
a. Fraktur Sepertiga Bawah Wajah (Fonseca, 2005)
Mandibula termasuk kedalam bagian sepertiga bawah wajah.
Klasifikasi fraktur berdasarkan istilah :
Simple atau Closed : merupakan fraktur yang tidak menimbulkan luka
terbuka

keluar

baik

melewati

kulit,

mukosa,

maupun

membran

periodontal.
Compound atau Open : merupakan fraktur yang disertai dengan luka luar
termasuk

kulit,

mukosa,

maupun

membran

periodontal

yang

berhubungan dengan patahnya tulang.

Comminuted : merupakan fraktur dimana tulang hancur menjadi serpihan.
Greenstick : merupakan fraktur dimana salah satu korteks tulang patah,
satu sisi lainnya melengkung. Fraktur ini biasa terjadi pada anak-anak.
Pathologic : merupakan fraktur yang terjadi sebagai luka yang cukup
serius yang dikarenakan adanya penyakit tulang.
Multiple : sebuah variasi dimana ada dua atau lebih garis fraktur pada
tulang yang sama tidak berhubungan satu sama lain.
Impacted : merupakan fraktur dimana salah satu fragmennya terdorong
ke bagian lainnya.
Atrophic : merupakan fraktur yang spontan yang terjadi akibat dari
atropinya tulang, biasanya pada tulang mandibula orang tua.
Indirect : merupakan titik fraktur yang jauh dari tempat dimana terjadinya
luka.
Complicated
berdekatan

atau Complex : merupakan

dengan

jaringan

lunak

atau

fraktur

dimana letaknya

bagian-bagian

bisa simple atau compound.

Klasifikasi Fraktur Mandibula berdasarkan lokasi anatominya:
Midline : fraktur diantara incisal sentral
Gadis Mutiara
Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

lainnya,

 Parasymphyseal : dari bagian distal symphysis hingga tepat pada

garis alveolar yang berbatasan dengan otot masseter (termasuk
sampai gigi molar 3)
Symphysis : berikatan dengan garis vertikal sampai distal gigi kaninus
Angle : area segitiga yang berbatasan dengan batas anterior otot
masseter hingga perlekatan poesterosuperior otot masseter (dari
mulai distal gigi molar 3)
Ramus

berdekatan

dengan

bagian

superior

angle

hingga

membentuk dua garis apikal pada sigmoid notch

Processus Condylus : area pada superior prosesus kondilus hingga
regio ramus
Processus Coronoid : termasuk prosesus koronoid pada superior
mandibula hingga regio ramus
Processus Alveolaris : regio yang secara normal terdiri dari gigi.
b. Fraktur Sepertiga Tengah Wajah
Sebagian besar tulang tengah wajah dibentuk oleh tulang maksila, tulang
palatina, dan tulang nasal. Tulang-tulang maksila membantu dalam pembentukan
tiga rongga utama wajah : bagian atas rongga mulut dan nasal dan juga fosa
orbital. Rongga lainnya ialah sinus maksila. Sinus maksila membesar sesuai
dengan perkembangan maksila orang dewasa. Banyaknya rongga di sepertiga
tengah wajah ini menyebabkan regio ini sangat rentan terkena fraktur.
Fraktur tulang sepertiga tengah wajah berdasarkan klasifikasi Le Fort :
Fraktur Le Fort tipe I (Guerins)
Fraktur Le Fort I merupakan jenis fraktur yang paling sering terjadi, dan
menyebabkan terpisahnya prosesus alveolaris dan palatum durum.
Fraktur ini menyebabkan rahang atas mengalami pergerakan yang
disebut floating jaw. Hipoestesia nervus infraorbital kemungkinan terjadi
akibat dari adanya edema.
Fraktur Le Fort tipe II
Fraktur Le Fort tipe II biasa juga disebut dengan fraktur piramidal.
Manifestasi dari fraktur ini ialah edema di kedua periorbital, disertai juga
dengan ekimosis, yang terlihat seperti racoon sign. Biasanya ditemukan
juga hipoesthesia di nervus infraorbital. Kondisi ini dapat terjadi karena
trauma langsung atau karena laju perkembangan dari edema. Maloklusi
biasanya tercatat dan tidak jarang berhubungan dengan open bite. Pada
Gadis Mutiara
Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

fraktur ini kemungkinan terjadinya deformitas pada saat palpasi di area

infraorbital dan sutura nasofrontal. Keluarnya cairan cerebrospinal dan
epistaksis juga dapat ditemukan pada kasus ini.
Fraktur Le Fort III
Fraktur ini disebut juga fraktur tarnsversal. Fraktur Le Fort III
menggambarkan adanya disfungsi kraniofasial. Tanda yang terjadi pada
kasus fraktur ini ialah remuknya wajah serta adanya mobilitas tulang
zygomatikomaksila kompleks, disertai pula dengan keluarnya cairan
serebrospinal, edema, dan ekimosis periorbital.
c. Fraktur Sepertiga Atas Wajah
Fraktur sepertiga atas wajah mengenai tulang frontalis, regio supra orbita, rima
orbita dan sinus frontalis. Fraktur tulang frontalis umumnya bersifat depressedke
dalam atau hanya mempunyai garis fraktur linier yang dapat meluas ke daerah
wajah yang lain.

Gadis Mutiara
Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

8. Patofisiologi Trauma Maksilofasial

Kehadiran energi kinetik dalam benda bergerak adalah fungsi dari massa
dikalikan dengan kuadrat kecepatannya. Penyebaran energi kinetik saat deselerasi
menghasilkan kekuatan yang mengakibatkan cedera. Berdampak tinggi dan rendahdampak kekuatan didefinisikan sebagai besar atau lebih kecil dari 50 kali gaya
gravitasi. Ini berdampak parameter pada cedera yang dihasilkan karena jumlah gaya
yang dibutuhkan untuk menyebabkan kerusakan pada tulang wajah berbeda
regional. Tepi supraorbital, mandibula (simfisis dan sudut), dan tulang frontal
memerlukan kekuatan tinggi-dampak yang akan rusak. Sebuah dampak rendahforce adalah semua yang diperlukan untuk merusak zygoma dan tulang hidung.
Patah Tulang Frontal : ini terjadi akibat dari pukulan berat pada dahi. Bagian
anterior dan/atau posterior sinus frontal mungkin terlibat. Gangguan lakrimasi
mungkin dapat terjadi jika dinding posterior sinus frontal retak. Duktus nasofrontal
sering terganggu.
Fraktur Dasar Orbital : Cedera dasar orbital dapat menyebabkan suatu fraktur yang
terisolasi atau dapat disertai dengan fraktur dinding medial. Ketika kekuatan
menyerang pinggiran orbital, tekanan intraorbital meningkat dengan transmisi ini
kekuatan dan merusak bagian-bagian terlemah dari dasar dan dinding medial orbita.
Herniasi dari isi orbit ke dalam sinus maksilaris adalah mungkin. Insiden cedera
okular cukup tinggi, namun jarang menyebabkan kematian.
Patah Tulang Hidung: Ini adalah hasil dari kekuatan diakibatkan oleh trauma
langsung.
Fraktur Nasoethmoidal (noes): akibat perpanjangan kekuatan trauma dari hidung
ke tulang ethmoid dan dapat mengakibatkan kerusakan pada canthus medial,
aparatus lacrimalis, atau saluran nasofrontal.
Patah tulang lengkung zygomatic: Sebuah pukulan langsung ke lengkung
zygomatic

dapat

mengakibatkan

fraktur

terisolasi

melibatkan

jahitan

zygomaticotemporal.
Patah Tulang Zygomaticomaxillary kompleks (ZMCs): ini menyebabkan patah
tulang dari trauma langsung. Garis fraktur jahitan memperpanjang melalui
zygomaticotemporal, zygomaticofrontal, dan zygomaticomaxillary dan artikulasi
dengan tulang sphenoid. Garis fraktur biasanya memperpanjang melalui foramen
infraorbital dan lantai orbit. Cedera mata serentak yang umum.
Fraktur mandibula: Ini dapat terjadi di beberapa lokasi sekunder dengan bentuk Urahang dan leher condylar lemah. Fraktur sering terjadi bilateral di lokasi terpisah
dari lokasi trauma langsung.
Gadis Mutiara
Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

Patah tulang alveolar: Ini dapat terjadi dalam isolasi dari kekuatan rendah energi
langsung atau dapat hasil dari perpanjangan garis fraktur melalui bagian alveolar
rahang atas atau rahang bawah
Fraktur

Panfacial:

Ini

biasanya

sekunder

mekanisme kecepatan tinggi

mengakibatkan cedera pada wajah atas, midface, dan wajah yang lebih rendah
9. Manifestasi Klinis
Gejala klinis gejala dan tanda trauma maksilofasial dapat berupa :
Dislokasi, berupa perubahan posisi yg menyebabkan maloklusi terutama pada
fraktur mandibular
Pergerakan yang abnormal pada sisi fraktur
Rasa nyeri pada sisi fraktur
Perdarahan pada daerah fraktur yang dapat menyumbat saluran napas
Pembengkakan dan memar pada sisi fraktur sehingga dapat menentukan lokasi
daerah fraktur
Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran
Laserasi yg terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar fraktur
Diskolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat pembengkakan
Numbness, kelumpuhan dari bibir bawah, biasanya bila fraktur terjadi dibawah
nervus alveolaris
Pada fraktur orbita dapat dijumpai penglihatan kabur atau ganda, penurunan
pergerakan bola mata dan penurunan visus
10. Pemeriksaan Penunjang
a. Wajah Bagian Atas :
-

CT-scan 3D dan CBCT-scan 3D (Cone Beam CT-scan 3D)

CT-scan aksial koronal

Imaging Alternatif diantaranya termasuk CT Scan kepala dan X-ray kepala

b. Wajah Bagian Tengah :

-

CT-scan 3D dan CBCT-scan 3D (Cone Beam CT-scan 3D)

CT scan aksial koronal

Imaging Alternatif diantaranya termasuk radiografi posisi waters dan

posteroanterior (Caldwells), Submentovertek (Jughandles)

c. Wajah Bagian Bawah :

-

CT-scan 3D dan CBCT-scan 3D

Gadis Mutiara
Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

Panoramic X-ray

Imaging Alternatif diagnostik mencakup posisi:

Posteroanterior (Caldwells)
Posisi lateral (Schedell)
Posisi towne

11. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan saat awal trauma pada cedera kepala dan wajah selain dari
factor mempertahankan fungsi ABC (airway, breathing, circulation) dan menilai status
neurologis (disability, exposure), maka factor yang harus diperhitungkan pula adalah
mengurangi iskemia serebri yang terjadi. Keadaan ini dapat dibantu dengan
pemberian oksigen dan glukosa sekalipun pada otak yang mengalami trauma
relative memerlukan oksigen dan glukosa yang lebih rendah.
Selain itu perlu pula dikontrol kemungkinan tekanan intracranial yang
meninggi disebabkan oleh edema serebri. Sekalipun tidak jarang memerlukan
tindakan operasi, tetapi usaha untuk menurunkan tekanan intracranial ini dapat
dilakukan dengan cara menurunkan PaCO2 dengan hiperventilasi yang mengurangi
asidosis intraserebral dan menambah metabolisme intraserebral. Adapun usaha
untuk menurunkan PaCO2 ini yakin dengan intubasi endotrakeal, hiperventilasi. Tin
membuat intermittent iatrogenic paralisis. Intubasi dilakukan sedini mungkin kepala
klien-lkien yang koma untuk mencegah terjadinya PaCO 2 yang meninggi. Prinsip
ABC dan ventilasi yang teratur dapat mencegah peningkatan tekanan intracranial.
Penatalaksanaan konservatif meliputi :
Bedrest total
Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran).
Pemberian obat-obatan: Dexmethason / kalmethason sebagai pengobatan antiedema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.
Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk mengurangi vasodilatasi.
Pengobatan anti-edema dengan larutan hipertonis, yaitu manitol 20%, atau
glukosa 40%, atau gliserol 10%.
Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (pensilin) atau untuk infeksi
anaerob diberikan metronidasol.
Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat
diberikan apa-apa,hanya cairan infuse dextrose 5%, aminofusin, aminofel (18
jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan
lunak.
Gadis Mutiara
Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

 Pada trauma berat. Karena hai-hari pertama didapat klien mengalami penurunan
kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari
pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan. Dextosa 5% 8 jam pertama, ringer
dextrosa 8 jam kedua, dan dextrose 5% 8 jam ketiga, pada hari selanjutnya bila
kesadaran rendah maka makanan diberikan melalui nasogastric tube (2500-300
TKTP). Pemberian protein tergantung dari nilai urenitrogennya.
12. Komplikasi
-

Perdarahan ulang

Kebocoran cairan otak

Infeksi pada luka atau sepsis

Timbulnya edema serebri

Timbulnya edema pulmonum neurogenik, akibat peninggian TIK

Nyeri kepala setelah penderita sadar

Konvulsi

Gadis Mutiara
Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

Asuhan Keperawatan
Pengkajian
Data dasar pengkajian pasien tergantung tipe,lokasi dan keparahan cedera dan
mungkin di persulit oleh cedera tambahan pada organ vital
-

Aktifitas dan istirahat

Gejala

: merasa lemah,lelah,kaku hilang keseimbangan

Tanda

: Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, ataksia cara berjalan

tidak tegap, masalah dlm keseimbangan, cedera/trauma ortopedi, kehilangan

tonus otot.
-

Sirkulasi
Gejala

: Perubahan tekanan darah atau normal, Perubahan frekuensi jantung

(bradikardia, takikardia yang diselingi bradikardia disritmia)

-

Integritas ego
Gejala

: Perubahan tingkah laku atau kepribadian

Tanda

:Cemas,mudah tersinggung,delirium,agitasi,bingung,depresi

Eliminasi
Gejala

: Inkontensia kandung kemih/usus mengalami gangguan fungsi

Makanan/cairan
Gejala

: mual,muntah dan mengalami perubahan selera

Tanda

: muntah,gangguan menelan

Neurosensori
Gejala

:Kehilangan kesadaran sementara,amnesia seputar kejadian, vertigo,

sinkope,tinitus,kehilangan pendengaran, Perubahan dalam penglihatan seperti

ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagain lapang pandang, gangguan
pengecapan dan penciuman
Tanda

: Perubahan kesadran bisa sampai koma, perubahan status mental,

perubahan pupil, kehilangan penginderaan, wajah tdk simetris, genggaman

lemah tidak seimbang, kehilangan sensasi sebagian tubuh
-

Nyeri/kenyamanan
Gejala

: Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yg berbeda biasanya lama

Tanda

: Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri, nyeri

yang hebat,merintih
-

Pernafasan
Tanda

: Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor, tersedak,ronkhi,mengi

Keamanan
Gejala

Gadis Mutiara
Puspita Ika

: Trauma baru/trauma karena kecelakaan

0910723026 / PSIK UB

Tanda
-

: Fraktur/dislokasi,gangguan penglihatan

Kulit : laserasi,abrasi,perubahan warna,tanda batle disekitar telinga,adanya

aliran cairan dari telinga atau hidung

Gangguan kognitif

Gangguan rentang gerak

Demam

Diagnosa Keperawatan
-

Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah

(nemongi, nemotuma), edema serebral ; penurunan TD sistemik / hipoksia.

Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan penumpukan

sputum, peningkatan sekresi sekret, penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan
keletihan, adanya jalan napas buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk
efektif.

Gangguan pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi pada pusat

pernapasan di otak, kelemahan otot-otot pernapasan, ekspansi paru yang tidak
maksimal karena akumulasi udara/cairan.

Nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot
sekunder.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan terapi kewaspadaan keamana, mis.

tirah baring, immobilisasi

Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengunyah

karena trauma jaringan dan tulang wajah

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan agen cidera

Gangguan body image berhubungan luka abrasi di area wajah

Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan

Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

Gangguan persepsi sensori dengan perubahan integrasi sensori

Gadis Mutiara
Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

Rencana Keperawatan
DX 1 : Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (nemongi,
nemotuma), edema serebral ; penurunan TD sistemik / hipoksia.
Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam fungsi serebral membaik, penurunan fungsi neurologis dapat
d minimalkan /distabilkan.
Kriteria hasil : mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan
motorik/sensorik, mendemonstrasikan vital sign yang stabil dan tidak ada tanda-tanda
peningktan TIK,
Intervensi
Kaji ulang tanda-tanda vital

Rasional
Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat

klien dan status relirologis klien

kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan

bermanfaat dalam menentukan lokasi,

Monitor tekanan darah, catat adanya

perluasan dan perkembangankerusakan ssp.

Peningkatan tekanan darah sistemik yang

hipertensi sistolik secara teratur dan tekanan diikuti penurunan tekanan darah distolik (nadi
nadi yang makin berat, obs, ht, pada klien

yang

yang mengalami trauma multiple.

membesar) merupakan tanda terjadinya

peningkatan TIK, juga diikuti ( yang
berhubungan
dengan trauma kesadaran.Hipovolumia/ Ht
(yang berhubungan dengan trauma multiples)
dapat

mengakibatkan kerusakan / iskemik serebral.

Monitor Heart Rate, catat adanya bradikardi, Perubahan pada ritme (paling sering
takikardi atau bentuk disritmia lainya.

bradikardia) dan disritmia dapat timbul yang

encerminkan
adanya depresi / trauma pada batang otak
pada pasien yang tidak mempunyai kelainan

Monitor pernafasan meliputi pola dan ritme,

jantung sebelumnya.
Nafas tidak teratur menunjukkan adanya

seperti periode apnea setelah hiperventilasi

gangguan

(pernafasan cheyne stokes).

serebral/ peningkatan TIK dan memerlukan

intervensi lebih lanjut termasuk kemungkinan

Kaji perubahan pada penglihatan

dukungan nafas buatan.

Gangguan penglihatan dapat diakibatkan oleh

( penglihatan kabur, ganda, lap. Pandang

kerusakan mikroskopik pada otak,

menyempit

merupakan konsekuensi terhadap keamanan

dan kedalaman persepsi.

dan juga akan mempngaruhi pilihan intervensi

Gadis Mutiara
Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

Pertahankan kepala / leher pada posisi

Kepala yang miring pada salah satu sisi

tengah/ pada posisi netral. Sokong dengan

menekan vena jugularis dan menghambat

handuk kecil /

aliran darah lain yang selanjutnya akan

bantal kecil. Hindari pemakaian bantal besar meningkat TIK.

pada kepala
Kolaborasi Tinggikan kepala pasien 15
0

Meningkatkan aliran balik vena dari kepala,

45 sesuai indikasi / yang dapat ditoleransi.

sehingga mengurangi kongesti dan edema

Kolaborasi pemberian O2 tambahan sesuai

/ resiko terjadinya peningkatan TIK.

Menurunkan hipoksemia yang mana dapat

indikasi

menaikkan vasodilatasi dan vol darah serebral

Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi :

yang meningkatkan TIK.

- Untuk menurunkan air dari sel otak,

- Diuretik

menurunkan edema otak TIK.

- Steroid

- Analgetik sedang

Menurunkan inflasi, yang

selanjutnya menurunkan edema jaringan.

- Sedatif

Menghilangkan nyeri dan dapat berakibat

pada TIK tetapi harus digunakan dengan
hasil untuk mencegah gangguan
pernafasan.

Untuk mengendalikan kegelisahan agitas

DX 2 : Ketidakefektifnya pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi pusat

pernapasan, kelemahan otot-otot pernapasan, ekspansi paru yang tidak maksimal karena
trauma.
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam setelah intervensi adanya peningkatan, pola napas kembali
efektif.
Kriteria hasil : Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif, mengalami perbaikan
pertukaran gas-gas pada paru, adaptif mengatasi faktor-faktor penyebab.
Intervensi
Rasional
Berikan posisi yang nyaman, biasanya Meningkatkan
inspirasi

maksimal,

dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada
kesisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sisi yang tidak sakit.
sebanyak mungkin.
Observasi fungsi pernapasan, dispnea, atau Distress pernapasan dan perubahan pada
perubahan tanda-tanda vital.

tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress

fisiologi dan nyeri atau dapat menunujukkan

terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia.

Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut Pengetahuan apa yang diharapkan dapat
Gadis Mutiara
Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

dilakukan untuk menjamin keamanan.

mengembangkan kepatuhan klien terhadap

rencana terapeutik.
Jelaskan pada klien tentang etiologi/factor Pengetahuan apa yang diharapkan dapat
pencetus adanya sesak atau kolaps paru- mengurangi ansietas dan mengembangkan
paru.
kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik.
Pertahankan perilaku tenang, bantu klien Membantu klien mengalami efek fisiologi
untuk control diri dengan menggunakan hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai
pernapasan lebih lambat dan dalam.

ketakutan/ansietas.

Periksalah alarm pada ventilator sebelum Ventilator yang memiliki alarm yang bias dilihat
difungsikan. Jangan mematikan alarm.

dan didengar misalnya alarm kadar oksigen,

tinggi/rendahnya tekanan oksigen.

Tarulah kantung resusitasi disamping tempat Kantung resusitasi/manual ventilasi
tidur dan manual ventilasi untuk sewaktu- berguna
waktu dapat digunakan.

untuk

mempertahankan

sangat
fungsi

pernapasan jika terjadi gangguan pada alat

ventilator secara mendadak.

Bantulah klien untuk mengontrol pernapasan Melatih klien untuk mengatur napas seperti
jika ventilator tiba-tiba berhenti.

napas dalam, napas pelan, napas perut,

pengaturan posisi, dan teknik relaksasi dapat
membantu memaksimalkan fungsi dan system

pernapasan.
Perhatikan letak dan fungsi ventilator secara Memerhatikan
rutin.

letak

dan

fungsi

ventilator

sebagai kesiapan perawat dalam memberikan

Pengecekan

konsentrasi

oksigen, tindakan pada penyakit primer setelah menilai

memeriksa tekanan oksigen dalam tabung, hasil diagnostik dan menyediakan sebagai
monitor

manometer

untuk

menganalisis cadangan.

batas/kadar oksigen.
Mengkaji tidal volume (10-15 ml/kg). periksa
fungsi spirometer.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk

Dengan dokter, radiologi, dan fisioterapi.

mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas

Pemberian antibiotik.

pengembangan parunya.

Pemberian analgesic.
Fisioterapi dada.
Konsul foto thoraks.
DX 3 : Tidak efektif bersihan jalan napas yang berhubungan dengan adanya jalan napas
buatan pada trakea, peningkatan sekresi sekret, dan ketidakmampuan batuk/batuk efektif
sekunder akibat nyeri dan keletihan.
Gadis Mutiara
Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam terdapat perilaku peningkatan keefektifan jalan napas.
Kriteria hasil : Bunyi napas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar, tracheal tube bebas
sumbatan, menunjukkan batuk yang efektif, tidak ada lagi penumpukan sekret di saluran
pernapasan.
Intervensi
Kaji keadaan jalan napas

Rasional
Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh
akumulasi

sekret,

sisa

cairan

mucus,

perdarahan, bronkhospasme, dan/atau posisi

dari

endotracheal/tracheostomy

tube

yang

berubah.
Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi Pergerakan dada yang simetris dengan suara
suara napas pada kedua paru (bilateral).

napas yang keluar dari paru-paru menandakan

jalan napas tidak terganggu. Saluran napas
bagian bawah tersumbat dapat terjadi pada
pneumonia/atelektasis

akan

menimbulkan

perubahan suara napas seperti ronkhi atau

wheezing.
Monitor letak/posisi endotracheal tube. Beri Endotracheal tube dapat saja masuk ke dalam
tanda batas bibir.
Lekatkan

tube

bronchus kanan, menyebabkan obstruksi jalan

secara

hati-hati

dengan napas ke paru-paru kanan dan mengakibatkan

memakai perekat khusus.

Mohon

bantuan

perawat

klien mengalami pneumothoraks.

lain

ketika

memasang dan mengatur posisi tube.

Catat adanya batuk, bertambahnya sesak Selama intubasiklien mengalami refleks batuk
napas, suara alarm dari ventilator karena yang tidak efektif, atau klien akan mengalami
tekanan yang tinggi, pengeluaran sekret kelemahan
melalui

endotracheal/tracheostomy

otot-otot

pernapasan

tube, (neuromuscular/neurosensorik), keterlambatan

bertambahnya bunyi ronkhi.

untuk batuk. Semua klien tergantung dari

alternatif yang dilakukan seperti mengisap

lender dari jalan napas.

Lakukan penghisapan lender jika diperlukan, Pengisapan lendir tidak selamanya dilakukan
batasi durasi pengisapan dengan 15 detik terus-menerus,

dan

durasinya

pun

dapat

atau lebih. Gunakan kateter pengisap yang dikurangi untuk mencegah bahaya hipoksia.
sesuai, cairan fisiologis steril.

Diameter kateter pengisap tidak boleh lebih dari

Berikan oksigen 100% sebelum dilakukan 50% diameter endotracheal/tracheostomy tube

pengisapan

dengan

ambu

bag untuk mencegah hipoksia.

(hiperventilasi).

Dengan

membuat

hiperventilasi

melalui

pemberian oksigen 100% dapat mencegah

Gadis Mutiara
Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

terjadinya
Anjurkan

klien

mengenai

tekhik

atelektasis

dan

mengurangi

terjadinya hipoksia.
batuk Batuk yang efektif dapat mengeluarkan sekret

selama pengisapan seperti waktu bernapas dari saluran napas.

panjang, batuk kuat, bersin jika ada indikasi.
Atur/ubah posisi klien secara teratur (tiap Mengatur pengeluaran sekret dan ventilasi
2jam).

segmen

Berikan

minum

hangat

paru-paru,

mengurangi

risiko

atelektasis.
keadaan Membantu pengenceran sekret, mempermudah

jika

memungkinkan.
pengeluaran sekret.
Jelaskan kepada klien tentang kegunaan Pengetahuan yang diharapkan akan membantu
batuk

efektif

dan

mengapa

terdapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap

penumpukan sekret di saluran pernapasan. rencana terapeutik.

Ajarkan klien tentang metode yang tepat Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan
untuk pengontrolan batuk.
dan tidak efektif, dapat menyebabkan frustasi.
Napas dalam dan perlahan saat duduk Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
setegak mungkin.
Lakukan pernapasan diafragma.

Pernapasan diafragma menurunkan frekuensi

napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.

Tahap napas selama 3-5 detik kemudian Meningkatkan volume udara dalam paru,
secara

perlahan-lahan,

dikeluarkan mempermudah pengeluaran sekresi sekret.

sebanyak mungkin melalui mulut.

Lakukan napas kedua, tahan, dan batukkan Pengkajian

ini

membantu

mengevaluasi

dari dada dengan melakukan 2 batuk keefektifan upaya batuk klien.

pendek dan kuat.
Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien Sekresi kental sulit untuk di encerkan dan
batuk.

dapat menyebabkan sumbatan mucus, yang

mengarah pada atelektasis.

Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan Untuk menghindari pengentalan dari sekret
viskositas sekresi. : mempertahankan hidrasi atau mosa pada saluran napas pada bagian
yang

adekuat;

meningkatkan

masukan atas.

cairan 1000-1500 cc/hari bila tidak ada

kontraindikasi.
Dorong atau berikan perawatan mulut yang Higine mulut yang baik meningkatkan rasa
baik setelah batuk.
kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
Kolaborasi dengan dokter, radiologi, dan Ekspektoran
untuk
memudahkan
fisioterapi.

mengeluarkan

lendir

dan

mengevaluasi

Pemberian ekspektoran.

perbaikan kondisi klien atas pengembangan

Pemberian antibiotic.

parunya.

Fisioterapi dada.
Gadis Mutiara
Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

Konsul foto thoraks

Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi Mengatur ventilasi segmen paru-paru dan
seperti

postural

drainage, pengeluaran sekret.

perkusi/penepukan.
Berikan obat-obat bronchodilator

sesuai Mengatur ventilasi dan melepaskan sekret

indikasi seperti aminophilin, meta-proterenol karena relaksasi muscle/bronchospasme.

sulfat (alupent), adoetharine hydrochloride
(bronkosol).

Gadis Mutiara
Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

DX 4 : Nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot
sekunder.
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil : Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi, dapat
mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri, klien tidak gelisah.
Intervensi
Rasional
Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan Pendekatan dengan menggunakan relaksasi
pereda nyeri nonfarmakologi dan non-invasif. dan

nonfarmakologi

lainnya

telah

menunujukkan keefektifan dalam mengurangi

nyeri.
Ajarkan relaksasi :
Teknik-teknik untuk menurunkan ketegangan Akan melansarkan peredaran darah sehingga
otot

rangka,

yang

dapat

menurunkan kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi dan

intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi akan mengurangi nyerinya.

masase.
Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.

Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal

yang menyenangkan.
Berikan kesempatan waktu istirahat bala Istirahat akan merelaksasikan semua jaringan
terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman sehingga akan meningkatkan kenyamanan.
misalnya ketika tidur, belakangnya dipasang
bantal kecil.
Tingkatkan pengetahuan tentang penyebab Pengkajian yang optimal akan memberikan
nyeri dan respons motorik klien, 30 menit perawat data yang objektif untuk mencegah
setelah pemberian obat analgesic untuk kemungkinan

komplikasi

dan

melakukan

mengkaji efektivitasnya serta setiap 1-2 jam intervensi yang tepat.

setelah tindakan perawatan selama 1-2 hari.
Kolaborasi dengan dokter, pemberian Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga
analgetik.

Gadis Mutiara
Puspita Ika

nyeri akan berkurang.

0910723026 / PSIK UB

DAFTAR PUSTAKA
Smeltzer, Suzanne C. Brenda G.Bare. 2002. Buku nb Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner dan Suddarth. Edisi 8. Jakarta:EGC
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
M.Taylor, Cynthia., Ralph, Sheila. 2012. Diagnosis Keperawatan dengan Rencana
Asuhan. Jakarta:EGC

Gadis Mutiara
Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB