LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN HIPERTENSI
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Definisi
Menurut WHO (1978) batas tekanan darah yang masih dianggap normal adalah
140/90 mmHg dan tekanan darah sama dengan atau di atas 160/95 mmHg
dinyatakan sebagai hipertensi. Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah di atas
normal yaitu bila tekanan sistolik (atas) 140 mmHg atau lebih dan tekanan diastolic
(bawah) 90 mmHg atau lebih.
Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya diatas 140
mmHg dan diastoliknya diatas 90 mmHg (Smeltzer & Bare,2001). Hipertensi adalah
tekanan yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan diklasifikasinya dengan derajat
keparahannya. Mempunyai rentang dari tekanan darah normal tinggi sampai
hipertensi maligna (Doengoes,2000). Hipertensi adalah tekanan darah sistolik
kurang lebih 140 mmHg dan tekanan darah diastolic kurang lebih 90 mmHg atau
bila pasien memakai obat anti hipertensi (Arief Mansjoer,2000).
2. Etiologi/Penyebab
Berdasarkan penyebab hipertensi dibagi menjadi dua golongan yaitu
a. Hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak di ketahui penyebabnya
disebut juga hipertensi idiopatik. Banyak factor yang mempengaruhi seperti
genetic, lingkungan hiperaktifitas susunan saraf simpatis, system rennin
angiotensin, defek dalam ekskresi Na, peningkatan Na dan Ca interseluler
dan factor factor yang risiko seperti obesitas, alcohol, merokok.
b. Hipertensi primer terdapat pada lebih dari 90% penderita hipertensi,
sedangkan 10 % sisanya disebabkan oleh hipertensi sekunder. Meskipun
hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data
penelitian telah menemukan beberapa factor yang sering menyebabkan
terjadinya hipertensi. Factor tersebut adalah sebagai berikut:
1) Faktor keturunan
Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan
lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah
penderita hipertensi

2) Ciri perseorangan
Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah
umur

(jika umur bertambah maka TD meningkat), jenis kelamin

(laki-laki lebih tinggi dari perempuan) dan ras (ras

kulit hitam lebih

banyak dari kulit putih)

3) Kebiasaan hidup
Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah
konsumsi garam yang tinggi (melebihi dari 30 gr), kegemukan atau
makan berlebihan, stress dan pengaruh lain misalnya merokok, minum
alcohol, minum obat-obatan (ephedrine, prednison, epineprin)
c. Hipertensi sekunder atau hipertensi renal, penyebab spesifiknya diketahui
seperti penggunaan ekstrogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskuler renal,
hipertensi aldosteronisme primer, dan sindrom chusing dan hipertensi yang
berhubungan dengan kehamilan (Mansjoer, Arief dkk, 2001)
Hipertensi pada orang dewasa dibedakan atas :
1) Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg
atau tekanan diastoliknya sama atu lebih besar dari 90 mmHg
2) Hipetensi sistolik terisolasi dimana tekanan lebih besar atau dari 160
mmHg dan tekanan diastoliknya lebih rendah dari 90 mmHg
Penyebab hipertensi pada orang dengan usia lanjut dengan terjadinya
perubahan- perubahan pada :
a) Elastisitas dinding aorta menurun
b) Katup jantung menebal menjadi kaku
c) Kemampuan jantung memompa darah menurun
1% setiap tahunsesuadah berumur 20 tahun kemampuan jantung
memompa menurin menyenbabkan kontraksi volumenya
d) Kehilangan elastisitas pembuluh darah
Hal ini karena kurangnya efektifitas pembuluh darag perifer untuk
oksigenasi
e) Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer

3. Pohon Masalah (Pathway)

Hyperlipidemia, merokok, obesitas, gaya
hidup dan faktor emosional
Impuls saraf simpatis
Ganglia simpatis, neuron perganglion
melepaskan asetilkolin
Merangsang serabut saraf ganglion ke
pembuluh darah

Norepineprin dilepaskan
Vasokonstriksi pembuluh darah
Penurunan
Pengaktifan
Merangsang
Retensi
aliran
Na+H
sistem
sekresi
darah
Orenin Kelebihan
Peningkatan
Tahanan
perifer
tekanan
meningkat
darah
2
Resiko
penurunan
volume
aldosteron
angiotensin
ke
dan
ginjal
kortekadrenal
curah jantung
cairan

Tubuh
Nausea,
Kelemahan
Respon
kekurangan
GI
vomitos
tract
fisik
kalori

Nyeri Akut

Gangguan
pemenuhan nutrisi

Intoleransi
aktivitas

4. Klasifikasi
Menurut the seventh report of the Join National Committee on
prevention, detection, evaluasian, and treatment of high blood pressure (JNC 7)
klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa dibagi menjadi kelompok normal,
prahipertensi, hipertensi derajat 1, dan derajat 2 (Aru. W. Sudoyo,2006)
Klasifikasi Tekanan Darah Pada Dewasa menurut JNC VII
Kategori

Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik

Normal

< 120 mmHg

(dan) < 80 mmHg

Pre-hipertensi

120-139 mmHg

(atau) 80-89 mmHg

Stadium 1

140-159 mmHg

(atau) 90-99 mmHg

Stadium 2

>= 160 mmHg

(atau) >= 100 mmHg

5. Manifestasi Klinis
Peningkatan tekanan darah kadang kadang merupakan satu satunya gejala.
Bila demikian gejala baru muncul setelah terjadi komplikasi pada ginjal, mata,
otot, dan jantung. Gejala lain yang bisa di temukan adalah sakit kepala,

epistaksis, telinga berdengung, rasa berat di tengkuk, sukar tidur dan mata
berkunang kunang dan pusing (Mansjoer, Arief dkk, 2001).
Pada pemeriksaan fisik mungkin tidak di jumpai kelainan apapun selain
tekanan darah yang tinggi, tetapi dapat pula di temukan perubahan pada retina,
sepeti perdarahan eksudat (kumpulan cairan) penyempitan pembuluh darah dan
kasus berat edema pupil. (Smeltzer & Bare,2001).
Gejala yang lazim pada pasien hipertensi :
a. Mengeluh sakit kepala. Pusing
b. Lemas, kelelahan
c. Sesak napas
d. Gelisah
e. Mual
f. Muntah
g. Epistaksis
h. Kesadaran menurun
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium
1) Hemoglobin/hematokrit: bukan diagnostik tetapi mengkaji hubungan
dari sel-sel terhadap volume caian-cairan (viskositas) dan dapat
mengindikasikan faktor-faktor risiko seperti hiperkoagulabilitas, anemia.
2) BUN/kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal
3) Glukosa: hiperglikemia
4) Kalium serum: hypokalemia
5) Kalsium serum : peningkatan kadar kalsium
6) Kolesterol dan trigeliselida serum mengalami peningkatan
7) Kadar aldosteron urin/serum
8) Urinalisa: darah, protein, glukosa
9) Asam urat : hiperurisemia
b. EKG
Kemungkinan ada pembesaran ventrikel kiri, pembesaran atrium kiri.
Adanya penyakit jantung koroner atau aritmia.
c. Ekokardiogram
Tampak penebalan dinding ventrikel kiri, kemungkinan juga sudah terjadi
dilatasi dan gangguan fungsi sistolik dan diastolik.
d. Foto rontgen
Kemungkinan ditemukan pembesaran jantung vaskularisasi atau corta yang
lebar.
e. CT Scan
Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati

7. Penatalaksanaan Medis
Penanggulangan hipertensi secara garis besar dibagi menjadi dua jenis
1) Penatalaksanaan Non Farmakologis
a) Diet
Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan BB dapat
menurunkan tekanan darah dibarengi dengan penurunan aktivitas
rennin dalam plasma dan kadar adosteron dalam plasma.
b) Aktivitas
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan
dengan batasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti
berjalan, jogging, bersepeda atau berenang.
2) Penatalaksanaan Farmakologis
Secara garis besar terdapat bebrapa hal yang perlu diperhatikan dalam
pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu:
a) Mempunyai efektivitas yang tinggi.
b) Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal.
c) Memungkinkan penggunaan obat secara oral.
d) Tidak menimbulakn intoleransi.
e) Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.
f) Memungkinkan penggunaan jangka panjang.
(Tabel 1.1. Jenis Obat-obatan untuk Terapi Farmakologi)
Efek dan
Obat

Kerja Utama

Kelebihan

Kontraindikasi

Pendekatan
Keperawatan

Diuretik dan
Obat Sejenis
Diuretik
Thlazide
Chlorthalidone Penurunan volume

Efektif

Gout.

Mulut kering,

( Hygroton)

darah, aliran darah

diberikan per

Diketahui

haus,

ginjal, dan curah

oral.

sensitif terhadap

kelemahan,

jantung.

Efektif untuk

obat turunan

pusing, letargi,

Kehilangan cairan

pemberian

sulfonamid.

nyeri otot,

ekstra sel.

jangka lama.

Gangguan

kelemahan otot,

Keseimbangan

Efek samping

fungsi ginjal

takikardi,

natrium negatif

ringan.

berat.

gangguan

(akibat natriuresis),

Melawan efek

gastrointestinal.

Hipokalemia ringan.

retensi natrium

Hipotensi

Berpengaruh

obat anti

postural dapat

langsung terhadap

hipertensi

diperkuat oleh

otot polos pembuluh

lainnya.

alkohol,

darah.

barbiturat, atau
narkotika.
Karena thiazide
mengakibatkan
kehilangan
natrium, pasien
diintruksikan
untuk berhatihati akan terjadi
hipotensi
postural pada
cuaca panas
(makan asinan
pada cuaca
panas dapat
membantu).
Berikan
tambahan
kalium.
Pertimbangan
Gerontologis :

Resiko Hipotrnsi
postural sangat
penting akibat
volume; ukuran
tekanan darah
dalam tiga
posisi; peringkat
pasien untuk
bangkit pelanpelan.

Kehilangan
Diuretika loop

Volume menurun.

Kerja cepat.

Sama dengan

cairan terjadi

Furosemide

Menghambat

Kuat.

thiazide.

sangat cepat-

(lasix)

reabsorbsi natrium

Hanya

diuresis dalam

dan air dalam ginjal.

digunakan bila

terjadi.

Antagonis terhadap

thiazide tidak

Kehilangan

aldosterone.

berhasil.

elektrolit-perlu
penggantian
Haus, mual,
muntah, kulit,
kemerahan,
hipotensi
postural.
Rasa manis, rasa
terbakar dimulut
dan lambung.
Pertimbangan
Gerontologis :

Sama dengan
thiazide

Diuretik
Penggantian
kalium

Pusing, letargi,

Spironolactone Inhibisi Kompetitif

Sprinonolactone

Penyakit ginjal

sakit kepala-

(Aldactone)

efektif untuk

Azotemia

turunkan dosis.

menangani

Penyakit hepar

hipertensi yang

berat.

aldosterone

menyertai
aldosteronisme
primer.

Diuretik dan
Obat Sejenis

Diare dan gejala

Triamterene

Bekrja pada tubulus

Spironalactone

GI yang lain-

(Dyenium)

distal, tidak

maupun

berikan obat

tergantung

triamterene

setelah makan.

aldosterone.

mengakibatkan

Erupsi kulit,

retensi kalium.

urikaria.
Konfusi mental,
ataksia-dosis
harus dikurangi.
Ginekomastia
(tidak untuk
tramterene)

Inhibitor
Adrennergik
Reserpine

Mengganggu sintesis Memperlambat

Riwayat depresi. Dapat

(alkaloid

dan uptake

denyut, yang

Psikosis.

menyebabkan

Rauwolfia

norepinefrin.

melawan

Sinusitis kronis.

depresi berat;

takikardia akibat

Ulkus peptik.

laporkan adanya

Serpentina)

akibat

manifestasi yang

hydralazine

ditemukan,
sehingga kalau
perlu obat harus
dihentikan.
Hidung buntu,
yang
memerlukan
vasokonstrikor
nasal.
Meningkatkan
selera makanakibat sulit
mengontrol
berat badan.
Ulkus peptik
berulang.
Berikan bersama
makanan atau
susu.

Pertimbangan
Gerontologis :
Depresi dan
hipotensi
postural sering
terjadi pada
manusia.

Methyldopa

Dopa-Penghambat

Efektif pada

Penyakit Hepar.

Mengamuk,

(Aldomet)

decarboxylase;

pasien yang

pusing.

mengganti

tidak terkontrol

Mulut kering;

norepinefrin dari

dengan thizide-

hidung buntu

tempat

reserpine dan

(sangat

penyimpanan.

(dengan atau

mengganggu

tanpa

pada awal tetapi

hydralizine)

kemudian

Beruna pada

cendering

pasien dengan

hilang)

gagal ginjal.

Anemia

Tidak

hemolitik (reaksi

menyebabkan

hipersensitif)-

oliguria.

test Coomb
Positif.
Pertimbangan
Gerontologis :
Dapat
menyebabkan
perubahan

mental dan
tingkah laku
pada manula.

Propranolol

Menyekat sistem

Menurunkan

Asma bronkhial

Depresi mental

(Inderal)

saraf simpatik (-

denyut nadi

Rinitis alergik

yang

adrenergik reseptor)

pada pasien

Gagal Ventrikel

termanifestasi

khususnya saraf

takikardi dan

kanan akibat

dengan

simpatis ke jantung,

tekanan darah

hipertensi paru.

insomnia, malas,

menghasilkan

tinggi serta

Gagal jantung

lemah, dan

kecepatan jantung

berguna sebagai

kongestif.

kelemahan.

yang lebih lambat

pelengkap

Kepala ringan

dan tekanan darah

bersama obat

dan kadang

yang lebih rendah.

yang bekerja

mual, muntah,

pada

dan distres

neuroefektor

lambung.

pembuluh darah.

Diskrasia darah
seperti
agranulositosis
dan purpura
trombositopeni,
namun hal ini
jarang.
Pertimbangan
Gerontologis :
Resiko
keracunan
meningkat pada
manula dengan

penurunan
fungsi hati dan
ginja. Ukuran
tekanan darah
dengan tiga
posisi dan
perhatikan
adanya
hipotensi.

Vasodilator
Hydralazine

Menurunkan tekanan Dipakai sebagai

Angina atau

Dapat terjadi

hydrochloride

perifer namun secara

obat pilihan

penyakit

sakit kepala,

(Apresoline)

berlawanan

ketiga apabila

koronar.

takikardi,

meningkatkan curah

pasien tidak

Gagal jantung

kemerahan dan

jantung.

berespons

kongesif.

dispnu-dapat

Bekerja langsung

terhadap

Hipersensitivitas dicegah dengan

pada otot polos

thiazide

pengobatan

pemuluh darah.

reserpire,

pendahuluan

thiazide-

reserpine.

metydopa, atau

Edema perifer

thiazide-

memerlukan

guanethidine.

diuretik.
Dapat
menyebabkan
sindrom seperti
lupus
eritematosus.

Minoxidil

Menyebabkan

Efek hipotensi

Feokromositma.

Takikardi,

vasodilatasi

lebih keras

angina pektoris,

langsung pada

dibanding

perubahan Ekg,

pembuluh anteriol,

hydralazide.

edema, ukur

mengakibatkan

Tidak ada efek

tekanan darah

penurunan tekanan

pada refleks

dan denyut

vaskuler;

vasomotor; jadi

apikal sebelum

menurunkan tekanan

tidak

minum I & O

sistolik dan

menyebabkan

dan timbang

diastolik.

hipotensi

berat badan

postural.

setiap hari.

Penghambat
Ensim
Pengubah
Angiotensin
(AngiotensinCoverting
Enzyme
Inhibitor)
Captropil

Menghambat

Efek samping

Gagal Ginjal

Pertimbangan

(Capoten)

konversi angiotensin

kardiovaskuler

Gerontologis :

I menjadi

lebih sedikit.

Perlu

angiotensin II

Dapat

menurunkan

Menurunkan tekanan digunakan

dosis dan

perifer total.

menunda

dengan diuretik

thizide dan

diuretik apabila

digitalis

ada gangguan

Hipotensi dapat

ginjal.

diatasi dengan
pemberian
cairan.

Antagonis
Kalsium
Diyiazem

Menghambat

Menghambat

Sindrom sick

Jangan

hydrochloride

pemasukan ion

spasme arteri

sinus; derajat

dihentikan

(cardizem)

kalsium ke dalam

koronaria yang

dua atau tiga;

secara

sel.

tidak dapat

hipotensi, gagal

mendadak.

Menurunkan

dikontrol

jantung

Observasi

afterioad jantung

dengan

kongestif.

adanya

penyekat- atau

hipotensi.

nitrat.

Laporkan
apabila ada
denyut jantung
yang tidak
teratur, pusing,
edema.
Intruksikan
untuk
melakukan
perawatan gigi
secara taratur
karena potensi
terjadi gingivitis.

Berikan pada
Nifedipine

Menghambat

Kerja cepat

Tidak ada

saat

(Procardea:

masuknya ion

Efektif melalui

perut kosong.

Adalat)

kalsium ke dalam sel

rute oral dan

Gunakan dengan

melalui membran.

sublingual.

hati-hati pada

Efek asodilatasi pada Tidak ada

pasien diabetes.

arteriol koroner dan

kecendrungan

Makan sedikit

perifer.

memperlambat

tetapi sering

Menurunkan kerja

aktivitas nodus

tetapi sering

jantung dan

SA atau

apabila

konsumsi energi,

memperpanjang

mengeluh mual

meningkatkan

konduksi nodus

Kram otot, kaku

pengiriman oksigen

AV.

sendi, gangguan

ke jantung.

seksual dapat
hilang akibat
dosis yang
diturunkan.
Laporkan
apabila terdapat
denyut jantung
yang tidak
teratu,
konstipasi, nafas
pendek, edema.
Dapat
menimbulkan
pusing.

Berikan pada
Verapamil

Menghambat aliran

(calan, Isoptin) masuk ion kalsium

Antidisritmia

Penyakit nodus

saat perut

yang efektif

sinus atau AV;

kosong sebelum

ke dalam sel

Awitan IV cepat. gagal jantung

makan.

Memperlambat

Menyekat jalur

berat.

Jangan hentikan

kecepatan hantaran

nodus SA dan

Hipotensi berat.

secara

impuls jantung.

AV

mendadak.
Depresi dapat
hilang apabila
obat dihentikan.
Untuk sakit
kepala; kurangi
kegaduhan,
monitor
elektrolit
Turunkan dosis
untuk gagal hati
atau ginjal.
Pertimbangan
Gerontologis :
Memerlukan
penggunaan
dosis

3) Penatalaksanaan non medis

Memberikan HE kepada pasien :
a) Mengurangi mengonsumsi garam dapur dalam masakan
b) Mengurangi makan-makanan yang mengandung lemak seperti jeroan
c) Hindari makanan seperti daging kambing, ikan asin
d) Perbanyak untuk makan buah-buahan dan sayuran

e) Meningkatkan aktivitas fisik ringan seperti : berjalan

8. Komplikasi
1) Penurunan fungsi penglihatan akibat kerusakan hipersensitif pada retina.
2) Stroke
3) Penurunan fungsi ginjal
4) Kelainan jantung

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
1. Data Subjektif
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama,
suku bangsa, tanggal dan jam MRS, no registrasi, dan diagnose medis
b. Keluhan Utama
Sering menjadi alas an klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
sakit kepala disertai rasa berat ditengkuk, sakit kepala berdenyut
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada sebagain besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala. Gejala
yang dimaksud adalah sakit dikepala , pendarahan dihidung, pusing, wajah
kemerahanan, dan kelelahan yang bisa saja terjadi pada penderita hipertensi.
Jika hipertensi berat atau menahun dan tidak diobat, bisa timbl sakit kepala,
kelelahan, muntah, sesak napas, pandangan menjadi kabur yang terjadi
karena adanya kerusakan otak, mata jantung, dan ginjal. Kadang penderita
hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran atau koma
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Apakah ada riwayat hipertensi sebelumnya, DM, penyakit ginjal, obesitas,
hiperkolesterol, adanya riwayat merokok, penggunaan alcohol dan obat
kontrasepsi oral dll.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi.
2. Data Objektif
Pemeriksaan Fisik
a. Aktivitas/ Istirahat
1) Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.
2) Tanda : Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung,
takipnea.
b. Sirkulasi

1) Gejala

Riwayat

Hipertensi,

aterosklerosis,

penyakit

jantung

koroner/katup dan penyakit cebrocaskuler, episode palpitasi, perspirasi.

2) Tanda : Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis,
radialis, tikikardi, murmur stenosis valvular, distensi vena jugularis, kulit
pucat, sianosis, suhu dingin (vasokontriksi perifer) pengisian kapiler
mungkin lambat/ bertunda.
c. Integritas Ego
1) Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, faktor stress multiple
(hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan).
2) Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan continue perhatian,
tangisan meledak, otot muka tegang, pernafasan menghela, peningkatan
pola bicara.
d. Eliminasi
1) Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau riwayat penyakit
ginjal pada masa yang lalu).

e. Makanan/Cairan
1) Gejala : Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam,
lemak serta kolesterol, mual, muntah dan perubahan BB akhir akhir ini
(meningkat/turun) Riwayat penggunaan diuretik
2) Tanda : Berat badan normal atau obesitas, adanya edema, glikosuria.
f. Neurosensori
1) Gejala : Keluhan pening/pusing, sakit kepala, subojksipital (terjadi saat
bangun dan menghilangkan secara spontan setelah beberapa jam)
Gangguan penglihatan (diplobia, penglihatan kabur, epistakis).
2) Tanda : Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara,
efek, proses pikir, penurunan keuatan genggaman tangan.
g. Nyeri/ketidaknyamanan
1) Gejala : Angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung), sakit kepala.

h. Pernafasan
1) Gejala : Dispnea yang berkaitan dari aktivitas/kerja takipnea, ortopnea,
dispnea, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat merokok.
2) Tanda : Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori pernafasan bunyi
nafas tambahan (krakties/mengi), sianosis.
i. Keamanan
1) Gejala : Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural
Diagnosa Keperawatan (NANDA)

1. Penurunan

curah

jantung

berhubungan

dengan

peningkatan

afterload,

vasokontriksi, hipertrofi/ rigiditas ventrikuler, iskemia miokard

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen
3. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi,
kelebihan asupan cairan, kelebihan asupan natrium
Perencanaan (NIC, NOC)
No

Diagnose Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Penurunan curah jantung NOC :
berhubungan

Intervensi
NIC :

dengan Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care

peningkatan

afterload, Circulation Status

1. Evaluasi

adanya

vasokontriksi,

hipertrofi/ Vital Sign Status

nyeri dada
2. Catat

adanya

rigiditas ventrikuler, iskemia Tissue perfusion: perifer

miokard

Setelah dilakukan asuhan

selamapenurunan

DS:

kardiak output klien teratasi

1. Kelelahan
2. Nafas pendek/ sesak nafas
3. Kecemasan

dengan kriteria hasil:

1. Tanda

Vital

dalam

rentang normal (Tekanan

DO :
1. Aritmia,takikardia,

disritmia jantung
3. Catat adanya tanda
dan gejala penurunan
cardiac putput
4. Monitor
status
pernafasan

yang

menandakan

gagal

darah, Nadi, respirasi)

jantung
2. Dapat
mentoleransi 5. Monitor
aktivitas,

tidak

ada

balance

cairan
6. Monitor

bradikardia
respon
kelelahan
Palpitasi, edema
3. Tidak ada edema paru,
pasien terhadap efek
Peningkatan/penurunan JVP
Distensi vena jugularis
perifer, dan tidak ada
pengobatan
Kulit dingin dan lembab
asites
antiaritmia
Penurunan
denyut
nadi
4. Tidak ada penurunan 7. Atur periode latihan
perifer
kesadaran
dan istirahat untuk
7. Oliguria, kaplari refill lambat
8. Perubahan warna kulit
menghindari
9. Batuk, bunyi jantung S3/S4
kelelahan
8. Monitor
toleransi
2.
3.
4.
5.
6.

aktivitas pasien

9. Monitor

adanya

dyspneu,

fatigue,

tekipneu

dan

ortopneu
10. Anjurkan

untuk

menurunkan stress
Vital sign Monitoring
11. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
12. Monitor VS
pasien

saat

berbaring,

duduk, atau berdiri

13. Auskultasi TD pada
kedua

lengan

dan

bandingkan
14. Monitor TD, nadi,
RR,

sebelum,

selama, dan setelah

aktivitas
15. Monitor
bunyi

jumlah,
dan

jantung
16. Monitor
dan
pernapasan
17. Monitor

irama

frekuensi
irama
pola

pernapasan abnormal
18. Monitor
suhu,
warna,

dan

kelembaban kulit
19. Monitor
sianosis
perifer
20. Monitor

adanya

cushing

triad

(tekanan nadi yang

melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
21. Identifikasi
penyebab

dari

perubahan vital sign

22. Jelaskan pada pasien
tujuan

dari

pemberian oksigen
23. Sediakan informasi
untuk

mengurangi

stress
24. Kelola
obat

pemberian
anti

aritmia,

inotropik,
nitrogliserin

dan

vasodilator

untuk

mempertahankan
kontraktilitas jantung
25. Kelola
pemberian
antikoagulan
mencegah

untuk
trombus

perifer
26. Minimalkan

stress

lingkungan
Intoleransi aktivitas
Berhubungan

NOC :

1. Kolaborasi dengan

dengan
v Self Care : ADLs

tenaga

rehabilitasi

kelemahan, ketidakseimbangan Activity tolerance

medic

dalam

suplai dan kebutuhan oksigen

merencanakan

Energy conservation
Setelah dilakukan tindakan

DS:
1.

keperawatan selama .
Melaporkan

secara Pasien bertoleransi terhadap

verbal adanya kelelahan atau aktivitas dengan

program terapi yang

tepat
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi

kelemahan.
Kriteria Hasil :
Adanya dyspneu atau
1. Berpartisipasi dalam
ketidaknyamanan
saat
aktivitas fisik tanpa
beraktivitas.
disertai peningkatan
DO :
tekanan darah, nadi dan
1. Respon
abnormal
dari
RR
tekanan darah atau nadi 2. Mampu melakukan
2.

terhadap aktifitas
2. Perubahan ECG : aritmia,
iskemia

aktivitas sehari hari

(ADLs) secara mandiri
3. Keseimbangan aktivitas
dan istirahat

aktivitas

yang

mampu dilakukan
3. Bantu
untuk
memilih

aktivitas

konsisten

yang

sesuai

dengan

kemampuan

fisik,

psikologis,
psikososial,

dan

social
4. Bantu
mengidentifikasi
dan

mendapatkan

sumber

yang

diperlukan

untuk

melakukan aktivitas
yang diinginkan
5. Bantu
untuk
mendapatkan
bantu

alat

aktivitas

seperti kursi roda

6. Bantu
untuk
mengidentifikasi
aktivitas
disukai
7. Bantu
membuat
latihan
luang
8. Bantu
keluarga

yang
klien
jadwal
diwaktu
pasien/
untuk

mebgidentifikasi
kekurangan

dalam

beraktivitas
9. Sediakan penguatan
posistif bagi yang
aktif beraktivitas
10. Bantu
pasien
mengembangkan
motivasi
11. Monitor

respon

fisik,

emosi,

social

dan

spiritual
12.
Observasi
adanya pembatasan
klien

dalam

melakukan aktivitas
Nyeri

akut

dengan

peningkatan

vaskuler serebral

berhubungan NOC :

NIC :

tekanan Pain Level,

Pain Management

Pain control,

1. Lakukan

Comfort level

pengkajian

Kriteria Hasil :

secara

1. Mampu

mengontrol

komprehensif

nyeri (tahu penyebab

termasuk

nyeri,

karakteristik,

mampu

nyeri

lokasi,

menggunakan

tehnik

durasi,

nonfarmakologi

untuk

kualitas dan faktor

mengurangi

nyeri,

mencari bantuan)
2. Melaporkan
bahwa
nyeri berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu
mengenali
nyeri (skala, intensitas,

frekuensi,

presipitasi
2. Observasi

reaksi

nonverbal

dari

ketidaknyamanan
3. Gunakan
teknik
komunikasi
terapeutik
mengetahui

untuk

frekuensi
nyeri)
4. Menyatakan

dan

tanda

nyeri

pasien
rasa 4. Kaji kultur yang

nyaman setelah nyeri

berkurang

pengalaman

mempengaruhi
respon nyeri
5. Evaluasi
pengalaman

nyeri

masa lampau
6. Evaluasi bersama
pasien

dan

tim

kesehatan

lain

tentang
ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau
7. Bantu pasien dan
keluarga

untuk

mencari

dan

menemukan
dukungan
8. Kontrol lingkungan
yang

dapat

mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan
kebisingan
9. Kurangi

dan
faktor

presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan
penanganan

nyeri

(farmakologi, non
farmakologi

dan

inter personal)
11. Kaji
tipe
dan
sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi
12. Ajarkan

tentang

teknik

non

farmakologi
13. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
14. Evaluasi
keefektifan kontrol
nyeri
15. Tingkatkan
istirahat
16. Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan

nyeri

tidak berhasil
17. Monitor
penerimaan pasien
tentang manajemen
nyeri
Analgesic
Administration
1. Tentukan

lokasi,

karakteristik,
kualitas,
derajat

dan
nyeri

sebelum pemberian

obat
2. Cek

instruksi

dokter tentang jenis

obat,

dosis,

dan

frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih
analgesik
yang

diperlukan

atau kombinasi dari

analgesik

ketika

pemberian

lebih

dari satu
5. Tentukan

pilihan

analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik
pilihan,

rute

pemberian,

dan

dosis optimal
7. Pilih

rute

pemberian

secara

IV,

untuk

IM

pengobatan

nyeri

secara teratur
8. Monitor vital sign
sebelum

dan

sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
9. Berikan
tepat

analgesik
waktu

terutama saat nyeri

hebat

10. Evaluasi efektivitas

analgesik,

tanda

dan

(efek

gejala

samping)
4

Kelebihan volume cairan

Berhubungan dengan :

NOC :

NIC :

Electrolit and acid base Fluid management

Gangguan mekanisme regulasi, balance

kelebihan

asupan

1. Timbang

cairan, Fluid balance

popok/pembalut

keliebihan asupan natrium

hydration

DS :

Setelah dilakukan tindakan

Laporan adanya sedikit aktivitas keperawatan

atau tidak ada aktivitas

selama

Ketidak seimbangan nutrisi

lebih

DO:

teratasi

dengan

kriteria hasil:

1. Lipatan kulit tricep > 25 Setelah dilakukan asuhan

mm untuk wanita dan > 15 keperawatan selama ... x 24

jika diperlukan
2. Pertahankan catatan
intake dan output
yang akurat
3. Pasang urin kateter
jika diperlukan
4. Monitor hasil lab
yang sesuai dengan
retensi

cairan

mm untuk pria
jam, klien dapat :
(BUN , Hmt ,
2. BB 20 % di atas ideal
1. Terbebas dari edema,
osmolalitas urin )
untuk tinggi dan kerangka
5. Monitor
status
efusi, anaskara
tubuh ideal
2. Bunyi nafas bersih, tidak
hemodinamik
3. Makan dengan respon
ada dyspneu/ortopneu
termasuk
CVP,
eksternal (misalnya : situasi 3. Terbebas dari distensi
MAP, PAP, dan
sosial, sepanjang hari)
vena jugularis, reflek
PCWP
4. Dilaporkan
atau
hepatojugular (+)
6. Monitor vital sign
diobservasi
adanya 4. Memelihara
tekanan 7. Monitor
indikasi
disfungsi
(misal

pola
:

makan

memasangkan

makanan dengan aktivitas

yang lain)
5. Konsentrasi

vena
kapiler

sentral,

tekanan

paru,

output

jantung dan vital sign

dalam batas normal

intake 5. Terbebas dari kelelahan,

makanan pada menjelang

kecemasan

malam

kebingungan

retensi / kelebihan
cairan
CVP

(cracles,
,

edema,

distensi vena leher,

asites)
atau 8. Kaji lokasi dan luas
edema

6. Menjelaskan

indikator 9. Monitor

kelebihan cairan

masukan

makanan / cairan
dan hitung intake
kalori harian
10. Monitor
status
nutrisi
11. Berikan

diuretik

sesuai interuksi
12. Batasi
masukan
cairan

pada

keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na <
130 mEq/l
13. Kolaborasi

dokter

jika tanda cairan

berlebih

muncul

memburuk
Fluid Monitoring
1. Tentukan
jumlah

riwayat
dan

tipe

intake cairan dan

eliminaSi
2. Tentukan
kemungkinan
faktor resiko dari
ketidak seimbangan
cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik,
renal,

kelainan
gagal

jantung, diaporesis,

disfungsi hati, dll)

3. Monitor
berat
badan
4. Monitor serum dan
elektrolit urine
5. Monitor serum dan
osmilalitas urine
6. Monitor BP, HR,
dan RR
7. Monitor

tekanan

darah

orthostatik

dan

perubahan

irama jantung
8. Monitor parameter
hemodinamik
infasif
9. Catat secara akurat
intake dan output
10. Monitor
adanya
distensi

leher,

rinchi,

eodem

perifer

dan

penambahan BB
11. Monitor tanda dan
gejala dari edema

DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta,
Penerbit Buku Kedokteran, EGC, 2000
Gunawan.
2013.
Askep
Hipertensi.

Dalam

(http://askep2013.blogspot.com/2013/04/askep-hipertensi.html)
diakses melalui internet pada tanggal 11 September 2014 pukul 14.00
wita
NANDA NIC NOC Internasional. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Sukanta,

Berdasar Diagnosa Medis Edisi Revisi Jilid 1. Jakarta : EGC

wayan.
2012.
Askep
Hipertensi
(http://wayansukanta.blogdetik.com/askep-hipertensi/)

dalam
diakses

melalui internet pada tanggal 11 September 2014 pukul 14.00 wita

Smeltzer, Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol. 2. Jakarta : EGC
Hasan, Fadli. 2012. Asuhan Keperawatan Hipertensi Aplikasi dalam
(http://asuhankeperawatanonline.blogspot.com/2012/01/asuhankeperawatan-hipertensi-aplikasi.html) diakses melalui internet pada
tanggal 11 September 2014 pukul 14.00 wita